Sistema Pulmonar en Trauma Geriátrico
El incremento de la rigidez torácica está relacionado con la reducción en la capacidad de expansión del tórax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas costales, lo cual conlleva a la disminución de la compliance pulmonar.
Se calcula que la superficie alveolar se reduce en un 4% por cada década de vida después de los 30 años. Por tanto cualquier alteración alveolar reduce significativamente la disponibilidad de oxígeno, lo cual se suma a la menor saturación de oxígeno presente en estos pacientes.
La presencia de un reflejo tusígeno y nauseoso deteriorado, asociado al tono del esfínter esofágico inferior disminuido, predispone al paciente geriátrico a mayor incidencia de broncoaspiración. Así mismo, la disminución del número de cilias predispone a patologías causadas por la inhalación de partículas.
De igual forma, los cambios a nivel de la columna vertebral debido a procesos de osteoartrosis contribuyen a la presentación de alteraciones ventilatorias. La obesidad también juega un papel importante en la presentación de restricción diafragmática.
Sistema Cardivascular
Las enfermedades del sistema cardiovascular son responsables de la mayor causa de muertes en la edad geriátrica, calculándose aproximadamente 3.000 por cada 100.000 personas mayores de 65 años.
Con la edad la elasticidad y contractilidad miocárdica disminuyen, alterando la capacidad del sistema cardiovascular para la movilización sanguínea, observándose una disminución del gasto cardíaco del 50% desde los 20 a los 80 años de vida.
El proceso de ateroesclerosis se hace más evidente en esta edad, contribuyendo esto en gran medida a la presentación de hipertensión, enfermedad coronaria, falla cardíaca, arritmias y muerte súbita.
La disminución de la compliance del sistema cardiovascular predispone al paciente al mayor desarrollo de sobrecarga por volumen, posterior a una reanimación con líquidos agresiva.
Debe tenerse en cuenta el uso de medicamentos como betabloqueadores, los cuales disminuyen la frecuencia cardíaca y bloquean la presentación de taquicardia secundaria a la respuesta por liberación de catecolaminas por hipovolemia.
Los medicamentos, igualmente, pueden alterar el estado mental (sedantes, antidepresivos), causando en el paciente mayor predisposici ón a caídas y colisiones automovilísticas. Los diuréticos pueden conducir a disminución del volumen intravascular e hipokalemia y los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de sangrados.
Sistema Nervioso
Se observa una disminución del número de neuronas y células nerviosas, lo cual se va a reflejar en una reducción del peso cerebral en aproximadamente 100 gramos menos a lo observado en la juventud.
Debido a la edad se presenta una reducción de la velocidad de los procesos mentales, de los reflejos y la conducción de los impulsos nerviosos.
Adicionalmente, por la presencia de enfermedades como la diabetes y enfermedades arteriales periféricas, estos pacientes tienen una disminuida percepción del dolor, aumentando el riesgo de lesiones por calor y frío. De igual forma, algunos pacientes tienen una mayor tolerancia al dolor secundario CON la presencia de enfermedades crónicas dolorosas como la artritis.
El proceso de envejecimiento ocasiona que la duramadre se adhiera al cráneo, disminuyendo la incidencia de hematomas epidurales. Así mismo la atrofia del tejido cerebral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes aumenta el riesgo de hematomas subdurales.
Sistema Osteo Muscular
Se observa pérdida mineral ósea con el paso del tiempo, la cual se presenta en mayor porcentaje y velocidad en mujeres en etapa posterior a la menopausia, esto produce osteoporosis, que es la causa principal de fracturas en el cuello femoral.
La osteoartritis secundaria a cambios degenerativos articulares caracterizado por rigidez, deformidad y edema articular asociado a dolor, involucra principalmente articulaciones interfalángicas de manos y pies, al igual que a la cadera y columna vertebral.
Se observa una pérdida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de los pacientes en edad de 30 a 80 años. La presencia de alteraciones de la flexión articular predispone a la mayor presentación de caídas.
La columna vertebral presenta cambios secundarios a la osteoporosis y a la presencia de osteofitos, los cuales disminuyen los rangos de movimiento y ocasionan estrechez del canal medular, aumentando el riesgo de lesión medular posterior a la presentación de traumas menores.
Sistema Renal y Sistema Inmune
Se presenta una disminución de la filtración glomerular y de la capacidad excretora renal, lo cual debe tenerse en cuenta para la administración de medicamentos.
Se observa una disminución de la respuesta de la inmunidad celular y humoral, lo cual asociado a alteraciones nutricionales predispone al paciente geriátrico a un mayor número de infecciones, evidenciándose la sepsis como una causa de muerte tardía secundaria al trauma.
Manejo Prehospitalario en Trauma Geriátrico
Mecanismo de las Lesiones
Caídas:
Las caídas ocurren como resultado de los cambios secundarios a la edad, los cambios posturales, alteraciones de la agudeza visual, artritis, enfermedades del Sistema Nervioso Central y cardiovascular asociadas a la presencia de barreras ambientales como escaleras y áreas inseguras, como otras. Estas se presentan en el 40% de los pacientes mayores de 65 años.
Las fracturas son la principal consecuencia las caídas, siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes.
Algunas de las causas de caídas incluyen la enfermedad cerebrovascular, el síncope, el uso de medicamentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastrointestinal, así mismo la ruptura de aneurismas aórticos o la deshidratación.
Colisiones Vehiculares:
Los pacientes geriátricos tienen 5 a 7 veces más probabilidad de morir que los pacientes jóvenes víctimas de trauma vehicular, y los que son peatones representan más del 20% de los pacientes fatales.
Del 20 al 59% de las colisiones vehiculares corresponde a pacientes geriátricos, contribuyendo a esta situación el deterioro cognoscitivo, la disminución de la agudeza visual y auditiva y la lentitud de las reacciones.
Abuso Doméstico:
La violencia doméstica ocasiona más del 10% de las admisiones por trauma. Generalmente el abusador es una persona conocida por la víctima. Frecuentemente el abusado es mayor de 65 años, es una persona frágil, con múltiples condiciones crónicas y dependiente de los demás.
Quemaduras:
La disminución de la percepción del dolor predispone a la mayor presentación de quemaduras, representando éstas un importante porcentaje de las causas de admisión hospitalaria. Las principales causas de muerte secundarias a quemaduras son las infecciones posteriores y el colapso vascular y el riesgo de muerte en estos pacientes es siete veces mayor que en los pacientes jóvenes.
Lesiones de columna:
Un paciente politraumatizado de 70 años o mayor tiene 3 veces más la posibilidad de morir que un paciente de 20 años. La lesión cervical más común ocurre a nivel de C1 . C3, siendo más común la presentación de fractura de odontoides. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes puede presentarse lesión medular sin la presencia de fractura vertebral, generalmente posterior a lesiones por hiperextensión, presentándose lesión medular central. Se observa que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales es cercana al 26%.
Lesiones Craneales:
Las lesiones craneales son una causa común de muerte en la edad geriátrica, siendo las caídas el principal mecanismo de trauma. La presentación de mortalidad a causa de hematomas subdurales es cuatro veces mayor que en los pacientes jóvenes y cuando estos hematomas son agudos, tan sólo uno de cada cinco pacientes sobrevive. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de 5, sólo el 25% de los pacientes sobrevivirá al egresar del hospital y el 11% podrá tener un buen pronóstico.
Lesiones Torácicas:
Debido a la fragilidad torácica estos pacientes tienen mayor incidencia de presentación de fracturas costales, tórax inestable y fracturas esternales, siendo más común la presencia de las primeras, las cuales se asocian al desarrollo de insuficiencia respiratoria, neumonía, atelectasias, falla respiratoria y síndrome de distress respiratorio agudo.
Lesiones Abdominales:
Cerca del 30% de los pacientes geriátricos con trauma sufren lesiones intraabdominales, observándose una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes jóvenes. Las lesiones más comunes a nivel abdominal son las de trauma abdominal cerrado: contusiones (28%), seguida de lesiones renales (27%), hepáticas (14%), esplénicas (14%) e intestinales (9.6%).
Lesiones de Miembros Inferiores:
Del 30 al 70% de los pacientes mayores de 75 años con osteoporosis, presentan fracturas. Lasmás comunes en los miembros superiores son las radiales con el 50%, seguidas de las humerales con el 30%. Las fracturas pélvicas son las más comunes en los miembros inferiores, presentándose en el 25% de los pacientes.
Cuando las fracturas pélvicas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en un 80% de los casos.
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