Profilaxis Pre-Quirúrgica

La infección de la herida quirúrgica se define como la complicación séptica que ocurre a nivel de la incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos.

Los CDC (Centers for Disease Control) de los Estados Unidos propusieron el concepto y el término de infección del sitio operatorio (ISO), para designar la complicación séptica que se puede presentar a raíz de un procedimiento operatorio y se clasifica en tres categorías:

1- ISO incisional superficial, que afecta la piel y los tejidos subcutáneos.
2- ISO incisional profunda, que afecta los tejidos blandos profundos.
3- ISO de órgano/espacio, que afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión misma pero que fueron manipulados o incididos durante la operación. Incluye el espacio residual luego de la resección de un órgano (órgano/espacio).

La infección postoperatoria de la herida sigue siendo la principal causa de morbilidad en el paciente quirúrgico. Actualmente, en hospitales generales se aceptan como estándar, tasas de infección de 1-2% en operaciones limpias y de 3-5% en operaciones limpias contaminadas (Meakins 1998). Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo pacientes con cáncer, usualmente estas tasas son mayores.

Clasificación de la herida quirúrgica

Herida limpia

Cirugía electiva con herida cerrada primariamente, sin penetración en cavidades normalmente colonizadas (tractos gastrointestinal, respiratorio o genitourinario), sin rompimiento de la asepsia durante el acto quirúrgico, sin hallazgo de inflamación aguda. La tasa de infección debe ser £2%. Herida limpia contaminada Cirugía electiva o no electiva, que de otra forma es limpia, con abertura controlada de una cavidad normalmente colonizada (tractos GI, respiratorio y genitourinario), mínima ruptura de la asepsia, reintervención dentro de los 7 días siguientes a la operación primaria, a través de una incisión limpia, exploración negativa a través de piel intacta. La tasa de infección debe ser £ 5%.

Herida contaminada

Inflamación aguda no purulenta, ruptura mayor de la asepsia durante el acto quirúrgico, derramamiento del contenido de víscera hueca, trauma penetrante de <4 horas, herida crónica abierta. La tasa de infección debe ser 10-20%.

Herida sucia

Hallazgo de material purulento o drenaje de absceso, perforación quirúrgica de una cavidad del cuerpo, trauma penetrante >4 horas. Infección >40%.

Diagnóstico

Infección del sitio operatorio incisional superficial

La infección ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días después de la cirugía. Involucra piel, tejido subcutáneo o músculo localizado por encima de la fascia y presenta cualquiera de los siguientes:

• Drenaje purulento de la incisión superficial.
• Microorganismo aislado de un cultivo obtenido de manera séptica de líquido o tejido de la incisión.
• Uno de los siguientes signos o síntomas: dolor, edema localizado, calor, eritema. La herida es abierta por el cirujano, al menos que el cultivo sea negativo.
• Diagnóstico realizado por médico tratante.

Infección del sitio quirúrgico incisional profundo

La infección ocurre en el sitio de la incisión, involucrando inclusive la fascia, dentro de los 30 días siguientes a la cirugía si no hay implante, o dentro del año siguiente a la cirugía si se ha dejado implante, y presenta cualquiera de los siguientes:

• Drenaje purulento proveniente de la incisión profunda, pero no del componente de órgano/espacio del sitio quirúrgico.
• Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o apertura terapéutica por parte del cirujano, cuando el paciente presenta cualquiera de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38°C) o dolor localizado, a menos que el cultivo sea negativo.
• Absceso u otra prueba de infección que afecta tejidos profundos durante el examen directo, como hallazgo en reintervención quirúrgica o en examen histopatológico o radiológico.
• Diagnóstico de infección realizado por médico tratante.

Infección del sitio operatorio en espacio de órgano

• Drenaje purulento por un dren colocado dentro del espacio de un órgano y localizado a través de una herida quirúrgica.
• Microorganismos aislados en un cultivo obtenido de manera aséptica y proveniente de un espacio correspondiente a un órgano.
• Absceso u otra prueba de infección que afecta tejidos profundos durante el examen directo, como hallazgo en reintervención quirúrgica o en examen histopatológico o radiológico.
• Diagnóstico de la infección del sitio quirúrgico de espacio orgánico por el médico tratante.

(Lea También: Síndrome de Lisis Tumoral)

Profilaxis antibiótica

La administración de la primera o única dosis del antibiótico debe hacerse durante la inducción anestésica.

Se debe repetir el antibiótico en igual dosis durante el acto quirúrgico si el procedimiento dura más de 2 horas. Para cefoxitin y cefalotina, a las 2 horas y para cefazolina, a las 4 horas de la dosis inicial.

Cirugía vascular

• Cirugía que involucra aorta abdominal, prótesis vascular o incisión inguinal. Cefazolina 2 g IV, si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4 horas. Amputación de extremidad inferior por isquemia. Cefazolina 2 g IV.

Neurocirugía

• Indicada solamente en craneotomía.
  Ceftriaxona 1 g IV. Repetir a las 12 horas.

Cirugía ortopédica

• Reemplazo total de cadera, inserción de otra prótesis, fijación interna de fracturas. Cefazolina 2 g IV cada 8 horas, por 3 dosis.
• Otro tipo de cirugía ortopédica, incluyendo amputación por causa diferente a isquemia. Cefazolina 2 g IV. Repetir a las 4 horas si la cirugía dura >2 horas.

Cirugía oftálmica

• Gentamicina oftálmica, tobramicina oftálmica o neomicina oftálmica:
  múltiples gotas en un periodo de 2 horas.

Cirugía de cabeza y cuello

•  Ampicilina/sulbactam 3 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4 horas.

Cirugía gastrointestinal

• Cirugía gástrica que implique realización de derivación, gastrostomía endoscopica percutánea, pacientes de muy alto riesgo.
  Ampicilina/sulbactam 3 gr IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4 horas.

CirugÍa pancreatobiliar

• Solamente en pacientes de muy alto riesgo: mayores de 60 años con ictericia obstructiva, colangítis aguda o colecistitis, vesícula no funcionante y pacientes con previa cirugía biliar.
  Ampicilina/sulbactam 3 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4 horas.

Cirugía colorectal

• Requiere preparación mecánica previa.
  1. Cefoxitina 2 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 2 horas. o
  2. Clindamicina 600 mg IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 6 horas, más gentamicina 3 mg/kg si hay buena función renal. No se debe repetir.

Apendicectomía

1. Cefoxitina 1 g IV. Dosis única o
2. Clindamicina 600 mg IV más gentamicina 3 mg/kg, si hay buena función renal. Dosis única.

Histeroctomía vaginal o abdominal

• Cefoxitina 2 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 2 horas.

Lecturas Recomendadas

• 1. ARROYO DE SB. Programa de Vigilancia y Control de la Herida Quirúrgica. Trib Médica 91:137, 1995
• 2. CLASSEN DC, EVANS RS, PESTOTNIK SL, ET AL. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Eng J Med 326: 281, 1992.
• 3. MEAKINS JL. Surgical infection 1972-1997: a quarter century of progress – Introduction. World J Surg 22: 115, 1998.
• 4. NICHOLS RL. Surgical infections: prevention and treatment – 1965 to 1995. Am J Surg 172:68, 1996.
• 5. PAGE CP, BOHNEN JMA, FLETCHER JR, ET AL. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg 128:79, 1993.
• 6. PATIÑO JF, QUINTERO GA, ARROYO DE SB. Infección quirúrgica. En: JF Patiño. Lecciones de Cirugía. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Bogotá, 2000. P. 105-117.
• 7. SCHER KS, BERNSTEIN JM, SORENSEN C. Reducing the cost of surgical prophylaxis. Am Surgeon 56:32, 1990.
• 8. TOWNSEND TR, REITZ BA, BILKER WR, BARTLETT JG. Clinical trial of cefamandole, cefazolin and cefuroxime for ntibiotic prophylaxis in cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 106:664, 1993.