Aplicar Antídotos en Intoxicaciones

Antídotos Específicos:

Los antídotos poseen la acción más específica, más eficaz y, algunas veces, la más rápida, entre todas las sustancias o métodos con utilidad terapéutica en toxicología clínica.

Como ya se ha mencionado una parte de ellos, los antídotos reanimadores, tienen un papel preponderante en la reanimación de algunas intoxicaciones, formando parte del .botiquín de reanimación toxicológica. (Tabla 1). No obstante, su uso no debe suplir las técnicas de soporte vital sino complementarlas.

En conjunto, la indicación para el uso de antídotos se hace de acuerdo con los siguientes
principios: especificidad de acción frente a un tóxico, estado clínico o analítica toxicológica y valoración del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca.

La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia. De ahí el interés del empleo de éstos en asistencia prehospitalaria. El botiquín toxicológico agrupa, aparte de los antídotos, a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicológico. Se señalarán indicaciones de cada uno de los componentes del botiquín en toxicología prehospitalaria y su dosificación exclusivamente en esta etapa asistencial.

Atropina:

1 mg intravenoso, directo y rápido; se repetirá a los 5-10 minutos, incluso varias veces según respuesta. Está indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipotensión en el curso de sobredosis de organofosforados o carbamatos. Parasimpáticolitico, antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos.

Mejora los síntomas muscarínicos de la intoxicación por organofosforados y carbamatos como miosis, visión borrosa, sudoración, hipersecreción bronquial, bradicardia (o taquicardia), aumento del peristaltismo y la diarrea.

Aumenta y mejora el automatismo cardíaco, la conducción auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, betabloqueadores, digital, entre otros. La dosis es de 2-5 mg intravenoso, directos y rápidos en adultos; en niños de 0.02 mg/kg administrados de igual manera; se ajusta la dosis según respuesta clínica cada 5 minutos.

Bicarbonato de sodio:

Solo se debe usar si hay ensanchamiento del QRS superior a 100 mseg en intoxicación por antidepresivos tricíclicos, a dosis de 1 mEq/Kg intravenoso, directo, rápido y sin diluir. A nivel prehospitalario indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sodico-hídrica podría inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardíaco está disminuido por el tóxico.

Naloxona:

La recuperación del cuadro clínico provocado por una sobredosis de opiáceos (coma, paro respiratorio) tras la administración de naloxona a dosis adecuadas (0.4-2.0 mg/dosis adulto) establece el diagnóstico de intoxicación opiácea. Si se llega a dosis de 10 mg, sin obtener respuesta, se descarta la intoxicación por opioides.

La única excepción a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lógicamente no reversibles con naloxona. Se debe saber también que hay opiáceos resistentes a la naloxona (propoxifeno, metadona) que pueden precisar dosis mayores. No se debe administrar en caso de sospecha de cocaína y simpaticomiméticos en general. En caso de no disponer de naloxona podrá usarse aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa.

Sulfato de magnesio:

Al 20% dosis de 4gr intravenoso = 2 ampollas, en caso de taquicardia ventricular polimorfa.

Flumazenil:

Dosis de hasta cuatro bolos de 0,25 mg en intervalos de un minuto para un adulto; revierte de manera específica el coma causado por cualquier benzodiacepina una vez confirmando el diagnóstico y excluído, mediante electrocardiograma, la intoxicación por antidepresivos tricíclicos o cocaína. La ausencia de respuesta descarta a la benzodiacepina como responsable principal del coma.

Adrenalina:

indicada en el shock anafiláctico tras picadura de abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente por picaduras de otros animales. La dosis es de 0,5 cc de una solución al 1/1.000, subcutánea, que se repetirá según el efecto producido.

Diazepam:

Indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizada (a excepción del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo antídoto es específicamente la piridoxina). La administración del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg) y nunca intramuscular.

Etanol:

Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, que evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropranolol. Además, es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluoracetato de sodio. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora, seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 días o hasta que el metanol en sangre sea negativo.

En la intoxicación por fluoracetato de sodio se da la misma dosis por un día en pacientes asintomáticos y durante 36 horas en pacientes sintomáticos. Por vía intravenosa se disuelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación por fluoracetato de sodio, metanol, etilenglicol, isopropanol o hasta que la determinación sérica de éstos alcoholes sea negativa. Indicado ante cualquier intoxicación por metanol o etilenglicol, antes del traslado hospitalario.

Soluciones glucosadas:

Su aporte actuará reponiendo la concentración fisiológica de glucosa, disminuida por sustancias hipoglicemiantes, básicamente insulina o antidiabéticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglicemia es consecuencia de una intoxicación etílica aguda, excepto en niños. En asistencia primaria está indicada 50-100 cc de una solución al 50% intravenosa, o en su defecto DAD 10% siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen tóxico (dextrostix, sudor, confusión, Babinsky). No tiene contraindicaciones.

Nitrito de amilo y nitrito de sodio:

Oxidan la hemoglobina a metahemoglobina, aumentando la captación de cianuro libre para formar cianometahemoglobina y su posterior destoxificación a tiocianatos; se utilizan por ende en la intoxicación por cianuro. El nitrito de amilo es inhalado y produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada.

El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg intravenoso para adultos y 0,33 ml/kg (6 mg/ kg) para niños; produce un 7% de metahemoglobinemiapor dosis. En caso de no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio.

Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Si el paciente no responde en 20 minutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial.

Tiosulfato de sodio:

Donador de grupos sulfhídrilo que promueve la conversión de cianuro a tiocianatos; se utiliza después de la aplicación de nitritos en la intoxicación por cianuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos y 1.65 ml/kg para los niños intravenoso. Si el paciente no responde en 20 minutos, se debe repetir la dosis inicial. En caso de carecerse de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcisteína parenteral 150 mg/kg para pasar en media hora.

N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%):

Es el antídoto específico en la intoxicación por acetaminofén. Su uso es generalmente hospitalario. Anivel prehospitalario puede iniciarse su administración oral ante una sobredosis de acetaminofén superior a 6 g en un adulto ó 150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. La dosis a suministrar es de 140 mg/kg vía oral, como dosis de carga se continuará 20 mg/kg vía oral c/4h hasta completar 17 dosis.

Gluconato de calcio:

Su indicación en asistencia toxicológica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia clínica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, intervalo QTc prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos (son un componente de los quita-manchas de óxido). La dosis a suministrar debe ser de 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%; no es aconsejable repetirse la dosis en asistencia primaria pues se requiere control de calcio y electrocardiograma.

Tiamina:

Se debe suministrar en dosis de 100 mg intravenosa cada 8 horas; debe emplearse complementariamente después de la administración de glucosa hipertónica como prevención del síndrome de Wernicke, especialmente en pacientes desnutridos o alcohólicos crónicos.

En atención toxicológica primaria, la tiamina tiene una indicación adicional: administrada en la intoxicación por etilenglicol promueve el metabolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio del etilenglicol) a un producto atóxico. Es una acción similar a la que ejerce la piridoxina en la intoxicación por isonizida. Se administra una única dosis ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol, previa al traslado hospitalario.

Transporte de paciente intoxicado

Si los pacientes intoxicados presentan una respiración espontánea eficaz durante el traslado prehospitalario, quizás sea prudente colocarlos en decúbito lateral izquierdo, en posición de recuperación. Algunos autores recomiendan esta posición para disminuir la absorción de las sustancias ingeridas; además que puede reducir el riesgo de aspiración. No debe retrasarse el transporte del paciente; la prioridad es realizar estabilización y transportar de inmediato.

Complicaciones por intoxicación

Las complicaciones que se pueden presentar cuando se produce una intoxicación son: la encefalopatía hipóxica, broncoaspiración, edema agudo de pulmón, arritmias, perforación esofágica y obstrucción intestinal.

Además, cuando hay un uso inadecuado del antídoto se puede presentar:

. Adrenalina: isquemia coronaria
. Alcohol etílico: acidosis metabólica, hipoglicemia y rabdomiolisis.
. Atropina: convulsiones, agitación, retención urinaria.
. Bicarbonato de sodio: edema pulmonar, acidosis paradójica, hipenatremia.
. Diazepam: depresión respiratoria.
. DAD 10%: edema cerebral.
. Flumazenil: convulsiones.
. Gluconato de calcio: hipercalcemia y arritmias.
. Suero antiofídico: reacción anafiláctica.
. Sulfato de magnesio: depresión respiratoria, oliguria, hiporreflexia.
. Naloxona: edema agudo de pulmón.

Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sustancias requieren de un manejo particular se adiciona a esta guía unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en el medio.

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