Clasificación Paciente Suicida en Urgencia Psiquiátrica

Carlos Mantilla Toloza
Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental
Centro Regulador de Urgencias – Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Marcela Rodríguez
Médica Psiquiatra – Centro Regulador de Urgencias
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá

Clasificación Paciente Suicida. Para efectos didácticos se clasifica al paciente con expresión suicida cuya prioridad de atención es su conducta autolesionante y no su estado clínico general en dos grupos: paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión y paciente suicida no agitado.

Paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión

Para este tipo de paciente la solicitud de apoyo que se hace al equipo de asistencia prehospitalaria usualmente la realiza un familiar, vecino o autoridad, refiriendo que el paciente está a punto de lanzarse al vacío, cortarse con algún elemento o a punto de colgarse.

En este caso es importante recolectar la mayor información posible de las condiciones de la escena con el fin de solicitar el apoyo de organismos de socorro y rescate. Para este tipo de paciente el abordaje es igual al de el que está en agitación psicomotriz (ver guía) y el paciente debe ser trasladado a una unidad de urgencias. (Lea también: Complicaciones en Urgencias Psiquiátricas)

Paciente suicida no agitado

En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede emanar de un familiar o allegado o incluso del paciente mismo quien da a conocer el tipo de expresión suicida y solicita ayuda para superarlo. El abordaje inicial de este tipo de pacientes debe estar orientado a evaluar el riesgo suicida para así poder definir la conducta a seguir.

Evaluación del riesgo suicida – Clasificación Paciente Suicida

Los indicadores que se deben evaluar para definir el riesgo suicida se derivan de una historia clínica completa y son:

Sexo:

Los hombres tienen mayor riesgo suicida que las mujeres, aunque estas últimas hacen más gestos, amenazas e intentos.

Edad:

Los adultos mayores de 60 años y los adolescentes presentan mayor riesgo suicida que el resto de la población.

Estado civil:

Las personas que recientemente han perdido su pareja sea por muerte o por separación, tienen mayor riesgo de cometer el suicidio, lo mismo que las personas solteras. Estar casado se considera un factor protector para el suicidio.

Situación laboral:

Tienen más riesgo las personas que no cuentan con una actividad laboral, la cual muy seguramente conlleve a una inestabilidad o mala situación económica.

Salud física:

Se considera que entre el 25 y el 75% de las personas que cometen suicidio presentan una enfermedad física usualmente de carácter crónico o terminal.

Religión:

Se considera que aquellas personas con férreas creencias religiosas, especialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohesionados, tienen menos riesgo suicida que las personas que no tienen esta condición.

Redes de apoyo:

Consideradas éstas como cualquier persona, familiar o no, que le pueda brindar apoyo al paciente. Contar con red de apoyo constituye un factor protector.

Hijos:

Las personas que no tienen hijos son estadísticamente más proclives a cometer suicidio que aquellas que los tienen.

Raza:

Se considera que las personas en situación de inmigración son más vulnerables a la comisión del suicidio, probablemente debido a los cambios en su situación económica, composición familiar y cercanía a redes de apoyo.

Antecedentes de intentos previos:

Probablemente este es el mejor indicador de un elevado riesgo de suicidio. Algunos estudios demuestran que alrededor del 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un intento previo.

Antecedentes de trastorno mental:

Como se ha anotado previamente, existe una altísima correlación entre los suicidios y los intentos de suicidio con patología mental de base.

Cabe llamar la atención del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios para episodio depresivo mayor, el trastorno afectivo bipolar, el consumo de sustancias psicoactivas (especialmente el alcohol) y las carácter ísticas de personalidades histriónicas o dependientes.

Estructuración y persistencia de la ideación suicida: se consideran de mayor riesgo aquellas personas que persisten con ideas suicidas muy estructuradas y planeadas.

Letalidad del método utilizado:

A mayor letalidad del método que se haya usado en intentos suicidas previos o en el intento actual, mayor es el riesgo suicida para el paciente.

Se consideran pacientes con alto riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que resulten positivos; no obstante, es importante resaltar que la impresión que el paciente genere sobre el clínico debe estar por encima de cualquier otro resultado.

Igualmente, se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la información para posteriormente lograr su objetivo.

Por tanto, se hace necesario evaluar no sólo la información dada por el paciente sino también la proporcionada por familiares y allegados y la proveniente de la observación directa realizada por el equipo asistencial.

Si el paciente reúne criterios para riesgo suicida alto debe ser trasladado para manejo intrahospitalario, idealmente bajo sedación que puede ser enteral o parenteral acorde con el nivel de agitación encontrado.

Por otro lado, si el paciente no tiene un alto riesgo suicida, debe ser diferido para el servicio de consulta externa de psiquiatría y, en el caso de ser necesario, instaurar manejo con antidepresivos de baja toxicidad como podría ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs al día o la trazodona en dosis de 100-150 mgs al día. Esta última ofrece la ventaja de un efecto de hipnótico adicional útil en los pacientes con insomnio.

Descripción Detallada en Urgencia Psiquiátrica

Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo Mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa:

1. Estado depresivo la mayor parte del día, según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día o casi a diario, según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros.

3. Pérdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi a diario.

4. Insomnio o hipersomnio casi a diario.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi a diario según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros.

6. Fatiga o pérdida de energía casi a diario.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario.

8. Disminución de la capacidad para pensar o para concentrarse, o indecisión casi a diario.

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan espec ífico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto- Clasificación Paciente Suicida

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (medicamentos o drogas ilícitas) o una enfermedad médica (hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo.

VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS

Consideraciones Psicoterapéuticas en el Paciente Suicida en Urgencia Psiquiátrica

Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan de la expresión suicida, es muy importante que para abordar al paciente se cuente con herramientas psicoterapéuticas que favorezcan un ámbito físico y psíquico de comprensión y contención.

Para ello es necesario tener especial cuidado en no expresar juicios de valor, sea a través del lenguaje verbal o paraverbal, de los actos cometidos por el paciente.

Expresiones que desvirtúen su elección tales como .pero mire todas las cosas buenas que tiene usted., .la vida es muy bonita. deben evitarse, ya que éstas sólo generan sensación de incomprensión por parte de quien asiste, a la vez que pueden aumentar los sentimientos de culpa ya presentes en el paciente.

La entrevista debe centrarse no en el acto de expresión suicida mismo, sino en hacer una historia clínic completa en donde la historia vital del paciente cobre importancia crucial, ya que ésto no sólo favorece que se relaje, sino que permite la obtención de información de las causas determinantes y las causas desencadenantes de la expresión suicida de una manera fluida y tranquila.

Es importante mostrar comprensión de los sentimientos del paciente, respeto por éstos y por las alternativas de solución que ha encontrado hasta el momento para las situaciones difíciles que enfrenta. De igual forma, se debe dar a conocer la intención de ayuda a través de la protección que de momento el paciente no es capaz de proporcionarse, dada la confusión en la que se encuentra.

Ofrecer espacios terapéuticos en los que el paciente pueda iniciar procesos reflexivos en búsqueda de alternativas de solución, a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa alrededor de sus sentimientos y actos.

Complicaciones – Clasificación y Manejo del Paciente Suicida

Quizás la complicación más frecuente que se puede llegar a derivar de la expresión suicida es el suicidio. Por ello todos los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al paciente.

Es importante tener en cuenta las complicaciones expuestas en las guías de manejo de paciente agitado, ya que como se ha mencionado antes, en muchas oportunidades puede ser necesario aplicar estos protocolos en la contención de pacientes con expresión suicida.

Finalmente, es muy importante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al riesgo suicida que presente el paciente, es preferible asumirlo como un alto riesgo y proceder en consecuencia.

VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS

Lecturas Recomendadas – Clasificación Paciente Suicida

1. Ramos, J. Contención Mecánica. Restricción de Movimientos y Aislamiento. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. Masson S.A. Barcelona. 1999
2. Zimbrof, D. Clinical Management of Agitation CME. Medscape psychiatry clinical update, disponible en www.medscape.com/psychiatryhome , abril 2003
3. Citrome, L. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. Medscape psychiatry clinical update, disponible en www.medscape.com/ viewprogram/1866, mayo 2002
4. Moreno N, Hernández G, Ojeda E, Hernández L. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiqui átricas. ISS. Bogotá, 2001
5. Gomez,A. Urgencias Psiquiátricas. BoletínAEXMUN. Universidad Nacional de Colombia. 1999. 9(2):1-4
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition.. Washington D.C. 1994: 735-750
7. McEvoy J, Weiden, P, Smith T, y otros. Treatment of Schizophrenia. The Expert Consensus Series. 1997.
8. Lewis, D. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb;9(1):57-63
9. Ross, E. Seclusion and restraint. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep;14(3):103-4
10. Masters KJ; Bellonci C; Bernet W; y otros. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions, with Special Reference to Seclusion and Restraint. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb;41(2 Suppl):4S-25
11. Allen M. Managing the Agitated Psychotic Patient:A Reappraisal of the Evidence. J Clin Psychiatry. 2000. 61 (suppl 14): 11-20
12. Allen M, Currier G, Hughes D, Reyes-Harde M. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. Postgrad Med Special Report. 2001 (May); 1-88. Disponible en www.psychguides.com
13. Bieniek S, Ownby R, Penalver A, Dominguez R. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Pharmacotherapy. 1998. 18: 57-62
14. Mantilla C. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. Programa de Atenci ón Prehospitalaria en Psiquiatría. Centro Regulador de Urgencias. Secretaría Distrital de Salud. Bogotá. 2003.

Otras Lecturas Recomendadas

15. Cornblatt B, Lenez T, Obuchowski M. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Schizophrenia Research. 54 (2002) 177, 186.
16. Szuts-Stewart R, Keller T, Moy C, Rapaport M, et al. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. American Psychiatric Association. 1999
17. Folstein MF, Folstein SE, y McHugh, PR.. .Mini-Mental State.: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975. 12:189-198
18. Jobe LW. Psychiatric Emergencies. En: Pons PT, Markovchick BJ. Prehospital Emergency Care Secrets. Hanley & Belfus inc. Philadelphia. 1998. 191-3
19. Seaman J. Management of the Violent Patient. En: Pons PT, Markovchick BJ. Prehospital Emergency Care Secrets. Hanley & Belfus inc. Philadelphia. 1998. 194-6
20. Huf G, Da Silva E, Fagundes H, Oliveira E, et al. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: APrevalence Study. BMC Psychiatry. 2002; 2 (1): 4
21. Huf G, Coutinho E, Adams C. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. BMC Psychiatry. 2002; 2 (1): 11
22. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. Informe de Gestión Anual 2003. Secretar ía Distrital de Salud. Bogotá, enero de 2004.
23. American Psychiatric Association. Psychiatric Self- Assessment & Review. Trastornos por Abuso de Sustancias. Barcelona. Medical Trends SL. 2000: 37-46
24. Jachna J, Lane R, Gelenberg A. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. EnAmerican Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. Barcelona. Medical Trends SL. 2000: 5- 52.
25. Mantilla C, Sánchez R. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Acta Neurológica Colombiana. 2000, 16(2): 98-104.
26. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. 7ª ed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 1996: 823-24
27.Gomez R, Hernández G. Fundamentos de Psiquiatr ía Clínica: Niños, Adolescentes y Adultos. 1ª ed. Bogotá. Centro Editorial Javeriano, 2002: 627-28
28. American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. 4ª ed. Washington D.C. American Psychiatric Press, 1994