Problemas de la Cadera

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (LCP)

Esta enfermedad fue descrita en 1910 simultáneamente por Legg en Estados Unidos, Calvé en Francia y Perthes en Alemania. Se trata de una necrosis avascular de la cabeza femoral de origen desconocido y autolimitada.

Existen sin embargo algunas teorías que apoyan la posibilidad de un aumento de la presión intraarticular como ocurre en la sinovitis transitoria de la cadera. El hecho de que un porcentaje, que según las series puede llegar hasta un 10%, de pacientes con sinovitis transitoria desarrollan la enfermedad apoya esta teoría. Algunos autores consideran que podría tratarse de un cuadro sindromático mas general ya que se ha demostrado que los pacientes con LCP suelen presentar talla baja y bajo peso al nacer en relación a los pacientes no afectados.

La incidencia de la enfermedad varía según el área geográfica y va desde 1:1200 a 1: 12,500; el 80% de los casos se presenta entre los cuatro y nueve años de edad pero hay casos reportados desde los dos hasta los trece años.

No parece existir una predisposición genética demostrada en pacientes con LCP.

El cuadro clínico se caracteriza por presentar cojera y dolor de varias semanas o meses de evolución que se irradia a la cara interna del muslo y la rodilla; suele existir un antecedente de trauma previo al inicio del cuadro en 25% de los casos; la marcha es antalgica y hay limitación en los arcos de movilidad de la cadera afectada y cuando exista aplanamiento de cabeza femoral puede observarse un marcado acortamiento de la extremidad.

Se consideran cuatro fases de la enfermedad que se clasifican de acuerdo a los hallazgos radiográficos y el tiempo de evolución:

Fase de sinovitis
En esta etapa de la enfermedad puede encontrarse un discreto aumento del espacio auricular y dura aproximadamente de una a tres semanas.

Fase de necrosis
Existe una radiopacidad de la cabeza femoral con fracturas subcondrales y algo de alteración en la esfericidad de la cabeza; su duración es de aproximadamente un año.

Fase de fragmentación
En esta etapa existe rarefacción y fragmentación de la cabeza que corresponde a zonas de reabsorción ósea con crecimiento de hueso inmaduro y se conoce como fase de reparación o plasticidad ósea.

Fase de secuelas
Es la última fase en la cual existe hueso maduro y la cabeza puede estar deformada generando una coxa plana y magna.

Clasificación
Varios autores se han preocupado por clasificar los grados de severidad de la enfermedad. Las dos clasificaciones mas aceptadas son la de Catteral y la de Salter.

Clasificación de Catteral

Según el grado de compromiso de la cabeza femoral hay cuatro grupos:

• G I: compromete solo la parte anterior de la epífisis y no deja secuelas
• G II: compromete hasta la mitad de la cabeza femoral pero los pilares laterales se mantienen, con lo cual no hay pérdida de la altura de la cabeza y el pronóstico es bueno
• De igual manera, G III: existe un compromiso de más de la mitad de la epífisis y algo de lesión metafisiaria, tiende a presentarse colapso de la cabeza y el pronóstico es reservado.
• Y G IV: toda la epífisis está comprometida, hay colapso de la cabeza y la fisis suele estar lesionada con lo cual el cuello femoral se afecta y disminuye la posibilidad de remodelación.

El pronóstico es malo incluso con tratamiento especializado.

Clasificación de Salter

Salter la clasificó según la extensión de la fractura subcondral.

Grupo A: Menos de 50% de la cabeza femoralç
Grupo B: Más de la mitad de la cabeza femoral

Tratamiento

El tratamiento está encaminado a mejorar el dolor o restablecer la movilidad y obtener en lo posible una cabeza esférica que evite la artrosis temprana. Durante la fase inicial el paciente puede ser manejado con tracción para aliviar el dolor y la contractura muscular que limita los arcos de movilidad.

Los pacientes con lesiones clasificadas en los grupos I y II de Catteral y A se Salter menores de siete años suelen tener buenos resultados. Los pacientes de los grupos III Y IV de Catteral y B de Salter suelen requerir de tratamiento más agresivo con ortesis de contención e incluso con manejo quirúrgico mediante osteotomías femorales o iliacas.

En casos en que las secuelas produzcan dolor o limitación funcional pueden ser necesarias cirugías de salvamento para retardar al máximo la artrosis de la cadera que suele ser evidente en la edad adulta requiriendo de reemplazo articular. Todo paciente con dolor en cadera debe ser remitido al ortopedista con radiografías en neutro y rana. El momento de la remisión puede ser la diferencia entre un buen resultado y una catástrofe.

Sinovitis transitoria de la cadera

Esta entidad también conocida como cadera irritable o coxitis fugax es un proceso inflamatorio no específico y autolimitado de la cadera. Es sin duda la causa mas frecuente de coxalgia en pacientes entre tres y seis años de edad. Su origen es desconocido y se consideran como factores desencadenantes, el trauma, las infecciones virales y las reacciones alérgicas sin que ninguna de estas haya sido demostrada.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor en la cadera con marcha antalgica. En algunos casos puede acompañarse de febrícula y existir un antecedente de proceso viral respiratorio o de trauma.

La radiografía y los estudios hematológicos no muestran cambios significativos. Debe hacerse diagnostico diferencial con artritis séptica, enfermedad de Legg-Perthes-Calvé y procesos reumatoideos. El tratamiento está orientado a restringir el apoyo y mantener la cadera en reposo. En casos de dolor intenso puede utilizarse la tracción cutánea.

Algunos informes en la literatura mencionan la posibilidad de desarrollar enfermedad de Perthes hasta en 10% de pacientes con sinovitis transitoria, motivo por el cual estos deben permanecer en control ortopédico durante los seis a doce meses después del episodio de sinovitis.

Displasia de la cadera

Se conoce como displasia de la cadera (DDC) a un amplio espectro de anormalidades que van desde un acetábulo insuficiente hasta la luxación de la articulación coxofemoral.

Actualmente se utiliza el término de displasia del desarrollo de la cadera ya que la alteración puede presentarse en las diferentes etapas de su desarrollo y van desde malformaciones intrauterinas hasta el primer año de vida extrauterino.

La incidencia de la deformidad varía en forma importante según las diferentes regiones geográficas y van desde el 0,1 por mil hasta el 75 por mil. La etiología parece ser multifactorial y algunas de las causas mas aceptadas son:

• La hiperlaxitud ligamentaria.

• Malposiciones intrauterinas y factores mecánicos:

• Presentación en podálica: se ha ncontrado una mayor incidencia de DDC en pacientes con presentación podálica aún cuando el parto se obtiene por cesárea lo cual descarta la posibilidad de que se trate de un trauma en el momento del paso por el canal del parto.
• Primer embarazo: los pacientes primogénitos suelen ser más susceptibles a presentar DDC y se piensa que es debido a la mayor fortaleza del útero de la pared abdominal en el primer embarazo.
• Oligoamnios: cuando la cantidad de líquido amniótico disminuye, el útero y la pared abdominal producen una mayor presión sobre el producto, ocasionando mayor incidencia de DDC.

• Factores genéticos.
• Incidencia familiar: existe una clara correlación entre familiares con DDC y la presentación de la patología en los nuevos miembros.
• Sexo: las mujeres presentan una mayor predisposición a presentar la enfermedad en una relación de seis a uno.
• Factores ambientales: se ha encontrado cierta correlación entre factores externos y DDC por ejemplo las regiones donde la costumbre es envolver al recién nacido en forma de ‘Tabaco’ el índice de DDC es mayor que en aquellos lugares donde la madre sostiene a horcajadas al recién nacido.

(Lea También: Medicina Familiar: Fascículo 3, El Niño Bibliografía Comentada)

Cuadro clínico

El cuadro clínico varía en forma importante según la edad en la que se vea al paciente y el grado de displasia que tenga. Cuando se trata de una displasia con luxación suelen encontrarse alteraciones desde la primera exploración física; deben realizarse la maniobra de Barlow que trata de luxar la cadera y habla de una cadera luxable y la prueba de Ortolani en la cual el examinador trata de reducir la cadera y hace el diagnóstico de luxación de cadera. Es importante que cada cadera sea examinada en forma individual.

La asimetría de pliegues es evidente en el recién nacido cuando se trata de una luxación intrauterina o alrededor de los dos meses de edad cuando se trata de una luxación perinatal.

Los pliegues que se deben examinar son los glúteos y los popliteos y su asimetría se debe al ascenso de la cabeza femoral; sin embargo el hecho que existan diferencias en los pliegues no hace por si sólo el diagnóstico de luxación.

Otro signo útil es el de Galleazzi en el cual se flejan las caderas y las rodillas y se valora la altura de estas últimas; es evidente en casos de luxación y al igual que la asimetría de pliegues se debe a un aparente acortamiento de la extremidad.

La limitación de la abducción es un signo de alerta que habla de contractura muscular y debe ser valorada cuidadosamente cuando la limitación es asimétrica, pero no hace diagnóstico de DDC.

En los pacientes que caminan el diagnóstico es muy obvio. Cuando se trata de una luxación unilateral el paciente presenta una marcha claudicante conocida como Trendelemburg.

Cuando se trata de una luxación bilateral, la marcha se describe como de pato con un bamboleo importante y aumento de la lordosis.

En el examen el signo de Ortolani suele estar ausente por contractura muscular que impide reducir la cabeza en el acetábulo. En casos bilaterales se encuentra un ensanchamiento del periné y en los casos unilaterales el signo de Galleazzi es positivo. Cuando se trata de una displasia sin luxación el examen suele ser normal pudiéndose encontrar durante los primeros tres meses de edad algo de inestabilidad y limitación a la aducción pero ninguno de los otros signos está presente.

El diagnóstico definitivo se hace mediante estudios imagenológicos. En los primeros dos meses de edad la ecografía de la cadera puede ser de gran utilidad cuando es realizada por un profesional experimentado en esta patología.

Antes de los dos o tres meses de edad la radiografía no tiene mayor validez ya que gran parte de las estructuras son cartilaginosas. Sin embargo a partir de los tres meses de edad toda DDC es diagnosticable con RX; por este motivo debe considerarse a la radiografía a los tres meses como la ‘vacuna’ contra la displasia y ningún paciente a esta edad debería salir del consultorio del pediatra sin una orden de RX de pelvis en neutro y rana.

Los estudios radiográficos deben ser examinados en forma minuciosa para no pasar por alto ningún detalle. Hay que trazar en toda radiografía algunas líneas de gran importancia:

• La línea de Hilgenreiner (H): esta línea se traza de cartílago trirradiado a cartílago trirradiado.
• La linea de Perkins: esta línea se traza perpendicular a la línea H y pasa por el borde externo más osificado del acetábulo.
• Cuadrantes de Putti: el entrecruzamiento de las líneas H y de Perkins divide la cadera en cuatro cuadrantes. La cabeza femoral se encuentra normalmente en el cuadrante infero interno y cualquier otra posición debe ser considerada como patológica.
• Arco de Sentón: esta línea se traza siguiendo el borde inferior del cuello femoral y debe continuarse con el reborde superior del agujero obturador. En las caderas patológicas este arco se encuentra roto o discontinuo.
• Indice acetabular de Caffey: el índice acetabular se mide trazando una línea oblicua a la línea H que va desde el borde externo más osificado del acetábulo hasta el trasfondo acetabular a nivel del cartílago trirradiado.

El ángulo que se forma es conocido como índice acetabular el cual al nacimiento debe ser de 30 grados más o menos tres grados y baja en promedio un grado por mes; a los dos años el índice debe ser de aproximadamente de veinte grados mas o menos tres en caderas normales.

• La gota de lágrima de Koehler: esta imagen se forma por el transfondo acetabular, la pared interna de la pelvis y la escotadura ciática.

Cuando la imagen de la gota de lágrima asemeja una U es normal, cuando tiende a formar V nos hace suponer que se trata de una cadera displásica con un centraje concéntrico de la cabeza femoral con el acetábulo deficiente.

La correlación de todos estos hallazgos debe hacer el diagnostico de DDC.

Tratamiento

El tratamiento de la DDC varía de acuerdo a la edad del paciente y grado de severidad de la enfermedad.

En pacientes menores de seis meses con cadera luxada debe tomarse en cuenta el grado de colaboración de la familia así como el nivel sociocultural ya que el tratamiento de elección es el arnés de Pavlick que consiste en colocar al paciente una serie de tirantes que llevan la cadera en flexión y abducción permitiendo que exista cierta actividad lo cual evita la rigidez articular.

El arnés debe colocarse por el ortopedista previa reducción gentil de la cadera y no puede ser retirado del paciente en ningún momento; de ahí la importancia de colaboración familiar. El control con el ortopedista debe ser semanal con radiografías de cadera.

Si durante el primer mes de utilización del arnés no se logra la reducción y estabilización de la cadera su uso se debe suspender y pasar a un método de tratamiento más agresivo. Las complicaciones mas frecuentes con el arnés de Pavlick son las lesiones neurológicas y la necrosis avascular de la cabeza femoral.

En los pacientes entre seis y doce meses con caderas luxadas el tratamiento de elección debe ser la reducción cerrada bajo anestesia con o sin tenotomía de aductores y la colocación de una espica de yeso por espacio no menor de seis meses.

En pacientes menores de doce meses debe colocarse una tracción cutánea o esquelética previa a la realización de una reducción abierta de la cadera seguida de una espica de yeso durante cuatro a seis meses:

Los pacientes mayores que caminan, además de la reducción abierta debe valorarse la necesidad de realizar osteotomías femorales y/o acetabulares y pueden requerir de más de un procedimiento.

Los pacientes con DDC sin luxación deben ser manejados con férulas de aducción según la elección del médico tratante.

El tiempo de utilización de las diferentes ortesis varía según la respuesta de cada paciente pero una regla que podemos utilizar es la de dejar la ortesis durante tres meses mas un mes por cada mes de retardo en la iniciación del tratamiento.

Los pacientes mayores de tres años con acetáulos displasicos y caderas reducidas deben ser valorados cuidadosamente ya que pueden requerir de osteotomías pélvicas tipo Salter para mejorar el cubrimiento de cabeza femoral y prevenir la artrosis temprana.

En algunos casos esto es difícil de entender por parte de los familiares ya que ellos no ven ninguna alteración en el paciente y el examen suele ser normal.

Es obligación del ortopedista tratante explicar a los padres que existe la posibilidad de que el paciente con displasia acetabular no tratada desencadene una artrosis temprana que obligue a un reemplazo articular precoz en la edad adulta.

El tratamiento de la DDC está plagado de complicaciones y cada paciente es un reto para el ortopedista tratante pero el diagnóstico precoz es sin duda el primer eslabón para la obtención de un resultado exitoso.