Infección Nosocomial

Definición

La identificación del proceso infeccioso y séptico en un neonato especialmente en los prematuros críticamente enfermos es difícil por su presentación clínica inespecífica. La baja positividad de los hemocultivos, y la ausencia de pruebas diagnosticas conclusivas.

Se sospechará que el origen del proceso infeccioso es nosocomial en aquellos pacientes en los cuales su sintomatología se inicie luego de los primeros cinco a siete días de vida.

Se considerará caso confirmado cuando se obtengan hemocultivos, cultivo de LCR o urocultivo (tomado por punción suprapúbica o por cateterismo) en los que se aisle una de las bacterias causantes de infección nosocomial en la unidad. Debido a que la positividad de los cultivos es baja (<10%). La evidencia clínica o paraclínica de infección: shock, alteraciones radiológicas, alteraciones hematológicas, CID etc., confirmara él diagnóstico aún con cultivos negativos. Los cultivos de secreción traqueal, ocular, coprocultivos, cultivos de catéteres etc. no son conclusivos de infección nosocomial si no de procesos de colonización.

Debido a la posibilidad de presentación de Sepsis neonatal tardía adquirida in útero, se debe dar la oportunidad de inicio de antibióticos de primera línea a estos pacientes (ampicilina – aminoglucosido) si su condición clínica lo permite. La ausencia de respuesta o el deterioro clínico harán sospechar infección nosocomial y obligará a cambio de tratamiento.

De esta manera al referirnos a la infección nosocomial durante las primeras 72 horas se podrá catalogar como sospecha de infección nosocomial Luego de las 72 horas se clasificará como: confirmada: cultivos positivos o evidencia clínica o paraclínica de proceso infeccioso descartada: cultivos negativos, no evidencia clínica o paraclínica de la infección, o detección de otras causas de descompensación como ductus, atelectasias, hemorragias intaventriculares, deshidratación, etc.

Fisiopatología

Los recién nacidos (RN) y especialmente los prematuros son de alto riesgo para adquirir infecciones por bacterias que se encuentran en el tracto genital. En objetos inanimados o los transmitidos por el personal medico o de enfermería, pues su función inmunológica no se ha desarrollado completamente.

Tanto la inmunidad humoral como la celular, son deficientes en el neonato, particularmente en el prematuro. Los anticuerpos existentes inicialmente son transmitidos transplacentariamente y los niveles de IgG no se traspasan hasta las 34 semanas de edad gestacional. Hay además una disminución de los granulocitos. Con defectos en la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos asociados a disminución en la producción de citoquinas.

Las infecciones mas frecuentes son de foco hematológico, pulmonar, ocular, piel y tejidos blandos, gastrointestinales y de herida quirúrgica.

(Lea También: Enterocolitis Necrotizante y Sífilis Neonatal)

Factores de riesgo

Prematurez, bajo peso, tiempo de estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo, colocación de catéteres intravasculares, ventilación mecánica, uso de esteroides y procedimientos quirúrgicos.

Diagnóstico

Se sospechará infección nosocomial en todo paciente que, pasados más de cinco días de estancia en el medio hospitalario presente signos clínicos o paraclínicos de infección.

Ante la sospecha de un RN con Infección Nosocomial y teniendo en cuenta las características de inmunosupresión del huésped se está autorizado a iniciar tratamiento antibiótico de segunda línea previa toma de cuadro hemático, hemocultivos, punción lumbar y urocultivo.

En los pacientes en los cuales se observe falla en el tratamiento antibiótico instaurado, o que tengan tratamiento de amplio espectro sin adecuada respuesta se debe hacer estudio para búsqueda de Cándida y otros tipos de hongos como Aspergilus.

Se debe tener en mente la posibilidad de infección por hepatitis, herpes y citomegalovirus en aquellos pacientes en los que no se observa la respuesta esperada al tratamiento antibiótico, solicitando títulos específicos de IGM e IGg.

Terapéutica

El pilar fundamental es la prevención y control de infección nosocomial en el área de hospitalización.

• Se recomienda un cuidado en la manipulación de la piel de los pacientes para evitar excoriaciones y soluciones de continuidad.
• Seguimiento cuidadoso de protocolos de manejo de las vías de accesos vasculares, paciente ventilado, paciente con oxigenoterapia, alimentación parenteral y enteral.
• Lavado de manos inmediatamente antes de tocar cualquier paciente.
• Uso de fonendoscopios individuales por paciente o limpieza y desinfección del mismo..

Los gérmenes nosocomiales más frecuentemente aislados en la Unidad de Recién Nacidos son Klebsiella, Enterobacter, E. coli y en los últimos meses Pseudomonas. Esporádicamente se han encontrado casos de sepsis por Staphylococcus aureus y Candida albicans.

El tratamiento se debe hacer idealmente con los antibióticos específicos de acuerdo a la sensibilidad. Sin embargo, la necesidad de iniciar antibióticos antes de tener informe de cultivos y la baja sensibilidad de ellos hace necesario plantear esquemas de tratamiento empírico. Ante la sospecha de infección nosocomial se sugiere como primera línea de tratamiento oxacilina más cefotaxima.

En caso de alta sospecha de infección por anaerobios se sugiere clindamicina más cefotaxima; si no hay respuesta adecuada se puede hacer cambio de clindamicina por metronidazol.

Ante la no respuesta se sugiere como segunda línea de antibióticos la vancomicina más cefotaxime o si la condición clínica del paciente lo exige vancomicina más imipenem, asociada a amikacina.

En los pacientes de alto riesgo para infección por Candida se debe iniciar tratamiento con anfotericina B.

Las dosis y los intervalos de tratamientos se darán según las recomendaciones del Neofax.

Es importante tener en cuenta que se debe definir la situación de los pacientes a las 72 horas del diagnóstico para aclarar si se trata de un caso confirmado o descartado (es importante suspender el tratamiento en este caso).