Circulación – Hemorragia en Shock
Control de hemorragia:
En este nivel la prioridad debe ser identificar y detener la hemorragia siempre por compresión directa del sitio. Idealmente con un apósito a través de la fuerza ejercida por el auxiliador o con la ayuda de un vendaje compresivo. Sólamente en circunstancias extremas se aplicará un torniquete.
Cuando la herida sea demasiado grande se recomienda el .empaquetamiento de la herida. El cual se logra taponando dicha lesión con ayuda de compresas una tras otra; nunca retirando las primeras.
Posición:
Anteriormente se recomendaba la posición de Trendelemburg (cabeza abajo pies arriba). Pero ésta no ha demostrado que aumenta el volumen de sangre en las venas centrales ni que mejora el gasto cardíaco en pacientes con shock hemorrágico. Por ello la posición recomendada es en decúbito supino, sin olvidar el control de la columna cervical.
Acceso vascular:
Debido a que la velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena, se recomienda canalizar dos (2) venas periféricas. El sitio recomendado es la cara anterior del antebrazo (venas antecubitales) y la fosa antecubital.
Se deben utilizar catéteres venosos desechables calibre 14-16 (catéteres cortos y gruesos). La recomendación es canalizar la vena en ruta al centro hospitalaria. Se puede intentar canalizar en la escena cuando el paciente se encuentra atrapado o si el tiempo de transporte es mayor a 30 minutos. Lo claro es que no se debe retrasar el traslado del paciente.
Terapia Inicial con Líquidos Endovenosos – Hemorragia en Shock
Las soluciones recomendadas para reanimarpacientes con shock hemorrágico tanto en laescena prehospitalaria como en la sala de emergencias, siguen siendo los Cristaloides, pues comparándolos con los coloides se ha encontrado una mayor sobrevida al usarlos,aunque sólamente permanecerá del 20% al 30% de los mismos una (1) hora luego de ser administrados en el espacio intravascuCristaloides, pues comparándolos con los coloideslar. De esta manera también se reemplaza el líquido intersticial que como mecanismo compensatorio inicialmente pasó al espacio intravascular. Por ello se debe administrar en proporción de 3 a 1 teniendo en cuenta el volumen perdido de sangre.
De primera elección está el Lactato de Ringer pues es una solución isotónica al plasma con la característica que el lactato se convierte en bicarbonato en el hígado y puede así actuar como buffer. Asimismo, de segunda elección está la Solución Salina Normal (0,9 %) la cual es levemente hipertónica al plasma y tiene como riesgo que al usar grandes volúmenes puede producir acidosis hiperclorémica (claro está que es extremadamente infrecuente).Apesar de esto ambos cristaloides pueden utilizarse indistintamente en el proceso de reanimación del paciente en shock.
El uso de soluciones Dextrosadas debe ser abolido por completo debido a la posibilidad de inducir diuresis y a que no actúa como expansor plasmático.
Los Coloides están reservados para el uso intrahospitalario y solamente cuando, según la patología, así se requieran.
En resumen se recomienda utilizar en la reanimación del paciente en shock Hemorrágico de 1 a 2 litros de Lactato de Ringer (o en su defecto Solución Salina Normal) endovenoso rápidamente (aproximadamente en 10 minutos). Luego de esto, reevaluar y continuar a una tasa de administración según la respuesta que se obtenga del paciente.
Como previamente se afirmó, el objetivo primordial al reanimar un paciente en shock hemorrágico es obtener una adecuada perfusión tisular. Durante la reanimación se busca obtener unos parámetros con una TAS alrededor de 100, paciente conciente (excluyendo TCE), diuresis adecuada, pulsos periféricos fuertes, adecuada perfusión cutánea.
Monitoreo: Siempre que esté disponible se debe establecer un monitoreo electrocardiográfico y pulsoximetría, para determinar la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno sanguíneo y monitorear la diuresis.
Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica, hipercalemia, cuagulopatía y vasoconstricción. En respuesta a esto, se debe remover la ropa húmeda, utilizar sábanas tibias, oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor.
Paciente con Hemorragia No Controlable en Shock
Ante todo debe quedar muy claro que la única oportunidad de sobrevida de estos pacientes estará en una sala de cirugía donde le puedan controlar la hemorragia. Una espera en la escena innecesaria o un traslado a un centro asistencial donde no cuenten con el recurso disponible, será catastrófico en el resultado final.
Circulación
Posición: trasladar al paciente en decúbito supino.
Acceso vascular: canalizar dos venas periféricas con catéter calibre 14 – 16, en la ambulancia. Nunca se canalizará en la escena, excepto en paciente atrapado.
Terapia inicial con líquidos endovenosos: el tipo de líquidos utilizados es el mismo que en un paciente con hemorragia controlada: Cristaloides, en primer lugar el Lactato de Ringer, y, como segunda opción, la Solución Salina Normal. Lo que sí varía es el volumen y la velocidad de administración, pues se considera que volúmenes grandes favorecerán la dilución de factores de coagulación y movilización de microtrombos, lo cual en conjunto llevará a un aumento en la hemorragia.
Se concluye luego de varios estudios que no hay evidencia que pacientes con shock hemorrágico sin control del sangrado, se beneficien de una terapia con líquidos endovenosos a grandes volúmenes y administración temprana.
Por eso, la recomendación para el reemplazo con líquidos endovenosos en pacientes con hemorragia no controlada es buscar mantener una perfusión periférica, la cual se puede obtener con una TAS alrededor de 90 (incluso algunos autores recomiendan 80), paciente consciente y buen pulso periférico. Por ello en estos pacientes no esta indicado el bolo inicial de 1 a 2 litros de Cristaloides; en su lugar se administrarán bolos pequeños evaluando la respuesta del paciente (250- 300cc).
Monitoreo: siempre que esté disponible se debe establecer monitoreo electrocardiográfico y de pulsoximetría.
Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica, hipercalemia, cuagulopatía y vasoconstricción. En respuesta a esto, se debe remover la ropa húmeda, utilizar sábanas tibias, oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor.
De un traslado rápido a un centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la sala de emergencias depende la sobrevida de un paciente en shock hemorrágico.
Reevaluación y Monitoria – Hemorragia en Shock
Reevaluar periódicamente el ABCDE del paciente, determinando nuevas anormalidades anteriormente no detectadas.
Complicaciones
Problemas en la vía aérea y la ventilación, ampliamente conocidas y manejadas en otras guías:
- No detección de hemorragias ocultas.
- Imposibilidad para controlar hemorragias.
- Shock compensado que avanza a un estado descompensado.
- No determinación de un estado de shock en un paciente.
Las anteriores complicaciones se evitarán evaluando de forma correcta y detallada a cada uno de los pacientes que se atienden en la escena prehospitalaria.
VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS
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