Entrenamiento Cognitivo y Rehabilitación para las Personas con Trastorno Neurocognoscitivo

5.18 

Antecedentes

Las personas con trastorno neurocognoscitivo mayor experimentan por lo común una disminución en la función cognitiva. La cual impacta crecientemente sus habilidades para realizar actividades diarias. Algunos aspectos de la función cognoscitiva. Tales como la función ejecutiva, tienden a ser afectados desde las etapas (127).

Las personas con trastorno neurocognoscitivo mayor de inicio temprano son capaces de nuevos aprendizajes y por ello las intervenciones de rehabilitación que pretenden optimizar la independencia pueden ser apropiadas (118).

Las intervenciones que apuntan hacia mejorar la función cognoscitiva y reducir el impacto del deterioro cognoscitivo pueden categorizarse en tres enfoques (127):

1. Terapia de estimulación cognoscitiva: Compromiso en una “gama de actividades y discusiones de grupo dirigidas al mejoramiento general del funcionamiento cognoscitivo y social”.
2. Entrenamiento cognoscitivo: Intervención que “por lo común involucra la práctica guiada sobre un conjunto de tareas estándar diseñadas para reflejar funciones cognoscitivas particulares. Tales como memoria, atención, lenguaje o función ejecutiva”.
3. Rehabilitación cognoscitiva: Un “enfoque individualizado para ayudar a las personas con deterioro cognitivo a sus cuidadores y familias. Es el trabajo conjunto con profesionales del cuidado de salud para identificar metas relevantes personalmente y estrategias concebidas para abordarlas. El énfasis no está en mejorar el desempeño en las tareas cognoscitivas. Sino en aumentar el funcionamiento en el contexto cotidiano”.

Evidencia y conclusiones

Terapia de estimulación cognoscitiva

Una revisión Cochrane identificó 15 ensayos controlados aleatorizados que fueron en general calificados con alto riesgo de sesgo y heterogéneos en términos de los participantes involucrados, la intensidad y duración de la intervención dada (129). Nueve de los 15 estudios se basaron en cuidado en asilo u hospitales y los siguientes seis estudios reclutaron personas que vivían en la comunidad. Los autores reportaron un beneficio en la función cognoscitiva, asociada con estimulación cognoscitiva.

Sin embargo, el Comité indicó que hubo defectos en el análisis de uno de los principales ensayos en esta revisión. Y que estos defectos habían afectado los hallazgos de la revisión (129). En vista de estas preocupaciones y el efecto en los recursos. Se decidió no generar una recomendación, dada la evidencia insuficiente de alta calidad.

Capacitación cognoscitiva

Una revisión Cochrane incluyó 11 ensayos controlados aleatorizados que evaluaron el entrenamiento cognoscitivo que fue de calidad baja a moderada (130). La actualización de evidencia identificó un ensayo controlado aleatorizado adicional (131). En general, los participantes tenían trastorno neurocognoscitivo mayor leve.

El entrenamiento cognoscitivo no fue asociado con los efectos benéficos en relación con cualquiera de los resultados reportados. Sin embargo, algunos de los ensayos reportaron efectos positivos estadísticamente significativos en las medidas específicas de cognición como fijación de objetivos en el contexto de la vida real, ejercicios relacionados con la memoria, entre otros (132).

Rehabilitación cognoscitiva

La revisión Cochrane que examinó la eficacia del entrenamiento cognoscitivo también examinó la eficacia de la rehabilitación cognoscitiva (230). Los autores incluyeron un ensayo controlado aleatorizado (n=69) de alta calidad que evalúo la rehabilitación cognoscitiva (133).

La intervención en el estudio se enfocó en abordar metas significativas personalmente y en entregar intervención individualizada que implicaron proporcionar ayudas y estrategias prácticas, técnicas para aprender nueva información, práctica en el mantenimiento de la atención y técnicas para manejo del estrés. La intervención se asocia al desempeño mejorado de metas individuales (133).

Inhibidores de acetil colinesterasa y memantina

Los medicamentos para pacientes con enfermedad de Alzheimer incluyen a los inhibidores de acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina. Así como a la memantina, que es un antagonista del receptor N-metil-D-asparto. Estos medicamentos no proporcionan una cura. Pero pueden reducir los síntomas (134).

De acuerdo a las indicaciones del Esquema de Beneficios Farmacéuticos de Australia. Se han puesto restricciones en el uso de estos medicamentos. El Donepezilo, rivastigmina y galantamina pueden prescribirse para personas con enfermedad de Alzheimer en estadio leve a moderada. Mientras que la memantina puede ser prescrita para personas con la enfermedad de Alzheimer estadio severo (134).

Se puede ofrecer una prueba inicial de medicación como terapia única (por seis meses) y evaluar una la respuesta al tratamiento. Una respuesta clínicamente significativa se determina mediante la valoración que involucra a la persona con trastorno neurocognoscitivo mayor. Su(s) cuidador(es) o familia y el médico encargado del tratamiento; se debe considerar la calidad de vida de la persona, el funcionamiento cognitivo y los síntomas conductuales.

Los inhibidores de acetilcolinesterasa y la memantina se asocian a eventos adversos potenciales y deben evaluarse en las personas a las que se prescriben estos medicamentos. En particular, los profesionales de la salud deben estar conscientes del riesgo de caídas nocturnas asociadas con síntomas de frecuencia urinaria y bradicardia sintomática (134).

Evidencia y conclusiones

Se identificaron nueve ensayos controlados aleatorizados adicionales realizados en personas con enfermedad de Alzheimer publicados después de la evaluación de tecnología de la salud del NICE. Un nuevo ensayo examinó el efecto del donepezilo contra placebo (135). Y otro examinó el efecto de la galantamina contra placebo (136). Un ensayo ya incluía en la evaluación de tecnología nuevos datos reportados sobre parches de rivastigmina (137) y seis nuevos ensayos examinaron los efectos de la memantina contra placebo (138-141).

También se identificaron e incluyeron revisiones sistemáticas recientes de los inhibidores de acetilcolinesterasa o memantina para personas con enfermedad de Alzheimer en estadio severo, demencia debido a enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy (142), demencia vascular (143-145), trastorno neucognoscitivo leve (146) y terapia combinada en personas con enfermedad de Alzheimer estadio moderado a severo (147).

Donepezilo

Un total de 20 ensayos controlados aleatorizados examinaron la eficacia del donepezilo comparado con placebo (134-135, 142-144, 148-150). En general, el metaanálisis mostró un pequeño beneficio significativo en la función cognitiva y la función en las AVD a 24 semanas. Cuatro ensayos no encontraron mejora significativa en el comportamiento global y síntomas psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor en 12 o 24 semanas.

Solo dos ensayos controlados aleatorizados midieron efectos en la calidad de vida y los hallazgos se mezclaron con un estudio que reportaba mejoría significativa asociada con el donepezilo y otro que reportaba diferencias no significativas entre grupos. Los eventos adversos asociados con donepezilo fueron comunes. Los síntomas reportados con mayor frecuencia fueron náuseas y vómitos (4 a 24% de participantes), diarrea (4 -17%), dolor de cabeza y mareo (3 a 13%) y agitación (hasta 13%). Tres estudios que compararon dosis de 5 y 10 mg de donepezilo encontraron tasas más altas de retiro del medicamento en el grupo que recibió 10 mg (134-135, 142-144, 148-150).

Rivastigmina

Siete ensayos controlados aleatorizados investigaron la eficacia de la rivastigmina comparada con placebo (134). En general, cuatro estudios mostraron un pequeño efecto significativo de la rivastigmina en la cognición a 24 semanas y un pequeño efecto positivo en la función de AVD (basado en el agrupamiento de tres estudios).

Algunos estudios reportaron hallazgos contradictorios en el efecto de tomar rivastigmina sobre los síntomas conductuales y psicológicos de trastorno neurocognoscitivo mayor. En general, se presentó un alto porcentaje de eventos adversos, variando de 51 a 91 % en los grupos de tratamiento y de 46-76% en los grupos de control. Los eventos adversos principales fueron gastrointestinales (134).

Galantamina

Nueve ensayos controlados aleatorizados compararon galantamina con placebo. En general, el metaanálisis de siete ensayos mostró un pequeño efecto significativo en la cognición a las 12-16 semanas.

También se observaron pequeños efectos significativos en la función de AVD (con base en dos estudios) y la reducción de síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor (con base en dos estudios). En general, se presentó un alto porcentaje de eventos adversos tanto en el tratamiento como en los grupos de control, aunque la frecuencia de eventos adversos en el grupo de tratamiento de galantamina fue mayor.

Los principales eventos adversos fueron gastrointestinales, mareo y dolores de cabeza. En los tres estudios que reportaron tasas de eventos adversos serios no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento y de control (134).

Memantina

Ocho ensayos controlados aleatorizados evaluaron resultados asociados a la toma de memantina en comparación con placebo. Si bien un ensayo reportó que hubo un efecto significativo de memantina en la cognición a las 12 semanas, seis ensayos no reportaron diferencias significativas entre grupos respecto a la cognición en las valoraciones siguientes que se extendieron de 24 a 52 semanas.

Dos estudios se agruparon y encontraron un efecto significativo en la función de AVD a las 24 semanas. En tanto que un estudio adicional no encontró diferencias entre grupos en la función. Seis estudios midieron los efectos de memantina en los síntomas conductuales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor.

Tres estudios encontraron una significativa reducción en los síntomas asociados con memantina en 24 semanas, mientras que dos estudios no encontraron efecto significativo en el seguimiento durante uno a dos años. En general, los estudios identificaron números y tipos similares de eventos adversos en los grupos. Los principales eventos adversos fueron agitación, hipertensión, caídas, mareo y dolor de cabeza (134, 138-141).

Comparación de inhibidores de acetilcolinesterasa

Si bien la actualización de evidencia no incluyó estudios que compararan la eficacia de los inhibidores de acetilcolinesterasa, la evaluación de tecnología del NICE identificó siete ensayos controlados aleatorizados que incluyeron comparaciones cabeza a cabeza y no recomendaron el uso de un inhibidor de acetilcolinesterasa sobre otro (134).

(Lea También: Intervenciones no Farmacológicas para las Personas con Demencia)

Inhibidores de acetilcolinesterasa para personas con enfermedad de Alzheimer estadio severo

Aunque los inhibidores de acetilcolinesterasa no se han detallado en el esquema de beneficios farmacéuticos para personas con enfermedad de Alzheimer estadio severo. Hay evidencia que sugiere que la persona con demencia en dicho estadio puede beneficiarse del tratamiento. Una revisión sistemática que examinó la eficacia de los inhibidores de acetilcolinesterasa por la severidad de la demencia incluyó seis ensayos controlados aleatorizados para el caso de personas con demencia severa (150).

Los ensayos fueron generalmente grandes en términos del tamaño de muestra y valorados en bajo riesgo de sesgo. La totalidad de los seis ensayos encontró un pequeño efecto positivo sobre la cognición. Los resultados mostraron el impacto en actividades de la función de vida diaria y síntomas comportamentales y psicológicos de demencia (150).

Inhibidores de acetilcolinesterasa para personas con trastorno neurocognoscitivo mayor debido a enfermedad de Parkinson, trastorno neurocognoscitivo mayor debido a enfermedad por cuerpos de Lewy.

La mayoría de los estudios en los que se ha examinado la eficacia de los inhibidores de acetilcolinesterasa se han realizado en personas con enfermedad de Alzheimer. Hay poca evidencia para estos medicamentos en personas con otros tipos de demencia.

Una revisión sistemática del uso de los inhibidores de acetilcolinesterasa para personas con trastorno neurocognoscitivo mayor debido a la enfermedad de Parkinson o debido a cuerpos de Lewy, esta incluyó ensayos controlados aleatorizados que encontraron un efecto positivo estadísticamente significativo en la cognición, cuando los resultados fueron agrupados (142). Adicionalmente se identificó inconsistencia en los resultados en términos de impacto en los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor, y poca de evidencia sobre la importancia en actividades de la función de la vida diaria. Dada por solo un estudio reportando resultados, aunque estos fueron positivos.

Se presentaron más eventos adversos en los grupos que recibieron los inhibidores de acetilcolinesterasa; estos incluyeron anorexia, náusea, vómito, diarrea, empeoramiento de síntomas de Parkinson y psiquiátricos, caída, somnolencia, insomnio, dolor, alucinaciones, confusión, mareo, infección del tracto urinario y del tracto respiratorio (142).

Inhibidores de acetilcolinesterasa para personas con demencia vascular

Tres revisiones individuales examinaron la eficacia de donepezilo, rivastigmina y galantamina para personas con deficiencia cognitiva vascular (143, 151-152). También se incluyó un ensayo adicional publicado subsecuentemente de estas revisiones (153). El uso de los inhibidores de acetilcolinesterasa se asoció consistentemente a mejorías leves pero significativas en la función cognoscitiva y actividades de la vida diaria. Hubo poca evidencia de un efecto sobre los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor y los pacientes que recibían estos fármacos experimentaron significativamente más efectos adversos que aquellos que no los tomaron. Los eventos adversos fueron similares en frecuencia y tipo a aquellos reportados en personas con enfermedad de Alzheimer.

Inhibidores de acetilcolinesterasa usados en combinación con memantina

Se consideró evidencia en el uso de terapia combinada (prescripción de un inhibidor de acetilcolinesterasa más memantina) en comparación con monoterapia (solo inhibidor de acetilcolinesterasa).

Un metaanálisis de terapia combinada en personas con enfermedad de Alzheimer en estadio severo incluyó datos de cuatro grandes ensayos con bajo riesgo de sesgo (147). Este metaanálisis agrupó datos para demostrar beneficios significativos de la terapia combinada en comparación con la monoterapia para cognición, comportamiento y actividades de la vida diaria.

El estimado de eventos adversos serios no fue significativamente diferente entre los tratamientos. La calidad total de la evidencia, basada en la calidad más baja de los resultados críticos (en la forma en que fue valorada usando GRADE por los autores originales), se consideró baja (147).

Inhibidores de acetilcolinesterasa o memantina para trastorno neurocognoscitivo leve

Una revisión sistemática de estudios efectuados en personas con trastorno neurocognoscitivo leve incluyó siete estudios de efectividad de los inhibidores de acetilcolinesterasa (146).

El uso de estos medicamentos no alteró significativamente la cognición, las actividades de la vida diaria, los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor, la mortalidad o los eventos adversos serios.

Sin embargo, el tratamiento se asoció a un incremento significativo en las tasas de eventos adversos individuales. Incluyendo náusea, diarrea, vómito y dolor de cabeza. Los estudios no apoyaron un rol de los inhibidores de acetilcolinesterasa en el tratamiento de personas con trastorno neurocognoscitivo leve.

5.18.1.1 Síntomas conductuales y psicológicos

Antecedentes

Las personas con trastorno neurocognoscitivo mayor experimentan una disminución gradual en su capacidad para comunicarse claramente con otros. La persona puede tener dificultad al comunicar sus necesidades insatisfechas y expresarlas por medio de comportamientos. Los síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD) tales como síntomas depresivos, ansiedad, apatía, agitación, problemas al dormir, irritabilidad y desorientación, son muy comunes en personas con demencia.

Estudios sugieren que al menos 80% de las personas con demencia han experimentado al menos un síntoma comportamental o psicológico desde el inicio (154). Se considera que los síntomas más comunes son apatía, depresión y agitación.

Síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor

Los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor se refieren a aquellos síntomas que se producen después del diagnóstico y durante la progresión de la enfermedad. Las recomendaciones en cuanto al manejo de los síntomas comportamentales y psicológicos pueden no aplicar en aquellos con enfermedades mentales serias comórbidas preexistentes (154).

Los síntomas pueden ser difíciles de manejar y son asociados a bienestar reducido en cuidadores, costos más altos del cuidado (155) y ubicación temprana del cuidado para el adulto mayor (156). El manejo de los síntomas comportamentales y psicológicos en el trastorno neurocognoscitivo mayor es particularmente desafiante en áreas rurales y remotas debido al acceso reducido a servicios de especialistas (157).

La admisión temprana de personas en instalaciones de cuidado del adulto mayor en áreas rurales puede reflejar la falta de servicios de especialistas para apoyar síntomas los conductuales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor en estos escenarios (158).

Dichos síntomas pueden ser más prevalentes en personas con trastorno neurocognoscitivo de inicio temprano. En particular cuando la proporción de personas con demencia no debida a enfermedad de Alzheimer es más alta en este grupo (159).

Los profesionales del cuidado de salud que se encargan de adultos mayores deben intentar prevenir y minimizar los síntomas conductuales y psicológicos de demencia en la primera atención. Considerando un enfoque de apoyo proactivo cuando la prevención puede ser efectiva.