Síndrome de Muerte Súbita del Lactante

MEDICINA FAMILIAR
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El síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS) es definido como la muerte súbita de un lactante que es inesperada por historia clínica e inexplicada por un examen postmortem que incluye autopsia completa, investigación de la escena de la muerte, y revisión de la historia médica. SIDS fue la tercera causa de mortalidad en lactantes en los Estados Unidos en 1998, siendo responsable de 2529 muertes al año (8,9%). SIDS comprende aproximadamente 80% de muertes inesperadas del lactante, por lo cual un examen postmortem es necesario para excluir causas naturales no diagnosticadas, tales como infección, anomalías cardíacas, enfermedades metabólicas y maltrato infantil.

Patología

No hay un hallazgo en la autopsia patognomónico de SIDS y no se requiere de este para su diagnóstico. Sin embargo se encuentran hechos comunes: hemorragias petequiales en más de 90% de los casos, edema pulmonar frecuentemente está presente y puede ser importante.

Estudios fisiológicos en lactantes

No existe una anormalidad fisiológica que se haya identificado como causa de SIDS. Una alteración en el tallo cerebral relacionada con la neurorregulación, el control cardiorrespiratorio u otras funciones autonómicas incluyendo el tono vagal parece ser la mas aceptada de las hipótesis. Los datos clínicos que apoyan esta hipótesis fueron inferidos durante el estudio de pacientes con eventos aparentes de amenaza a la vida o de otros lactantes que por epidemiología tienen riesgo de SIDS (pretérminos, hermanos de pacientes que mueren de SIDS), muchos de los cuales murieron de SIDS posteriormente.

Estos estudios identificaron anomalías en el patrón respiratorio, en la sensibilidad a los quimioreceptores, en el control del corazón y de la frecuencia respiratoria, y muestra la incapacidad de respuesta efectiva a la hipoxia relacionada con el sueño.

Epidemiología

Antes de 1992, el año en que la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendó que los niños durmieran en posición supina como un medio para reducir el riesgo de SIDS, la rata anual de SIDS en los Estados Unidos era de 1,3 a 1,4 por mil nacidos vivos, o aproximadamente 7000 niños por año. Luego de la campaña nacional “De espaldas para dormir” (Back to sleep) la rata declinó a 0,77 por mil nacidos vivos, aproximadamente 3000 lactantes.

Los factores de riesgo asociados con aumento y disminución de riesgo de SIDS se describirán a continuación, con particular atención a las variables que son modificables.

Factores de riesgo no modificables

Numerosos estudios han demostrado que un estrato socio- económico bajo, medido como cantidad de ingresos, desempleo, educación materna baja, madres solteras, o madres jóvenes están asociados con mas alto riesgo. Los indígenas americanos, y la población negra americana tienen más riesgo de presentar SIDS que los americanos de raza blanca, hispanos o asiáticos. Uno de los signos más característicos de SIDS es la edad a la cual ocurre la muerte.

Son poco comunes durante el primer mes de vida, inicia su pico entre los 2 a 4 meses de edad, y ocurre a los 6 meses en 80% de los casos. Los lactantes de sexo masculino están afectados en 30 a 50% mas que las niñas. También se ha encontrado un patrón estacional ocurriendo 2 a 3 veces mas frecuentemente durante el período de invierno o frío del año.

Esta variación ha declinado en los últimos años y desaparecido en algunos países luego de reducir la posición prona al dormir.

Factores de riesgo modificables

– Embarazo, bajo peso al nacer y préterminos.
Los lactantes con SIDS son mas comúnmente los hijos menores, con intervalo entre partos pequeño. La incidencia es mas alta en lactantes debajo peso al nacer, pretérminos o con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
– Madre fumadora durante el embarazo y después del mismo, así como a la exposición pasiva a cigarrillo por otras personas en la casa aumenta el riesgo de SIDS; el riesgo relativo de SIDS es de 4,67 (95%) CI=4,04 -5,35.
– Madre con abuso de sustancias psicotóxicas, aumenta el riesgo de SIDS con riesgos relativos que varían desde 6,87 (95%) CI, 4,04-11,68) para cocaína, hasta 15,10 (95%) CI, 6.30-36.20) para opiáceos. La mayoría de estudios publicados no han identificado una asociación entre el uso de alcohol durante el embarazo y posteriormente con SIDS.
– Posición en prono al dormir consistentemente ha demostrado que incrementa el riesgo de SIDS. La frecuencia de SIDS declinó en 50% luego de la reducción de la posición en prono al dormir.
– Compartir la cama.
– Almohadas, o superficies blandas para dormir
– Es posible que las infecciones del tracto respiratorio superior jueguen un papel en la etiología de SIDS, pero no se ha encontrado que este sea un factor de riesgo independiente; en general cuando se presenta SIDS en un niño con infección se asocia a otros factores de riesgo ya mencionados.
– Lactancia materna. El efecto de la lactancia materna en SIDS no es concluyente; los primeros estudios sugieren un efecto protector, pero numerosos estudios han encontrado que controlando otros factores de riesgo, este efecto benéfico desaparece.
– El uso de chupos de entretención está asociado con una significativa reducción de riesgo de SIDS en varios estudios, cuando se usa rutinariamente durante el sueño nocturno.

SIDS recurrente en familias

Se debe investigar siempre homicidio por sofocación.

El riesgo relativo de SIDS recurrente en hermanos varia entre 3.4 al 10.7 en diferentes estudios.

Se deben realizar estudio fisiológicos en hermanos que incluyen polisomnograma, holter, medición de respuestas ventilatorias a hipoxia e hipercapnia y respuesta a cambios posturales en los niveles de betaendorfinas.

(Lea También: El Niño Vomitador)

Recomendaciones para reducir el riesgo de SIDS – Academia Americana de Pediatría (AAP)

1.Los lactantes deben ser colocados en una posición no-prono. Se prefiere colocarlos de espaldas al dormir.
2. Utilizar cunas que cumplan los criterios de seguridad.
3. Los lactantes no pueden ser colocados en camas de agua, o en superficies suaves al dormir.
4. Materiales blandos en la cuna deben ser abolidos, esto incluye, almohadas, cojines o juguetes.
Ajustar las cobijas debajo del colchón.
5. Un lactante no debe compartir la cama con sus padres o con sus hermanos.
6. Evite el sobrecalentamiento.
7. Monitoreo respiratorio y cardíaco puede ser de algún valor en algunos pacientes con alto riesgo de SIDS.

Cólico del lactante

El cólico ha sido siempre un síntoma común y confuso para el pediatra. No existe una definición estándar. Se ha definido como un síndrome comportamental que se presenta en los primeros tres meses de vida caracterizado por paroxismos de irritabilidad, y llanto acompañados de flexión de las piernas con una duración de tres o más horas al día por más de tres días a la semana por más de tres semanas. En cerca de 30% de los casos los síntomas pueden persistir hasta el 4° o 5° mes de vida. El patrón del llanto es particularmente en la tarde con su pico máximo a los dos meses de edad. Su etiología es incierta y se cree que pueda ser multifactorial. Dentro de las causas postuladas tenemos: a) problemas en la técnica al alimentar el bebé; b) intolerancia a algunos alimentos, tales como alergia a la proteína de la leche de vaca, intolerancia a la lactosa entre otras (sin embargo hasta en 35% de los casos se informa la presencia del cólico en niños alimentados con leche materna o con leche de fórmula (sucedaneos de la leche materna)). C) problemas extrínsecos en el ambiente del niño tales como sobre estimulación o exposición a estímulos nocivos. d) problemas intrínsecos tales como inmadurez del tracto gastrointestinal o del sistema nervioso central.

Algunos autores opinan que todas las anteriores situaciones puede estar interactuando en la aparición del síntoma.

Epidemiología

Cerca de 10% de los niños entre 1 y 3 meses de edad sufren de cólicos. En la mayoría de los casos los síntomas persisten hasta los tres o cuatro meses de edad cuando por razones no claras la frecuencia de los episodios de llanto empieza a disminuir. En los casos de manejo inapropiado del llanto el síntoma puede persistir por más tiempo.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por exclusión de otras causas orgánicas de llanto así como por las características del mismo. Es importante interrogar bien sobre el comportamiento del niño durante el día, las horas del llanto, patrón de alimentación, asociación de otros síntomas tales como distensión abdominal, flatulencia, eructos, regurgitación que pueden acompañar el cuadro. Se debe hacer un examen físico completo para descartar problemas neurológicos, o desordenes gastrointestinales tales como obstrucción intestinal intermitente o invaginación intestinal.

Tratamiento

Es importante dar información a los padres con el fin de disminuir la ansiedad generada por el desconocimiento del síndrome. Realizar una historia y un el examen físico que descarte patología orgánica que se acompañe de cólico.

Ofrecer consejería para el manejo del estrés así como sugerirles llevar un diario del llanto, y de la ganancia de peso del niño.

Sugerir no sobre-estimular al niño sino por el contrario calmarlo y proporcionarle un ambiente tranquilo y seguro. Aumentar el tiempo de arrullo por lo menos en dos horas más al día, pasearlos en el carro o el coche etc. Estimularlo en forma rítmica y constante, colocarle música. También se sugiere alimentarlo más frecuentemente.

Los antiespasmódicos no han demostrado ningún efecto beneficioso en el tratamiento del cólico y no se recomienda su uso. Los cambios en la fórmula pueden jugar algún papel como placebos. Algunos autores recomiendan utilizar fórmulas sin lactosa en niños alimentados con sucedaneos de la leche materna, así como disminuir la ingesta de leche de vaca y sus derivados en la dieta de la madre lactante. Se debe informar a los padres que éste síntoma es transitorio y su promedio de duración es de 5 a 6 semanas y se recomienda hacer seguimiento frecuente con el fin de apoyar la familia.