Enfermería en la Administración de Soluciones Cristaloides y Coloides

Gloria Mabel Carrillo González*

Resumen

Este artículo es resultado de la revisión bibliográfica detallada y actualizada respecto a las soluciones cristaloides y coloides utilizadas en el ámbito clínico. Se presentan unas generalidades sobre sus indicaciones, efectos sobre la homeostasis, composición corporal y posibles alteraciones hidroelectrolíticas. Hace referencia a las soluciones que se utilizan con mayor frecuencia y por último pretendo proporcionar una guía de manejo para la administración de líquidos con el fin de contribuir a su uso racional y al reconocimiento de la importancia de la valoración, control y monitoria permanente por parte del equipo de enfermería.

Palabras clave: soluciones cristaloides, coloides, enfermería.

Abstract

This paper emerged from the detailed review of the current literature pertinent to the use of crystalloid solutions and colloids in the clinical scope. It refers to generalities on the indications, effects on body homeostasis, body composition, and electrolyte imbalances, as well as to the most frequently utilized solutions. Lastly, the author presents a guide for the administration of fluids with the aim of contributing to its rational use and to the recognition of the importance of evaluation, control, and monitoring by the nursing team.

Key words: crystalloid solutions, colloids, nursing

Introducción

Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo. La administración de los líquidos intravenosos corresponde al equipo de enfermería quien debe tener conocimientos sólidos sobre sus efectos.

De igual forma asume un rol protagónico en el control y seguimiento de estos, manteniendo una comunicación permanente con los demás miembros del equipo de salud, contando con la asignación de un tiempo determinado que comprende no sólo la pre paración, cambio de soluciones y elaboración de los registros sino que incluye la valoración, el diseño, ejecución y seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusión y participación en el proceso de toma de decisiones.Se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los cristaloides y los coloides.

Los Cristaloides

Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.(1)

Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75% respectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para compensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pierden 500 ml de sangre, se deben reponer entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloide isotónico.(1)

Si se administran 1.000 ml de cristaloides, estos se distribuyen en los líquidos corporales así: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribuirán 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%).

La capacidad de los cristaloides de expandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre el compartimiento extravascular e intravascular.(3)

Los cristaloides se consideran no tóxicos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso indiscriminado y la falta de control por parte del equipo de salud.

Es de anotar que dentro de los efectos secundarios más comunes de la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo de enfermería para detectar los signos y síntomas tempranos de dichas alteraciones (tabla 1).

Complicaciones Asociadasso con la Administración de Soluciones Cristaloides

Como ya se mencionó, con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser hipotónicos, isotónicos e hipertónicos. Esta tonicidad se presenta fundamentalmente por la concentración de solutos en la solución, específicamente el sodio, y la osmolaridad con respecto al plasma, así:

Las soluciones hipotónicas: son aquellas que tienen una concentración de solutos menor que otra solución. Se definen también como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l).(1)

Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de esto, saldrá líquido de la primera solución a la segunda solución, hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentración.

Se usan para corregir anomalías electrolíticas como la hipernatremia, por pérdida de agua libre en pacientes diabéticos o con deshidratación crónica, donde prima la pérdida de volumen intracelular.(3)

Ejemplos de éstas son la solución salina al 0,45% (solución salina al medio), SS (solución salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%.

Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución.

Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos adyacentes separados por una membrana semipermeable se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada compartimiento permanece en su lugar, no hay ganancia o pérdida de líquidos. Se considera que contienen la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular y por tanto permanecen dentro del espacio extracelular.

Una solución isotónica tiene una osmolaridad similar a la del plasma, entre 272 300 mOsmol/litro.(1)

Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer.

Las soluciones hipertónicas se definen como aquellas que tienen mayor concentración de solutos que otra solución, mayor osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y mayor concentración de sodio.(5)

Cuando una primera solución contiene mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la primera es hipertónica comparada con la segunda. Como resultado de lo anterior, pasará líquido de la segunda solución a la primera hipertónica hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentración.

A continuación una descripción detallada de las principales soluciones cristaloides utilizadas en el ámbito hospitalario. En la tabla 2 se identifican los componentes de estas soluciones.

Componentes de los Cristaloides

Solución Salina Normal (SSN 0,9%)

La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido.

La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el líquido extracelular (Na+ mayor Cl). La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 2030% del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de dos horas.(3) No es químicamente normal, pero tiene gran utilidad en la mayoría de las situaciones en las que es necesario realizar repleción de líquidos corporales, y es de bajo costo. Muchos la prefieren como solución rutinaria de combate.(3) Sin embargo, si se prefunden cantidades no controladas, el excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclorémica.(3)

Lactato de Ringer o Solución de Hartmann

Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. (3)

Por ello, se utiliza de preferencia cuando se deben administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Se considera que es una solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y potasio.

La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución salina normal. La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock.(3)

El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis.(6)

Solución Salina Hipertónica

La infusión de este tipo de solución expande el volumen intravascular al extraer líquido del compartimiento extravascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional. Este tipo de soluciones se utiliza con frecuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hídricos.(7) El mecanismo de acción está dado fundamentalmente por el incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular.(8)

Otros efectos de la solución salina hipertónica son la producción de hipernatremia y de hiperosmolaridad.(3) Esto es de gran importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Así mismo en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suele estar afectada.

Dextrosa en Agua Destilada al 5% (DAD 5%)

Es una solución hipotónica (entre 252261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de energía.(3)

Proporciona un aporte calórico significativo. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como productor de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio).(5)

Entre las contraindicaciones principales se encuentran las situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada y pacientes con Enfermedad de Adisson en los cuales se puede producir una crisis por edema celular e intoxicación acuosa.(5)

Dextrosa en Agua destilada al 10%, 20% y 50%

Son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al 5%, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. Así mismo, la glucosa es considerada como un proveedor indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.

Dentro de las indicaciones más importantes se encuentra el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, por que la glucosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y del pulmón.

Otro efecto es una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónicocardiaco, por su efecto sobre la nutrición de la fibra cardiaca. Aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral, es por ello que otra de sus indicaciones principales es el aporte energético. (5)

Los Coloides

El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es similar a la del plasma.(5)

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.(5) Incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de líquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmático deficiente.

Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.(9)

Los coloides se clasifican en naturales y artificiales. Dentro de los naturales se encuentra la albúmina y las fracciones proteicas del plasma y entre los artificiales se destacan los dextranos, hidroxyetilstarch o hetastarch, pentastarch y las gelatinas. (10)

La albúmina: es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado, genera entre un 70 y 80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Cada gramo de albúmina puede arrastrar al espacio intravascular 18 ml de líquido; entre el 30 al 40% de la albúmina sérica es intravascular y tiene una vida media de 18 horas. El espacio intersticial contiene el 60% restante de la albúmina que regresa al espacio intravascular a través del drenaje linfático. Durante las pérdidas de volumen, aumenta la síntesis de albúmina y hay paso de ésta del líquido intersticial al intravascular.

La albúmina humana está disponible para la administración IV al 5% o al 25% preparada en solución isotónica. Cuando se administra la solución al 25% de albúmina aumenta el volumen intravascular en cinco veces con respecto al volumen de albúmina dado en 30 a 60 minutos. En estados crónicos de depleción de líquido extracelular se debe añadir líquido isotónico adicional para evitar un estado intravascular hiperoncótico, pero esto no es necesario si se administra solución de albúmina al 5%.(3) La vida media de estas soluciones es de 16 horas; son útiles en trauma, shock de diferentes etiologías y en el periodo perioperatorio.(5) Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular evitando así la producción de edema.(3)

Fracciones proteicas del plasma humano: al igual que la albúmina, se obtiene, por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción obtenida debe contener al menos 83% de albúmina y no más de 1% de gamaglobulina, el resto está formado por alfa y beta globulinas. Tienen propiedades similares a la albúmina. Sin embargo, es más antigénica que la albúmina ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicreína que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.

Hetastarch: consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno, con partículas de diferente tamaño molecular lo que genera una mezcla muy heterogénea. Altera las pruebas de coagulación, pero no se ha asociado con sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado alteraciones pancreáticas secundarias a su administración.(11)

Pentastarch: es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en sus partículas y menor peso molecular, haciendo que tenga una excreción más predecible. Se encuentra disponible en solución al 10%. Su efecto como expansor de volumen es de 12 horas.(3)

Dextranos: son polímeros de glucosa de diferente peso molecular que son producidos por la bacteria “leuconostoc mesenteroides”, cuando crecen en un medio azucarado. Hay dos tipos de dextranos, el 70% y el 40%. Su eliminación se realiza fundamentalmente por vía renal. Son hiperoncóticas y promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular. Dentro de las complicaciones se encuentra la falla renal aguda, anafilaxia y diátesis hemorrágica.(12)

Gelatinas: son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000 dalton. Hay dos presentaciones: gelatina fluida modificada y gelatina con urea. La principal complicación relacionada con estas sustancias es la reacción anafilactoide. Adicionalmente la infusión rápida se asocia con liberación de histamina que cede con la administración de antihistamínicos.(12)


* Especialista en Bioética  Universidad de La Sabana. Facultad de Enfermería – Universidad de La Sabana
Correspondencia: [email protected]
Recibido: septiembre 2006
Aceptado para publicación: octubre de 2006
Actual. Enferm. 2006; 9(4):14-20

10 COMENTARIOS

    • Juan Carlos buenos días, este es un artículo de la Revista de Actualizaciones en Enfermería, edición 10 No. 1. Es la información que tenemos. Un saludo!

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