MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
Definición
Se define como la necrosis de la pared intestinal.
Clasificación
IA (Sospecha)
- Aumento de residuos, distensión abdominal emesis
- Sin compromiso sistémico
- Rx normales o con mínima distensión.
IB
- Aumento de residuos, distensión abdominal, emesis
- Compromiso sistémico (No termorregulación, apnea, bradicardia, letargia)
- Rx con distensión de asas
- Sangrado gastrointestinal.
IIA
- Aumento de residuos, distensión abdominal, emesis, dolor a la palpación abdominal.
- Compromiso sistémico (No termoregulación, apnea, bradicardia, letargia)
- Rx con neumatosis.
IIB
- Aumento de residuos, distensión abdominal, emesis, dolor a la palpación abdominal.
- Compromiso sistémico, acidosis, trombocitopenia
- Gas en porta – Detectable en la radiografía.
III A
- Aumento de residuos, distensión abdominal, emesis, dolor a la palpación
- Sock, CID, neutropenia
- Rx: ascitis.
III B
- Neumoperitoneo en el neonato.
Fisiopatología
Se trata de una entidad multifactorial, cuya patogénesis aun no esta bien establecida, que se inicia con un proceso de edema y hemorragia intestinal, con ulceraciones, neumatosis y posterior necrosis de la pared intestinal. No siempre esta asociada a procesos infecciosos nosocomiales.
Se ha observado que en los casos de infección nosocomial se manifiestan más como epidemias en las unidades y no como casos aislados. En las ocasiones en las que se logra aislar una bacteria causal, se encuentran con mayor frecuencia Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, ocasionalmente, Staphylococcus aureus.
Factores de riesgo
Se encuentran en mayor riesgo de sufrir enterocolitis, aquellos pacientes que presentan las siguientes patologías:
Asfixia perinatal, eventos tromboembólicos o espasmos arteriales, policitemia, hipotensión, colonización enteral por bacterias patógenas, alimentación con formula.
Diagnóstico
Se debe sospechar la entidad en todo paciente que presente residuo y vómito persistente, distensión abdominal o sangrado gastrointestinal bajo.
Al momento de la sospecha se suspenderá la vía oral, se colocara sonda orogástrica, se solicitará Rx simple abdomen, CH, electrólitos y gases arteriales. Si todos los estudios son normales, se investigaran otras causas de la sintomatología y se reiniciara la vía oral. Si se encuentran alteraciones se instaurara manejo terapéutico de acuerdo a la clasificación. Es de anotar que el cuadro puede ser de difícil diagnóstico especialmente en los prematuros menores de 1.500 g por su poca sintomatología aun en casos de compromiso intestinal severo.
Terapéutica
Se realizara el manejo y seguimiento de la enterocolitis necrotizante (NE) según el grado de severidad así:
EN-IA:
Monitoria en cuidados intermedios, suspender vía oral, sonda orogástrica a bocal Rx abdomen 1 vez al día o en caso de deterioro clínico Inicio de esquema antibiótico previa toma de hemocultivos
Reevaluación a las 72 horas:
Rx tórax normal, buena evolución clínica y cultivos negativos: suspender antibióticos y reinicia la vía oral En caso de deterioro clínico, persistencia de radiografía anormal, o cultivos positivos se prolongara el tratamiento por 7 días.
EN-IB:
Monitoria en cuidados intermedios Inicio de nutrición parenteral Sonda orogástrica
Nada vía oral
Inicio de esquema antibiótico
Rx abdomen diario o en caso de deterioro clínico
Se prolongará el tratamiento por siete días.
EN-IIA:
Monitorización cuidados intensivos Inicio de líquidos IV- Nutrición parenteral (Recordar que se trata de un cuadro abdominal, se sugieren aportes altos, vigilar estado de hidratación) Nada vía oral- Sonda orogástrica
Control radiológico y monitorización médica estricta cada cuatro a seis horas
Control diario de CH, gases, electrolitos Manejo antibiótico
Prolongación del tratamiento entre 10 a 14 días.
EN-IIB:
Monitorización en cuidados intensivos Inicio de líquidos IV- Nutrición parenteral (Recordar que se trata de un cuadro abdominal, se sugieren aportes altos, vigilar estado de hidratación) Nada vía oral- Sonda orogástrica Control radiológico y monitorización medica estricta cada cuatro a seis horas Control de CH, gases arteriales, electrólitos diario
Manejo antibiótico
Prolongación del tratamiento entre 10 a 14 días
Corrección de acidosis
Transfusión de plaquetas si hay indicación.
EN-IIIA:
Monitorización en cuidados intensivos Inicio de líquidos IV- Nutrición parenteral (Recordar que se trata de un cuadro abdominal, se sugieren aportes altos, vigilar estado de hidratación)
Nada vía oral- Sonda orogástrica Control radiológico y monitorización médica estricta cada cuatro a seis horas Control de CH, gases arteriales, electrólitos diario
Manejo antibiótico
Prolongación del tratamiento entre 10 a 14 días
Corrección de acidosis
Transfusión de plaquetas si hay indicación Soporte inotrópico y considerar soporte ventilatorio.
EN-IIIB:
Monitorización cuidados intensivos Inicio de líquidos IV- Nutrición parenteral (Recordar que se trata de un cuadro abdominal, se sugieren aportes altos, vigilar estado de hidratación) Nada vía oral- Sonda orogástrica
Control radiológico y monitorización médica estricta cada cuatro a seis horas
Control de CH, gases arteriales, electrolitos diario
Manejo antibiótico
Prolongación del tratamiento entre 10 a 14 días
Corrección de acidosis
Transfusión de plaquetas si hay indicación
Soporte inotrópico y soporte ventilatorio
Reservar sangre
Corrección de trastornos de coagulación.
Manejo quirúrgico
Nota: se debe poner en conocimiento de cirugía pediátrica todo caso de enterocolitis necrotizante de estadio IB en adelante.
El esquema antibiótico sugerido para los casos IA-IB- es ampicilina mas aminoglucósido si el paciente no tiene esquema antibiótico previo o cefotaxima – prostafilina, si tiene ya esquema antibiótico previo.
En los casos de EN-IIB en adelante se debe adicionar al tratamiento cubrimiento para anaerobios: clindamicina o metronidazol.
Además de la presencia de neumoperitoneo se debe considerar manejo quirúrgico en aquellos pacientes en los cuales se presente franco deterioro clínico a pesar del tratamiento instaurado, o en pacientes con acidosis metabólica persistente o trombocitopenia persistente, especialmente, en pacientes menores de 1500 g.
El estudio radiológico debe constar de radiografía simple de abdomen y proyección lateral con rayo horizontal. El paciente se debe acostar en decúbito lateral izquierdo.
Nota: la EN es una enfermedad de seguimiento en la unidad de recién nacidos. Al momento del diagnóstico debe diligenciar el formato de seguimiento y dejarlo en la historia clínica. Lo continuará llenando durante la evolución del paciente.
Sífilis neonatal
Definición
Caso confirmado
Historia materna de infección con demostración de treponema en prueba de campo oscuro o pruebas treponémicas FTAABS o TPHA persistentemente positivas después de los seis meses de vida.
Caso probable
Madre sin tratamiento, tratamiento inadecuado, tratamiento diferente a penicilina o recién nacido con pruebas treponémicas positivas y evidencia clínica, radiológica o en sistema nervioso central.
Pacientes con títulos serológicos de pruebas no treponémicas cuatro veces mayores que las de la madre.
Factores de riesgo
Se debe considerar a toda materna y a todo recién nacido como población de riesgo y por lo tanto no se puede dar de alta a ningún paciente sin conocer el estado serológico materno. Se consideran factores de riesgo asociados la ausencia de control prenatal, embarazo en adolescentes, promiscuidad, madres VIH positivas y adicción a drogas entre otros; casos de abandono.
Fisiopatología
Los humanos son huéspedes naturales y vectores del Treponema pallidum. El recién nacido usualmente es infectado in útero, presumiblemente por paso trasplacentario.
El riesgo de transmisión del recién nacido varia considerablemente de acuerdo al estado de la sífilis no tratada en la madre. La mayoría de recién nacidos infectados no tienen al momento del nacimiento evidencia clínica o paraclínica de infección, desarrollando meses o años después sintomatología. Otro tipo de pacientes presentan clínica temprana o sepsis en forma menos frecuente. Se piensa que la colonización nasofaríngea o gastrointestinal del recién nacido expuesto in útero a un líquido amniótico infectado juega un papel importante en el desarrollo de la infección tardía.
Los cambios fisiopatológicos en la sífilis congénita son similares a los encontrados en la sífilis adquirida excepto por la ausencia de chancro primario. Debido a que la diseminación es hematógena se puede encontrar compromiso multiorgánico: hepático, esplenico, pulmonar, gastrointestinal, renal, sistema nervioso central, óseo y sanguíneo.
Diagnóstico
Todo recién nacido hijo de madre VDRL positivo que tenga asociado uno o más de los siguientes eventos: falta de tratamiento, ratamiento inadecuado, tratamiento no documentado, tratamiento diferente a la penicilina, tratamiento menor a un mes antes del parto, tratamiento adecuado sin seguimiento serológico posterior o sin disminución de los títulos, desconocimiento del estado serológico previo o madre con infección VIH, deberá entrar en estudio para sífilis realizando los siguientes estudios: VDRL, estudio de LCR, cuadro hemático y examen físico exhaustivo (en los casos de serologías maternas débilmente positivas, se puede esperar a la prueba confirmatoria; sino es posible obtener dicha prueba o es muy demorada, se debe realizar el estudio al recién nacido).
Terapéutica
Si el examen físico es normal, VDRL negativo y no hay alteraciones en el cuadro hemático y en LCR, se realizara manejo ambulatorio con penicilina benzatínica 50000 U/kg IM. Se indicara vigilancia serológica y clínica cada tres meses durante el primer año.
En caso de que se tenga un examen físico anormal, o un VDRL positivo o que se presenten anomalías en el cuadro hemático o en LCR, se hospitalizará al recién nacido y se iniciará penicilina cristalina por 10 días, complementando el estudio con ELISA para VIH, transaminasas, parcial de orina y Rx de huesos largos y de tórax. Se enviará a control de oftalmología a los 4 meses de edad.
En caso de sospecha de compromiso de SNC se dará tratamiento por 15 días a dosis meníngea con control posterior de punción lumbar.
Nota: como parte del programa de detección y seguimiento epidemiológico se realizará prueba de VDRL a todo recién nacido que ingrese a la Unidad o a quien se le soliciten exámenes de laboratorio y a todos los recién nacidos abandonados.
Recordar que se trata de una enfermedad de notificación obligatoria.
