MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
Aproximación al paciente y a su(s) acompañante(s)
Además de lo referido en las consultas anteriores, se debe tener en cuenta que para que el crecimiento y desarrollo del niño tenga lugar en una forma normal, loa niños dependen del apoyo y cuidado de su familia y de su entorno social. Son sensibles a las alteraciones de estos soportes, que pueden producir un crecimiento no óptimo, un desarrollo anómalo y cambios no deseados en su comportamiento.
El médico debe valorar estos aspectos, mediante la observación y el interrogatorio:
- Como responden los padres a las necesidades de su hijo?
- Que tono de voz emplean para dirigirse a él?
- Que términos usan para describirlo?
- Lo atienden, muestran falta de interés o preocupación?
- Parece que el niño está deprimido o excesivamente ansioso?
Desarrollo psicomotor
Niño de 3 meses
Niño de 4 meses
Examen físico
Recordar que deba hacerse siempre con el niño completamente desnudo. En general los niños pequeños permiten una exploración física apropiada durante un periodo breve y después se alteran y molestan. La distracción con juguetes y con otros objetos interesantes (que son parte de las herramientas del médico), prolongarán este periodo un poco. La exploración física en estas etapas tempranas de la infancia debe realizarse con cuidado, pero debe completarse con la máxima rapidez.
Valoración del crecimiento
Como hemos mencionado anteriormente, se deben tomar peso, talla y perímetros cafálico y torácico y compararlos con las tablas y los parámetros usuales de crecimiento y desarrollo.
Con esto se puede obtener a su vez una idea del estado nutricional del bebé.
(Lea También: Cuarta Consulta del Recién Nacido a los Seis Meses de Edad)
Exploración física
Abdomen:
En el lactante pequeño el abdomen es lo primero que debe examinarse y es preferible hacerlo con el niño en la cuna, en el momento de quitarle el pañal y con el tórax cubierto. El abdomen de un niño hasta los años y medio de edad, en condiciones normales, es prominente y con el ombligo algo evertido. Si el extremo del dedo pequeño no puede insertarse a través del anillo umbilical, no hay una hernia y por lo tanto hay que tranquilizar a los padres informándoles que esta protrusión desaparecerá a los 3 ó 4 años. Hay que inspeccionar con cuidado el abdomen y sus movimientos con la respiración. Después palpar (con las manos calientes) cuadrante por cuadrante siguiendo una secuencia que debe comenzar en la fosa iliaca izquierda. Se realiza una palpación superficial y suave para evaluar cualquier hipersensibilidad y rigidez y, desde luego, para evitar asustar al niño. Esto permitirá detectar masas de gran tamaño y aumento de tamaño de los órganos. Luego debe hacerse una palpación profunda para sentir masas más pequeñas o ubicadas más lejos de la superficie.
Finalmente se debe tratar de sentir el borde hepático, el esplénico y los riñones. En un niño pequeño un bazo apenas palpable puede no significar nada. Muchas veces el hígado es palpable en los niños normales, uno ó dos cm por debajo del reborde costal derecho. A veces se puede percibir el polo inferior del riñón derecho, pero, en general, con excepción del recién nacido, los riñones no deben palparse.
Sistema cardiovascular:
Obtener la frecuencia cardiaca, auscultar detenidamente con el objeto de descartar la presencia de soplos, tratar de tomar la presión arterial con un manguito adecuado, valorar las características de los pulsos periféricos.
Sistema respiratorio:
Observar la frecuencia, el tipo de respiraciones y cualquier asimetría en los movimientos torácicos. Observar la posible presencia de deformidad torácica. Después de la inspección hay que percutir el tórax comparando el tono del sonido percutorio en ambos lados. En la auscultación los ruidos respiratorios de los niños más pequeños son más ásperos y de sonido más fuerte que los de los niños de más edad. Hay que escuchar y localizar los ruidos sobreagregados.
Cabeza y cuello:
Deben palparse las fontanelas, recordando que la posteriorr es triangular y la anterior tiene forma de diamante. La posterior se cierra entre la 6ª y 8ª semanas de vida, mientras que la posterior permanece abierta hasta los 18 meses. A nivel del cuello debe realizarse primero la inspección y luego la palpación en busca de masas.
Sistema musculoesquelético:
Es necesario observar las extremidades y compararlas en su grado de movimiento. Descartar deformidades óseas o hipersensibilidades de los huesos. Examinar los movimientos de las articulaciones.
Sistema nervioso:
Valorar el tono y la fuerza de cada una de las extremidades, buscar los reflejos.
El de la prensión desaparece a los cuatro meses, el de búsqueda es positivo y debe desaparecer a los cinco meses, el de succión es positivo y finalmente el tónico cervical debe empezar a desaparecer en esta edad. La presencia de un nevo o un crecimiento piloso sobre la zona lumbar o sacra de la columna, suele indicar espina bífida subyacente. Los nervios craneales se evalúan con la simple inspección.
Genitales:
Debe hacerse de manera rápida. En las niñas deben observarse la uretra y el orificio vaginal. En los varones debe identificarse el lugar de emergencia de la uretra. Deben palparse los testículos.
Cavidad bucal:
Observar el color de la mucosa bucal y la presencia de cualquier ulceración o exudado. Deben examinarse las encías y establecer la posible presencia de dientes. Observar el tamaño y movilidad de la lengua. Inspeccionar el paladar duro y blando para descartar paladar hendido. Finalmente observar con la ayuda de un bajalenguas la faringe y las amígdalas.
Oídos: inspeccionar los pabellones auriculares, el conducto auditivo externo y el tímpano.
Caderas: deben evaluarse como se indicó en la consulta del RN, en busca de luxación congénita.
Procedimientos
A esta edad se debe aplicar la segunda dosis de DPT y polio. Si no hay cicatriz de BCG, esta vacuna puede aplicarse a esta edad.
Debe aplicarse también la segunda dosis de Hemophylus influenzae.
Recordar que en cualquier momento durante el primer año de edad, se recomienda tomar una determinación de hemoglobina, hematocrito y parcial de orina.
Guía anticipatoría
· Nutrición. En esta edad debe iniciarse la alimentación complementaria y el uso de la taza y la cuchara. Debe comenzarse con jugos de frutas, que deben suministrarse entre la primera y la segunda toma de leche materna. Los primeros días los jugos deben diluirse con agua hervida fría en cantidades iguales. Debe tenerse en cuenta que se debe administrar solo una fruta cada vez.
A los cuatro y medio meses, se debe iniciar la administración de alimentos blandos como puré o compotas de frutas preferiblemente preparados en casa y suministrados a la hora del almuerzo. También se inician purés de sal (cereales, tubérculos o vegetales).
Puede administrarse suplencia de hierro a una dosis no mayor de 1mg/kg/día, sin exceder 15 mg/kg/día.
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Prevención de accidentes.
Además de lo mencionado en las consultas anteriores:
– Tener cuidado de que los niños no vayan a tragar objetos o sustancias peligrosas.
– Quitar del alcance de los niños los polvos, las toallas limpiadoras para bebé y cerciorarse de que los niños no puedan alcanzarlos en ningún momento.
– No use el frasco de los talcos para distraer al bebé.
– Tener cuidado con los juguetes que se puedan romper.
– No es aconsejable comprar caminador para el bebé.
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Ciclo vital individual.
Esta etapa continua correspondiendo a la de la adquisición de la confianza básica y no varia en nada en relación a las consultas anteriores, a las cuales deben remitirse.
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Ciclo vital familiar.
Esta etapa corresponde a la fase de la pareja con lactante y dura hasta que este cumple 2 años. Recordemos que lo más importante es afianzar los nuevos roles que se presentan con la modificación de la estructura familiar (Ver este item en las consultas anteriores).
Cierre de la consulta
– En este espacio el médico debe preguntar a los padres o acompañantes, si hay algún otro tema que quieran tocar respecto del niño.
– Coméntele a los padres o acompañantes que tan bien se está desarrollando su bebé.
– Si se detecta algún problema en este momento, analizar si amerita una evaluación adicional a la visita de los 6 meses.
