MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
CAPITULO 45
PABLO GÓMEZ CUSNIR
Profesor Asociado de Urología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C.
Introducción
En el hombre, los niveles de testosterona plasmáticos, tienen un patrón característico; son elevados en el momento del nacimiento, luego caen a niveles muy bajos a través de la infancia, para elevarse en la pubertad y mantener un nivel elevado a lo largo de la edad adulta. Los hombres, no experimentan un descenso brusco, como se ve en la menopausia femenina; adicionalmente, mantienen, a diferencia de ellas, su capacidad fértil.
Ha sido claramente establecido, que los hombres, después de la tercera década, presentan un descenso lento y progresivo de sus niveles de testosterona total y testosterona libre, que ocurre de manera simultánea con la declinación de la fuerza y masa muscular, densidad ósea, función mental y estado general de salud.
Es decir, a pesar de que comparativamente, no existe una verdadera “menopausia o climaterio masculino” y por lo tanto, el término “Andropausia”, probablemente no sea el más exacto, si existen unos cambios significativos en su medio hormonal, que han sido descritos bajo el cuadro de “Síndrome de deficiencia androgénica en el hombre envejecido” y que corresponde en la literatura inglesa a la sigla “ADAM”, – adrogen deficency of aging males-.
Se ha generado un enorme interés en la hipótesis, de que reemplazando los andrógenos, puede existir beneficio para los hombres de edad, que tengan niveles plasmáticos bajos de testosterona, de la misma forma como que ha sido ampliamente demostrado en el sexo femenino.
Comportamiento de los andrógenos en el envejecimiento
Se han realizado tres estudios longitudinales, que demuestran que tanto la testosterona total, como la testosterona libre muestra niveles sanguíneos menores en le hombre de edad, que en los jóvenes; se exceptúan de esto algunos hombres muy robustos.
Los estudios evidenciaron, que de la tercera a la octava década de la vida se mantiene un descenso progresivo de los andrógenos, con los siguientes porcentajes de prevalencia de hipogonadismo (testosterona total < 3.25 ng/ml):
- 20 a 29 años 5%
- 60 a 69 años 20%
- 70 a 79 años 30%
- 80 años y más 50%
Cuando en este estudio se calculó el índice de testosterona libre (testosterona total/globulina fijadora de hormonas sexuales), la prevalencia fue aún mayor. La prevalencia de hipogonadismo con la edad, fue independiente de medicaciones, enfermedades crónicas, alcohol o tabaquismo, con excepción de los beta antagonistas, que se asocian con un incremento de las cifras hormonales.
Esta declinación en los niveles de testosterona en el hombre que está envejeciendo, es causada por un efecto dual: en el hipotálamo y en los testículos. Se sabe que el envejecimiento se asocia con una secreción aberrante de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y una respuesta plana de la célula de Leydig a la hormona luteinizante (LH) y a la gonadotropina coriónica humana (hCG). Los hombres de edad, alteran su ritmo circadiano de la producción de testosterona, que se observa en jóvenes, quienes presentan elevaciones matinales. Como consecuencia de estos cambios, el hombre de edad tiende a mantener niveles normales o levemente altos de gonadotropínas y niveles bajos o en el límite inferior de testosterona, comparado con los jóvenes.
(Lea También: Andropausia, Efectos secundarios de Suplencia Androgénica en Hombres)
Consecuencias clínicas de la hipofunción gonadal
El descenso en los niveles de testosterona ha sido postulado, como causante potencial de una multitud de cambios fisiológicos y estructurales en el hombre de edad. Estos cambios incluyen: perdida de fuerza y masa muscular, incremento de grasa, osteoporosis, disminución de la función y el deseo sexual, disminución en la sensación de bienestar, cambios de carácter y depresión.
Ninguna de estas manifestaciones es específica de la deficiencia de testosterona y la relación causa-efecto, ha sido difícil de demostrar.
Composición corporal y fortaleza
La fuerza muscular y la masa, disminuyen dramáticamente en el hombre y la mujer con el envejecimiento. La masa de músculo esquelético disminuye en 35 a 40% entre los 20 y los 80 años; en los hombres aparece entre los 41 y 60 años y en la mujer después de los 60 años, Otros estudios han demostrado, que el porcentaje de grasa corporal se duplica de 18 a 36% entre los 18 y los 85 años de edad; sin embargo, se desconoce si estos cambios en la composición corporal y fortaleza son debidos a cambios en los niveles de hormonas sexuales esteroideas.
Densidad mineral ósea
La densidad mineral ósea en el hombre, disminuye significativamente con la edad y esto ha evidenciado una asociación con el descenso de la testosterona. Algunos autores lo contradicen y hoy en día es un tema controversial.
Animo y función sexual
La relación entre descenso en niveles de testosterona, ánimo y función sexual en hombres mayores, es aún más tenue. Un estudio reciente, demostró asociación entre bajos andrógenos y depresión. No existen estudios conclusivos, que la baja de testosterona sea la causa de disfunción sexual.
Conclusión
A pesar de la inevitable caída de las testosteronas libre y total, con el envejecimiento en el hombre, a partir de la tercera década de la vida, es materia de controversia si estos cambios hormonales, son los causales de la sarcopenia, osteopenia, alteraciones de ánimo y de la función sexual. La pregunta clínica más relevante es, si suplementar con terapia androgénica es segura para su uso generalizado, en hombres de edad con niveles bajos de testosterona y si esta terapia tendría un efecto benéfico.
Estudios clínicos de suplencia androgénica
Son pocos los estudios clínicos adelantados a este respecto; la mayoría tiene una muestra pequeña de pacientes y son de corta duración.
Con la advertencia de que se necesitan mayores datos, para hacer conclusiones definitivas, hay algunas observaciones preliminares que podemos hacer:
Composición corporal y fortaleza
Algunos estudios a corto plazo, han demostrado que la administración de testosterona exógena en hombres de edad, con niveles bajos o en límites inferiores de testosterona, causa disminución en la grasa, aumento en masa corporal e incremento en la fuerza de extremidades superiores e inferiores. Los estudios a largo plazo, comprueban que estos efectos se mantienen con el tiempo. La aplicación de testosterona intramuscular (150-200 mg cada dos semanas) o la aplicación de parches escrotales de testosterona, así lo han demostrado.
Hueso
Estudios de densitometría ósea, han comprobado un aumento en la mineralización ósea con la utilización de testosterona de reemplazo. Es entonces razonable postular, que al aumentar la densidad mineral ósea, se disminuiría el riesgo de fracturas, pero se requieren estudios específicos.
