Disfunción Eréctil, Evaluación del Paciente

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Existe controversia y falta de consenso, sobre cual es la evaluación diagnóstica apropiada en el hombre con disfunción eréctil, debido en parte a las múltiples causas de ella. Debido a esto, la orientación en pruebas paraclínicas y especiales, deben ajustarse al análisis personalizado del caso.

Para que se logre una erección normal, se requiere el adecuado funcionamiento de cuatro sistemas:

1. Vascular
2. Neurológico
3. Psicológico
4. Endocrino

Para evaluar cada uno de ellos, existe un buen número de pruebas, algunas con utilidad clínica y otras con fines investigativos. La aplicación cuidadosa de estas, permitirá identificar la patogénesis de la disfunción en un importante porcentaje de los pacientes.

Sin embargo, la disponibilidad de fármacos orales altamente efectivos, como el sildenafil, ha permitido el diseño de algunos protocolos, según los cuales, se realiza una prueba terapéutica; este hecho de someter al paciente aluso de fármacos orales, sin someterlo a ninguna prueba diagnóstica, se considera un hecho histórico y ha sido defendido por unos y criticado por otros. Se modificó el concepto de basar el estudio en la búsqueda de la “etiología”, por el de “resultados”; este último tiene la ventajas en costos y rapidez de respuesta.

No obstante, esta alternativa de aproximación clínica, hay casos donde es absolutamente indispensable el estudio detallado, para descubrir enfermedades ocultas y causas potencialmente reversibles y se debe incluir:

• Historia clínica general ( Atención especial en Factores de Riesgo )
• Historia sexual
•  Examen físico
• Evaluación psicológica
• Exámenes de rutina
• Pruebas especiales

(Lea También: Andropausia)

Utilizando habilidades durante el interrogatorio, el tipo de disfunción sexual puede clasificarse, en problemas de:

• Deseo sexual
• Erección
• Eyaculación

Una vez obtenidas las respuestas a las preguntas abiertas, que permiten la clasificación anterior, puede puntualizarse en detalles específicos; en todos los casos, es importante establecer el tiempo de duración y como se inició, la frecuencia de la actividad sexual y factores asociados al comienzo de sus síntomas.

La perdida del deseo sexual, puede estar relacionada con hipogonadismo, depresión o por patrones hipocondríacos; en los casos en que la perdida del deseo, no se relaciona con enfermedades coexistentes, deben investigarse alteraciones endocrinas o deficiencias hormonales.

Los problemas eyaculatorios están limitados a precocidad, dolor o retardo. La eyaculación precoz, se observa más comúnmente en pacientes con poca experiencia o frecuencia sexual.

Los hombres de mayor edad, suelen experimentar retardo eyaculatorio o ausencia de esta, por el uso de medicamentos, secundaria a cirugías, deficiencias neurológicas o fallas hormonales.

También puede presentarse bajo la figura de eyaculación retrógrada, que se observa en la diabetes mellitus, la utilización de medicamentos bloqueadores alfa 1 adrenérgicos o cirugía urológica o neurológica previa. La carencia de orgasmo, durante la eyaculación es psicogénica.

La eyaculación dolorosa, está relacionada con factores inflamatorios o infecciosos, de la vía urinaria baja y genital, usualmente prostatitis.

Dada la complejidad etiológica de la DE, hay algunas preguntas en el interrogatorio que permiten establecer de manera preliminar, el origen de la patología. A este respecto, debe determinarse la presencia de erecciones matinales o nocturnas, que de estar presentes orientan hacia integridad del mecanismo de la erección y orientan hacia probable causa psicógena.

Dentro del interrogatorio, pueden ser de utilidad las siguientes preguntas: Que porcentaje de sus erecciones normales logra conseguir? La rigidez de ellas es suficiente para lograr la penetración? Pierde la erección durante el coito? Es el problema ocasional o permanente? Se presentan erecciones durante la masturbación o con otras compañeras sexuales? Como ayuda al clínico, ha sido desarrollado un cuestionario o inventario sexual ( Indice Internacional de la Función Eréctil – IIEF ), que es de utilización opcional.

Una vez se establecen las condiciones generales que rodean la disfunción, el médico debe descartar una serie de factores de riesgo que se han identificado claramente como favorecedores de la aparición de la enfermedad, estos son:

• Diabetes mellitus
• Enfermedad cardiovascular
• Lesiones raquimedulares
• Consumo de cigarrillo
• Depresión
• Arterioesclerosis
• Hipertensión
• Cirugía o trauma pélvico
• Artritis
• Medicamentos
• Enfermedad vascular periférica
• Falla renal
• Abuso de drogas
• Enfermedades endocrinas
• Ulcera péptica

La DE en el paciente diabético ocurre 10 a 15 años antes que en la población general; en la diabetes Tipo 1 parece ser más de origen neurogénico, mientras que en la de tipo 2 de origen vascular.

Se han identificado claramente, los siguientes medicamentos, como capaces de causar disfunción eréctil:

• Beta bloqueadores
• Tiazidas
•  Verapamilo
• Naproxeno
• Amitriptilina
• Digoxina
• Fenitoína
• Hidralazina
• Clofibrato
• Indometacina
• Cimetidina
• Omeprazole
• Metoclopramida
• Famotidina
• Litio

Otros antidepresivos, sedantes, hormonas y drogas recreacionales como la cocaína, heroína y marihuana, también son potencialmente desencadenantes de la DE.

La historia médica, debe también descartar otras condiciones; historia de priapismo, trauma depene o erecciones encurvadas como ocurre en la enfermedad de Peyronie; lesiones neuro vasculares, que suceden después de cirugía pélvica, prostática o por trauma; lesiones de la columna, esclerosis múltiple y neuropatía periférica secundaría a diabetes o alcoholismo.

El examen físico debe explicarse al paciente.

Debe hacerse un examen general que permita determinar la condición general de salud y el examen genital externo. El médico debe determinar puntualmente, algunas condiciones:

• Existencia de sobrepeso e hipertensión
• Existencia de características sexuales secundarias normales
• Cicatrices quirúrgicas, que orienten a cirugía pélvica o trauma
• Presencia de ansiedad o hiperactividad, que indiquen lesión adrenal o tiroidea
• Pulsos periféricos, que indiquen vasculopatía
• Reflejos y sensibilidad del área pélvica y perineal, tono del esfínter rectal
• Tacto rectal para evaluar patología de la próstata
• Palpación testicular, para establecer hipogonadismo
• Palpación del pene, para determinar placas de enfermedad de Peyronie

Laboratorio: las pruebas de laboratorio, deben ajustarse a cada caso, dependiendo de la historia clínica del paciente y de los hallazgos del examen físico. Entre las más utilizadas están:

la hemoglobina glicosilada, para pacientes con historia de polidipsia o poliuria; el pérfil lípidico, teniendo en cuenta la asociación entre DE e hipercolesterolemia y el riesgo de arterioesclerosis; pruebas tiroideas, para establecer funcionamiento glandular; medición de testosterona total, porque el hipogonadismo se relaciona con DE y en caso de estar anormal, deberá realizarse estudio adicional de testosterona libre, hormona luteinizante y prolactina En general, el propósito al solicitar pruebas de laboratorio, es ayudar al clínico en la búsqueda de una respuesta y tener impacto en el manejo del caso.

Pruebas especiales: en general y debido a la disponibilidad de tratamientos exitosos no invasivos, como el sildenafilo, los dispositivos de vacío y las inyecciones intracavernosas, las pruebas especiales no se realizan de manera rutinaria.

Sin embargo, existen pruebas especiales que permiten determinar, el funcionamiento neurovascular del pene y que están indicadas fundamentalmente para ayudar al cirujano a planear cirugías reconstructivas, cuando se ha documentado la existencia de condiciones especiales.

Estas pruebas son:

• Prueba de tumescencia peneana nocturna
• Pruebas de conducción nerviosa
• Potenciales evocado
• Índice peno braquial
• Estudio eco Doppler peneano
• Arteriografía pudenda
• Cavernosometría y cavernosografía

La prueba de tumescencia peneana nocturna, fue el primer estudio objetivo, diseñado para el estudio de la disfunción eréctil. La erección nocturna es un ciclo recurrente, que ocurre asociado a las fases de movimiento rápido de los ojos durante el sueño. Su medición, asume, que las erecciones nocturnas tienen el mismo patrón neurovascular, que las erecciones estimuladas.

La prueba, mediante el empleo de un monitor que se aplica en el pene, permite establecer la calidad de la erección, que de estar presentes, indica una disfunción eréctil de origen psicógeno. Tiene una exactitud del 80%.

Las pruebas neurológicas, como neuroconducción, potenciales evocados o electromiografías, rara vez se emplean, teniendo en cuenta la inexistencia de tratamientos específicos para condiciones que afecten el sistema nervioso.

Las pruebas funcionales del estado vascular del pene, incluyen, el índice peno braquial, el volumen de pulso peneano, pruebas de estimulación intracavernosa con doppler, arteriografía, cavernososmetría y cavernosografía. De estas el índice peno braquial, es la más utilizada y valores menores a 0.7 sugieren un problema arterial, como su concordancia es limitada, se da hoy más valor a la inducción de erección con sustancias vasoactivas intracavernosas, como el alprostadil o la papaverina; de lograrse la erección a los 15 minutos de su aplicación, se confirma un adecuado mecanismo veno oclusivo del pene, más no permite descartar lesiones arteriales. La prueba de elección para determinar la existencia de Disfunción Eréctil de tipo arterial, es la ultrasonografía Doppler, que permite la medición de las arterias, los cambios vasculares locales y además da una imagen anatómica satisfactoria de las demás estructuras del pene.

La cavernosografía y cavernosometría, están indicadas en el estudio de disfunciones veno oclusivas del pene.