Síndrome Prostático

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 43
PABLO GÓMEZ CUSNIR
Profesor Asociado de Urología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C.

Introducción

El Síndrome Prostático (SP) tradicionalmente conocido con el calificativo de “prostatismo”, hace referencia a la presencia de diferentes síntomas de la vía urinaria baja en el hombre adulto, debidos al crecimiento de la glándula prostática.

Aunque el término “prostatismo” implica que la causa de los síntomas está relacionada con patología prostática, se ha comprobado que muchas veces, la sintomatología se origina en estructuras diferentes a la próstata.

La patología neurológica de diversa etiología, las enfermedades que comprometan la función de la vejiga, las alteraciones de la uretra y el uso de medicamentos que alteren la contractibilidad vesical (ej.: antidepresivos y anticolinérgicos), pueden ocasionar, entre otras causas, síntomas iguales a los clasificados como de origen prostático.

Debido a lo anterior, el “prostatismo”, se considera actualmente como solo un componente de la inter relación de cuatro conceptos :

1. La hipertrofia prostática benigna, universalmente denominada hoy como hiperplasia prostática benigna
2. La presencia de síntomas del tracto urinario bajo (comúnmente conocidos como prostatismo)
3. La presencia de obstrucción urinaria demostrada por estudios urodinámicos
4. La existencia de disfunción o falla del músculo vesical

Expertos internacionales sugieren entonces, que en el futuro se clasifiquen los pacientes que presenten síntomatología de probable origen prostático, como paciente con “”Síntomas del tracto urinario bajo” – STUB – y que corresponden a la sigla inglesa de ” “LUTS ” – Lower Urinary Tract Symptoms y no se utilice el termino de prostatismo.

Así como sucede con cualquier otra enfermedad, el proceso diagnóstico de un paciente que se presente con síntomas del tracto urinario bajo (STUB), debe orientarse a la identificación de pacientes que tienen una verdadera hiperplasia prostática benigna, como origen de sus síntomas y se deben excluir todas las diferentes patologías que hacen parte del diagnóstico diferencial.

Lo anterior conduce a la utilización de pruebas objetivas de medición del tamaño prostático, su morfología, la cuantificación de la obstrucción urinaria y la determinación de la función vesical; esto permitirá al médico realizar un diagnóstico correcto y recomendar las formas más apropiadas de tratamiento.

Hiperplasia prostática benigna

En la última década, se han presentado cambios sustanciales en el entendimiento de la patogénesis, la fisiopatología, la historia natural, la evaluación clínica y el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. El advenimiento de fármacos efectivos en el manejo de los síntomas y el desarrollo de terapias mínimamente invasivas, surgen como nuevas opciones terapéuticas cuyas indicaciones bondades y contraindicaciones deben ser de conocimiento de los pacientes y médicos tratantes.

A continuación presentamos una revisión detallada de los conceptos actuales sobre diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.

Etiología

La hiperplasia prostática benigna (HPB) neoplásica ocurre en el hombre de edad con testículos funcionantes; es la condición que con mayor frecuencia afecta a los hombres y genera un impacto importante en su salud. Debido a la íntima relación entre la próstata, el cuello vesical y la uretra, el crecimiento benigno de la próstata da origen a diversos grados de obstrucción al flujo de la orina. Observaciones en vivo e in vitro, han dado evidencia que indica que el crecimiento prostático es el resultado de una compleja interacción entre mecanismos de control celular intrínsecos y extrínsecos.

A la fecha solo dos factores se consideran necesarios para el desarrollo de la HPB: el envejecimiento y el funcionamiento de los testículos. La glándula prostática es andrógeno dependiente y la presencia de testosterona es necesaria para el crecimiento, diferenciación y funcionamiento del órgano. Sin embargo, es la presencia de un andrógeno intraprostático, conocido con el nombre de dihidrotestosterona, metabolito de la testosterona, el que se une a los receptores androgénicos locales, modulando la expresión de los genes.

La próstata está compuesta de una red de elementos glandulares dentro de una trama fibromuscular, rica en suplencia vascular. Esa integración de tejidos da pie a una estrecha relación entre el estroma y el epitelio glandular.

La uretra penetra la próstata; el semen y la orina contienen diferentes factores de crecimiento que pueden difundirse a través del delicado recubrimiento de la uretra y se suman a los factores de crecimiento locales que se producen en el estroma y el epitelio. Es decir, el crecimiento de la glándula puede estar influenciado por factores de crecimiento tanto locales (intrínsecos ), como sistémicos (extrínsecos) y que mediante su acción fomentan el desarrollo de tejido local que va obstruyendo la uretra.

Los factores extrínsecos predominantes son las hormonas sexuales esteroideas derivadas de los testículos.

Algunas observaciones recientes han demostrado, que otros factores diferentes de estas hormonas testiculares o de las de producción sistémica son importantes en el crecimiento prostático, una vez la producción hormonal declina por la edad; entre estos, los glucocorticoides y otros agentes similares a los endocrinos, que podrían estar disponibles a través de la dieta y el medio ambiente, han sido reconocidos. Estos factores parecerían actuar, alterando la sensibilidad de los andrógenos sobre los factores intrínsecos que a continuación mencionamos.

Los factores íntrinsecos son la dihidrotestosterona que aunque es esencial para la proliferación celular, no es la directamente responsable, como si lo son los otros factores locales de crecimiento: el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento queratinocitico y el factor de crecimiento fibroblástico, que son mitogénicos y directamente estimulan la proliferación celular.

Efecto de los andrógenos

La influencia de los andrógenos testiculares sobre la próstata ha sido reconocida desde hace más de un siglo; la orquidectomía produce atrofia de la próstata y alivia los efectos de la obstrucción urinaria. Los estrógenos, que también son producidos en una mínima cantidad por los testículos, tienen a su vez un efecto mitogénico sobre el estroma glandular. Por esta razón se considera que las hormonas esteroideas ejercen una influencia fundamental en el crecimiento de la glándula.

Resulta sin embargo paradójico, que en la edad en que los niveles de testosterona empiezan a bajar, se produzca un estímulo para el crecimiento de la glándula y ha dado lugar a formular teorías sobre la producción testicular de sustancias no androgénicas responsables de ello y existe evidencia experimental a este respecto.

El mecanismo bioquímico de acción de los andrógenos ha sido bien establecido. La testosterona es el principal andrógeno producido por la célula testicular y es convertido a dihidrotestosterona a través de la 5 alfa – reductasa; esto ha dado bases para la utilización de fármacos bloqueadores de esta enzima en el manejo de la HPB. Los pacientes con deficiencia de 5 alfa reductasa, no desarrollan HPB. La acción de los andrógenos sobre la próstata, esta mediada por su interacción sobre los receptores andrógenicos y la clonación local de la secuencia de ADN sobre estos receptores.

Aunque estos hallazgos sobre el efecto bioquímico de los andrógenos han dado muchas luces sobre la etiología de la HPB, el efecto sobre las células es menos claro y permanece incompleto.

Hoy se considera que la relación entre el estroma y el epitelio celular ejerce un papel sobresaliente en la acción de los andrógenos.

Efecto del estroma

Las células del estroma, son las únicas que contienen receptores androgénicos, en la fase de desarrollo embrionario. En la próstata adulta tanto las células del estroma, como las del epitelio tienen receptores, pero solo las células del estroma poseen la enzima 5 alfa reductasa.

Esto permite establecer una clara influencia del estroma sobre el epitelio, para el crecimiento de la glándula y está mediado por la producción de factores de crecimiento locales que operan bajo mecanismos paracrinos.

(Lea También: Síndrome Prostático, Epidemiología y Mortalidad)

El sistema ductal

La próstata es una glándula cuyas secreciones son transportadas a través de un microsistema de ductos que descargan en la uretra. La glándula tiene cerca de 30 ductos cada uno de los cuales se abre a la uretra y que de manera retrógrada van ramificándose en ramas y sub ramas a la manera del patrón de las ramas de un árbol. El funcionamiento de las células a lo largo de estas ramificaciones es heterogéneo y permite plantear la teoría de que unas de ellas producen factores de crecimiento locales, que pueden inhibir a su vez la proliferación de otras células.

Factores de crecimiento

Los factores intrínsecos fundamentales son derivados de la interacción existente entre el estroma y el epitelio, dentro del sistema de ductos glandulares.

Esta interacción se auto perpetúa y está mediada a través de una compleja acción de diferentes factores de crecimiento que operan en un mecanismo paracrino.

La homeostasis y el mantenimiento de ese delicado balance entre la proliferación y la muerte celular, es el resultado de interacciones complejas entre factores estimulantes del crecimiento y factores inhibitorios del mismo, modulados por hormonas esteroideas, con proteínas codificadas por genes supresores como el p53 y el gene del retinoblastoma, que a su vez también ejercen papel en la regulación del crecimiento normal.

Predisposición genética

El proceso y regulación del crecimiento prostático es complejo y la etiología multifactorial.

Adicionalmente, existe evidencia que sugiere que una historia familiar de HPB puede ser un factor adicional de riesgo, a través de anormalidades en el ADN.

Dieta – Hábitos – Otros Factores – y – HPB

La relación entre la dieta y la enfermedad prostática ha sido de interés constante para los epidemiólogos. Particularmente, la obesidad ha sido motivo de varios estudios, evaluando los índices de masa corporal en los pacientes llevados a cirugía prostática; se ha concluido que el paciente obeso tiene próstatas de mayor tamaño, pero no necesariamente conducen a una mayor obstrucción de la vía urinaria.

El tabaquismo y la HPB también han sido motivo de diversos estudios; no existe una relación directa causa – efecto entre estos y aunque algunas investigaciones sugieren que el tabaco podría tener un efecto levemente benéfico, relacionado con la capacidad de la nicotina de relajar la musculatura glandular, las conclusiones son muy débiles como para tener importancia clínica.

Las investigaciones sobre alcoholismo y HPB han tenido como base, que el paciente alcohólico desarrolla cambios cirróticos, disminuyendo los niveles plasmáticos de testosterona; algunos estudios sugieren que por esta razón el paciente con alta ingesta de alcohol tendría menor riesgo de requerir cirugía prostática; otros investigadores consideran que esta relación es débil y por lo tanto poco conclusiva.
Las observaciones iniciales han mostrado una mayor incidencia de cáncer de próstata en poblaciones sujetas a dieta con alto contenido calórico de grasas de origen animal (norteamericanos).

Luego se fijo la atención en constituyentes especiales de la dieta asiática:

Donde es menor la incidencia de patología prostática, particularmente los isoflavonoides, flavonoides y lignanos, sustancias que se encuentran principalmente en vegetales, frutas, granos enteros y soya; estos elementos son metabolizados por el intestino a una microflora de la que surgen compuestos como enterolactona, daidzeina, genisteina y estrógenos débiles conocidos generalmente con el nombre de fitoestrógenos.

La evidencia inicial sugiere que estos componentes pueden actuar de una manera natural, frenando la patología de la glándula prostática, especialmente el cáncer.

La relación entre vasectomía y HPB ha sido también materia de estudio, concluyéndose que no hay incremento del riesgo relativo, como tampoco un mayor volumen de la próstata en pacientes llevados a cirugía. Los estudios sobre actividad o inactividad sexual y HPB no muestran tampoco asociación.

Algunos estudios sugieren una relación directa entre hipertensión y HPB; como probable explicación ha sido mencionado un efecto de estrés sobre los receptores alfa adrenérgicos que se encuentran tanto en la glándula como en la pared de los vasos; debe profundizarse la investigación al respecto.