Examen Físico Completo por Sistemas

Se realizará un examen físico completo que incluya:

– Piel y faneras
– Cabeza
– Agudeza visual: realizar el examen de agudeza visual, como lo indica la Guía para la detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.

En adolescentes y jóvenes este examen se debe realizar teniendo en cuenta las siguientes actividades. (Lea también: Exploración del Aspecto General)

a. Examen de visión lejana:

Las características técnicas de esta actividad son:

– Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabéticos o direccionales)

– Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar a la luz del día

– Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una distancia desies metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros

– Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo

– Registrar el resultado del examen en forma numérica de fraccionarios, expresada en pies

– Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay mejoría de la agudeza visual deberá realizar examen de optometría complementario, si no hay mejoría se debe remitir el paciente a una valoración oftalmológica

– Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.

b. Examen de visión cercana

Las características técnicas para esta actividad son:

– Contar con una cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas – Ubicar a la persona en relación con la cartilla de visión próxima a una distancia de 33 a 40 cm

– Contar con iluminación adecuada

– Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo – Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equivalente a 20/20)

– Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría complementario para visión próxima

– Si después de la corrección optométrica adecuada la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.

Así mismo, a la toma de agudeza visual se debe realizar, según sea más conveniente, un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones más arriba anotadas, y si se presenta alguna anomalía el paciente debe ser remitido al oftalmólogo.

De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da información y educación sobre los factores de riesgo, y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesión y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual.

– Fotoscopia y prueba auditiva: se debe realizar la otoscopia. Remisión para la evaluación audiológica, según la necesidad

– Examen bucal con protección específica de la caries y de la enfermedad gingival: remisión cada seis meses para realizar todas las actividades contempladas en la Guía de salud bucal y protección de la caries y de la enfermedad gingival

– Cuello y tiroides

– Tórax

– Examen de mama: las recomendaciones dadas por la Guía para la detección temprana del cáncer de mama sobre el examen clínico son:

* Se recomienda el examen clínico de la mama como parte rutinaria del examen físico de la salud de la mujer y como una prueba de detección temprana del cáncer de mama
* Se sugiere comenzar su práctica a los 20 años de edad.
* No hay información suficiente para recomendar el examen clínico de la mama como método único de tamizaje para cáncer de mama.

– Cardio-pulmonar

– Abdomen

– Genitourinario:

* Hombres: examen testicular, pene y presencia de hernias
* Mujeres: en todas se debe realizar la exploración física general incluyendo la inspección de vello pubiano para la clasificación de estadios de Tanner (en ocasiones, se puede hacer por autovaloración de la paciente, mostrándole los gráficos de Tanner y explicándole en qué consiste cada uno de ellos), realizar la palpación abdominal en búsqueda de masas en hipogastrio.

La realización del examen ginecológico en pacientes sin relaciones sexuales debe hacerse solo en los casos que realmente lo requieran y preferiblemente por el especialista

* Columna vertebral
* Extremidades
* Neurológico.

Enseñanza del autoexamen de la mama

En el grupo de mujeres de 20 a 29 años para el cuidado rutinario y detección temprana del cáncer de mama. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación (IIIC).

El examen físico de un adolescente siempre se recomienda en presencia de una tercera persona, de preferencia (si el adolescente está de acuerdo) del mismo sexo del consultante, puede ser personal de enfermería o un familiar.

Las recomendaciones dadas en la norma para la detección temprana del cáncer de mama, sobre el autoexamen de la mama son:

Se debe enseñar el autoexamen a mujeres mayores de 20 años

• El auto examen forma parte del cuidado rutinario de la salud de la mujer y es una prueba que contribuye a la detección temprana de la enfermedad. Se recomienda informar a las mujeres acerca de los beneficios y limitaciones de esta prueba

• Se recomienda que todas las mujeres se familiaricen con sus glándulas mamarias y consulten si notan algún cambio

• El autoexamen debe ser practicado ocho días después del período Menstrual

• Las mujeres que realizan el autoexamen deben conocer el riesgo de obtener resultados falsos positivos con el consecuente riesgo de recibir tratamientos innecesarios.

Enseñanza del autoexamen testicular

En el grupo de hombres de 20 a 29 años para el cuidado rutinario y detección temprana del cáncer testicular. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación (IIIC).

Se recomienda el autoexamen testicular de forma rutinaria (una vez al mes) en jóvenes mayores de 20 años, como una medida del cuidado que debe tener con su salud. Se debe explicar acerca de los beneficios y limitaciones de este examen, existe poca evidencia de su utilidad como screening para cáncer testicular (26-27).

Durante el examen físico, y en cada uno de los controles anuales de los 10 a los 19 años, se debe hacer énfasis en el autocuidado, en el reconocimiento de los cambios y la aparición y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; igualmente, en la importancia de aprender para un futuro el autoexamen de la mama o el autoexamen testicular.

Exámenes

• Hemoclasificación: se debe solicitar en todos los adolescentes y jóvenes que no estén hemoclasificados.
• Hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto): se debe realizar una vez a los y las adolescentes de 10 a 14 años, y una vez entre los 15 y los 19 años.

Se debe realizar también en el grupo de mujeres de 20 a 24 años una vez y de 25 a 29 años una vez. Esta toma de Hb y Hto está soportada en los hallazgos de anemia encontrados en la Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia – ENSIN-2005 (28)

• Colesterol HDL: en adolescentes y jóvenes hasta 19 años con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana (hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años) o historia familiar de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 años con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por múltiples factores (como uso de tabaco más hipertensión arterial) (29)

• Pruebas para ITS, VIH/SIDA: los exámenes para VIH deben ser con consentimiento informado y consejería, siguiendo los criterios establecidos en la guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual y la guía de atención del VIH/SIDA

• Citología cervico-vaginal: adolescentes y jóvenes de 10 a 25 años se deben realizar la citología cada año cuando tienen vida sexual activa, y de 26 a 29 años según la Guía para la detección temprana del cáncer de cuello uterino que recomienda el esquema 1-1-3; con dos resultados consecutivos de citología negativa el tamizaje se puede realizar cada tres años, excepto en casos de seguimiento especial.

Impresión diagnóstica, riesgos potenciales y plan de intervención

Al finalizar la consulta y de acuerdo con los hallazgos, se debe realizar una impresión diagnóstica en la cual se mencione no solo una posible patología, si no los riesgos que presente el o la adolescente, a partir de esto se debe elaborar conjuntamente con el adolescente o joven, y en caso necesario con la familia, un plan de intervención que contemple los hallazgos biomédicos y sicosociales, teniendo en cuenta que en múltiples ocasiones pueden estar interrelacionados.

Este plan debe incluir: