Síndrome Prostático, Epidemiología y Mortalidad

MEDICINA FAMILIAR
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Epidemiología

La dificultad para orinar ha sido problema para los hombres de edad y para sus médicos desde la antigüedad; a pesar de su larga historia, la HPB no fue identificada como enfermedad sino hasta el siglo XIX y solo hasta el siglo XX, se empezó a contar con tratamientos efectivos. Aún más, solo hasta la última década hemos conocido el resultado de estudios epidemiológicos y de la historia natural de la enfermedad. Un paso importante ha sido el desarrollo de un mejor conocimiento de la estructura anatómica y funcional de la próstata. La glándula prostática está dividida en dos zonas que son funcionalmente independientes: la zona central y la periférica.

Estas a su vez, se encuentran separadas por una zona de transición, que contiene tejido histológicamente igual al de la zona periférica. El carcinoma ocurre principalmente en la zona periférica, mientas que la hipertrofia ocurre principalmente en la zona transicional.

Hasta hace poco tiempo la mayor parte de la información sobre prevalencia de la HPB, era producto de series de autopsias; recientemente han surgido resultados de estudios hechos en comunidades. Al recopilar la información sobre cinco estudios realizados en autopsias, se demuestra que en menores de 30 años la HPB no existe y a partir de esta edad hay una curva ascendente que llega a 88% a los 80 años. Un punto de interés al interpretar esta información, es que no todos los pacientes con HPB son sintomáticos, así como no todo paciente con síntomas urinarios bajos, presenta HPB.

Podemos concluir que la HPB es muy frecuente en hombres mayores de 50 años y que los criterios histológicos de su presencia, son casi universales a los 80 años.

Con respecto a la HPB, se han adelantado varios estudios en comunidades, tanto en Estados Unidos como en Europa, con resultados similares y que muestran por ejemplo, como los valores de Antígeno Prostático para tamizaje de cáncer de próstata, son de mayor utilidad en la población de la comunidad, que en la clínica.

La prevalencia de síntomas urinarios moderados a severos, promediando los estudios realizados en comunidades es: 50 a 59 años ( 24% ), 60 a 69 años ( 27% ) y 70 a 70 años ( 35% ).

Adicionalmente en estos estudios se demostró que los pacientes con próstatas mayores a 50 cc de volumen, presentaron mayor sintomatología, que los pacientes con próstatas pequeñas.

Mortalidad

La mortalidad por HPB ha venido disminuyendo de manera notable en los últimos años en la mayoría de países desarrollados. En el período 1950 – 1954 la mortalidad más elevada era del 22.9 x 100.000 habitantes. Entre 1985

– 1989 había descendido a 10 x 100.000, llegando a tasas tan bajas como del 0.3 x 100.000 en los Estados Unidos. En Suramérica hay en la actualidad países con tasas que se consideran altas: 6.8 x 100.000 habitantes.

Historia natural

La proliferación de tejido prostático con el envejecimiento produce hipertrofia de la glándula, esto causa obstrucción a la salida de la orina de la vejiga, lo que se manifiesta con síntomas urinarios bajos, inestabilidad del músculo detrusor, vaciamiento vesical incompleto, infección urinaria y en casos más avanzados, retención urinaria.

La presencia de un gran adenoma prostático obstruye los meatos ureterales a nivel del piso vesical, causando uretero hidronefrosis bilateral y alteración de la función renal.

La probabilidad de que un hombre de 60 años, que viva 20 años más, desarrolle retención urinaria es del 23%; la mitad de estos episodios de retención estarán asociados con un procedimiento de anestesia y otros pocos a ingesta excesiva de alcohol.

Existen tres aspectos fundamentales, que deben tenerse en cuenta para el diagnóstico de Hiperplasia

Prostática Benigna: el tamaño de la próstata, la existencia de síntomas urinarios bajos y la obstrucción al flujo de orina Sobre estos parámetros debe definirse la existencia de la HPB.

La próstata normal en un adulto después de la pubertad pesa cerca de 20 gramos, lo que equivale a un volumen de 20 c.c.; por encima de este valor, se considera aumento del tamaño glandular.

El método más objetivo para cuantificar el volumen, es la realización de ecografía prostática, bien por vía suprapúbica o transrectal.

La sintomatología es esencial para el diagnóstico de HPB; a pesar de esto en raras ocasiones pueden observarse pacientes con crecimiento silencioso de la glándula, que pueden ocasionar obstrucción severa, con grandes volúmenes residuales e incluso falla renal. Los síntomas por sí solos, no permiten realizar el diagnóstico; recordemos que con la edad y como producto del envejecimiento natural, pueden desarrollarse síntomas en ausencia de HPB.

Existen cuestionarios para evaluar la escala de molestia de síntomas y su efecto sobre la calidad de vida de los pacientes.

La obstrucción en la HPB es más difícil de definir y requiere de la realización de pruebas paraclínicas especiales, dentro de las que se encuentran la uroflujometría y las curvas urodinámicas de flujo – presión.

Cuadro clínico

A los 55 años de edad aproximadamente 25% de los hombres notan disminución en la fuerza del chorro urinario y este porcentaje se eleva a 50% a los 75 años. A pesar de esto el crecimiento de la próstata es un fenómeno universal, pero no todos los pacientes con hipertrofia glandular, desarrollan síntomas.

La relación entre el tamaño de la glándula y la presencia de síntomas, ha sido motivo de múltiples estudios; las últimas observaciones demuestran que a mayor tamaño de la glándula, es más frecuente la presencia de síntomas; sin embargo, la severidad de ellos, no necesariamente está en directa relación con el tamaño glandular.

Se considera que la naturaleza de la sintomatología, es el producto de tres componentes:

1. Un componente estático
2. Un componente dinámico
3. Un componente del detrusor

El componente estático se debe a la formación de nódulos en el tejido glandular, principalmente en la zona de transición y adyacentes al tejido periuretral.

El componente dinámico está dado por el tono del músculo liso dentro de la próstata, la cápsula prostática y el cuello vesical; el aumento de este tono causará variaciones en la sintomatología del paciente y explica porque los síntomas del paciente son variables, dependiendo de estímulos como el frío, el estrés, el consumo de medicamentos que estimulen el tono muscular (ej.: antigripales) o excitantes del sistema nervioso, como la cafeína.

El componente del detrusor se relaciona con el comportamiento vesical a la obstrucción; la vejiga responde a esta con aumento en contracciones no inhibidas del músculo y con pérdida en su capacidad de contracción, dando origen a diferentes síntomas de tipo irritativo que mencionaremos más adelante.

(Lea También: Síndrome Prostático, Cuestionarios de Puntaje de Síntomas)

Síntomas urinarios obstructivos e irritativos

Es importante tener en cuenta, que el solo proceso del envejecimiento y los cambios anatomo-fisiológicos que este representa en el tracto urinario bajo, produce síntomas urinarios usualmente irreversibles. Muchos de estos cambios son difíciles de demostrar de una manera sencilla y algunos no son de importancia para los pacientes como para consultar o requerir tratamiento.

El crecimiento prostático benigno puede causar obstrucción al flujo de orina. Esta obstrucción a su vez, puede alterar las funciones de la vejiga y de la uretra, su estructura y su metabolismo. La hiperplasia prostática benigna (HPB) está obviamente asociada al envejecimiento, pero éste por sí solo e independiente de la HPB, causa cambios en la vejiga y uretra, que se reflejan en síntomas. En la práctica clínica, separar los dos fenómenos es difícil porque ambos procesos, pueden causar los mismos eventos, pero esimportante tener esto en cuenta, para entenderque se espera como respuesta al tratamiento de una HPB.

La elevación de la presión vesical debida a la obstrucción, causa aumento en la carga de trabajo del músculo detrusor; esto aumenta la actividad en los nervios sensitivos y reduce el flujo sanguíneo en la pared vesical. El envejecimiento por otros mecanismos también altera la función del músculo liso y los nervios.

El desarrollo de la HPB incluye una fase preclínica asintomática y una clínica con síntomas y signos de disfunción vesical. Solo un pequeño número de pacientes de la fase preclínica pasa rápidamente a la fase sintomática. Usualmente es un proceso gradual que tarda varios años.

Los síntomas que desarrolla un paciente con HPB se clasifican en irritativos y obstructivos.

Los síntomas irritativos también llamados de almacenamiento son: frecuencia, urgencia, disuria, incontinencia de urgencia y nocturia; estos síntomas son causados por la obstrucción, que no es un factor único, adicionándose a esta la inestabilidad vesical (presencia de contracciones vesicales sin inhibición del sistema nervioso central).

La nocturia se define como la necesidad de despertarse a orinar en la noche, debido al deseo de miccionar; orinar más de una vez en la noche se considera un parámetro de anormalidad.

La frecuencia se define como orinar más de 8 veces al día, durante un día normal y con intervalos menores a 3 horas entre una micción y otra.

Tanto la nocturia como la frecuencia, son los síntomas más molestos a los pacientes con HPB y que usualmente los llevan a consultar. Dentro de las causas de nocturia y frecuencia debe tenerse en cuenta que la ingesta excesiva de líquidos, la toma de diuréticos, la falla cardíaca, la diabetes, las enfermedades del sistema nervioso y la cistitis, pueden ocasionarlas y por lo tanto hacen parte del diagnóstico diferencial.

La urgencia se refiere al deseo súbito de orinar que puede ser o no controlado; en esta última situación se denomina como incontinencia de urgencia.

La disuria no es un síntoma específico de HPB y usualmente se relaciona con inflamación de la vía urinaria baja, causada por infección, cálculos, carcinoma u otras patologías.

Algunos autores consideran que los síntomas irritativos están relacionados con la presencia de contracciones no inhibidas del músculo detrusor.

Los síntomas obstructivos también llamados de vaciamiento son: vacilación, pujo, chorro delgado, intermitencia, goteo terminal, micción prolongada, retención urinaria e incontinencia por rebosamiento.

El chorro delgado es un síntoma cardinal de HPB.

Pero no es patognomónico porque otras patologías como la estrechez uretral pueden ocasionarlo; este síntoma frecuentemente cambia de manifestaciones durante el día, siendo más notorio en la mañana que en el curso del día.

La vacilación se define como tiempo prolongado para realizar el inicio de la micción; en un hombre normal solo pasan unos pocos segundos entre la orden del sistema nervioso central de relajar el cuello vesical y el esfínter e iniciar el flujo de orina. Ante la presencia de HPB, este tiempo puede pasar de varios segundos a minutos, causando una importante molestia para el paciente; la vacilación, al igual que el chorro delgado, es otro de los síntomas cardinales en HPB. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que factores como el estrés y los alrededores del sitio donde se orina, pueden demorar el inicio de la micción.

El pujo es el síntoma que ocurre cuando algunos pacientes con HPB contraen los músculos abdominales durante al micción, para sobrepasar la resistencia de la uretra; este síntoma debe considerarse bastante inespecífico, porque no se ha encontrado correlación entre el pujo y las mediciones urodinámicas de obstrucción; adicionalmente, el síntoma se presenta en pacientes con alteraciones neurogénicas de la vejiga o estrecheces de la uretra.

El goteo postmicional varía en su duración después de haber finalizado la micción.

La patogénesis de este síntoma no está bien definida, pero puede deberse al drenaje de orina atrapada en la uretra bulbar al finalizar el acto de orinar o la incapacidad del detrusor de mantener un flujo continuo. Actualmente se considera que el goteo terminal es una parte del ciclo normal de la micción y puede ser debido a fatiga del detrusor y también a obstrucción.

La retención urinaria es un episodio agudo de imposibilidad para orinar; es usualmente una indicación absoluta de cirugía y puede presentarse en 25 a 30% de los pacientes con HPB; en la mayoría de los casos es el evento final de un proceso de obstrucción progresiva. El abuso de alcohol, la ingestión de antigripales, anticolinérgicos o antidepresivos, son factores que con frecuencia precipitan la ocurrencia de la retención.

Síntomas urinarios bajos asociados con HPB.
Síntomas irritativos de almacenamiento	Síntomas obstructivos o de vaciamiento
Frecuencia Urgancia Nocturia Incontinencia de urgencia Dolor Incontinencia nocturna	Vacilación Pujo Chorro delgado Intermitencia Goteo terminal Micción prolongada Retención urinaria Incontinencia por rebosamiento