Isquemia Arterial Aguda de las Extremidades

Artículo de Revisión 

Isquemia arterial aguda de las extremidades: ¿cómo abordarla? 

Acute arterial limb ischemia: ¿How to approach it?

Gian Núñez-Rojas1, Iván Lozada-Martinez2, María Bolaño-Romero2, Efraín Ramírez-Barakat3

Resumen 

La isquemia arterial aguda de las extremidades se define como la interrupción abrupta del flujo sanguíneo a determinado tejido, lo cual afecta la integridad, la viabilidad de la extremidad, o ambas. Las causas son múltiples y pueden resumirse en dos procesos fisiopatológicos, trombóticos o embólicos, con lo que se puede establecer el pronóstico y el tratamiento según su causa.

El cuadro sindrómico es variable, y típicamente, se identifica con las cinco “P” de Pratt (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresthesia). Se cuenta con múltiples ayudas diagnósticas, pero la arteriografía sigue siendo el método estándar para el diagnóstico.

Con el advenimiento de los avances tecnológicos y los procedimientos vasculares, el salvamento de las extremidades ha venido en aumento y ha disminuido la extensión de las amputaciones. Lo cual conlleva una mayor tasa de rehabilitación y de reincorporación a la vida social.

Palabras clave: isquemia; embolia y trombosis; extremidades; daño por reperfusión; procedimientos endovasculares.

Abstract 

Acute arterial ischemia of the extremities is defined as the abrupt interruption of blood flow to certain tissue which affects the integrity and/or viability of the limb. The causes are multiple and can be summarized in two pathophysiological processes, thrombotic or embolic, with which the prognosis and management can be esta blished depending on the cause. The syndromic picture is variable, typically identified with the Pratt’s five “P” (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresthesia); there is an arsenal of diagnostic tools but arteriography remains the gold standard for diagnosis. With the advent of technological advances and vascular procedures, limb salvage has been increasing with a decrease in the extent of amputations represented by a higher rate of rehabilitation and reincorporation into social life. 

Key words: ischemia; embolism and thrombosis; extremities; reperfusion injury; endovascular procedures.

Introducción 

Se denomina isquemia arterial aguda de las extremidades a la disminución aguda del flujo arterial a la extremidad, la cual compromete su viabilidad y cuyos síntomas se desarrollan durante las dos primeras semanas después de instaurado el cuadro clínico ¹. La etapa crítica para la intervención está entre las primeras 6 a 12 horas ².

La enfermedad arterial oclusiva en cualquiera de sus presentaciones es la principal causa de muerte a nivel mundial y es muy prevalente en nuestra sociedad. Asimismo, la notable discapacidad que acarrea la enfermedad arterial periférica y los elevados costos de la salud, hacen indispensable su conocimiento.

La incidencia de la enfermedad arterial periférica sintomática aumenta con la edad y varía anualmente, desde 0,3 %, aproximadamente, en hombres de 40 a 55 años, hasta cerca de 1 % en hombres mayores de 75 años. Esta enfermedad afecta de 12 a 20 % de los estadounidenses de 65 años o más ³. La enfermedad arterial periférica se considera un factor predisponente para la presentación de la isquemia arterial aguda de las extremidades, con una prevalencia de 13 a 17 casos por 100.000 habitantes al año, y con una mortalidad que alcanza el 18 % en algunas series ⁴.

Etiología 

La isquemia arterial aguda de las extremidades puede deberse principalmente a dos tipos de accidentes vasculares, los embólicos y los trombóticos. (tabla 1).

Embólicos 

Los émbolos se originan usualmente en el corazón.

Sin embargo, los accidentes embólicos también pueden ser causados por aneurismas o por placas ateromatosas proximales al sitio de oclusión que circulan por los vasos sanguíneos y se alojan habitualmente en las bifurcaciones, o pueden originarse en vasos pequeños, migrar hasta las arteriolas y ocasionar lo que se conoce como ‘síndrome del dedo azul’ ⁵.

Además, hay otras causas de embolia, como una cardiopatía previamente existente que se complique con una lesión en una arteria proximal ⁶, un procedimiento quirúrgico cardiaco o vascular ⁷.

Trombóticos 

Los accidentes trombóticos se presentan por una alteración contigua a la misma arteria, habitualmente, una placa de ateroma. En estos casos, la presentación no es muy relevante. Pues la sintomatología está fuertemente asociada con una enfermedad arterial periférica preestablecida, cuyo curso crónico ha dado paso a angiogénesis y circulación colateral.

Flegmasia alba dolens 

Denominada en algunos casos ‘pierna blanca o de leche’, es una alteración por obstrucción troncular del sistema venoso, de mayor frecuencia en miembros inferiores, a causa de una trombosis venosa profunda masiva iliofemoral. Donde la presión capilar no puede vencer la venosa. Es, característica la ausencia del compromiso de la red colateral, cursando entonces con un cuadro más leve que la flegmasia cerulea dolens 3,6.

Flegmasia cerulea dolens 

También conocida como ‘pierna dolorosa azul’, es una alteración de curso más grave, ya que existe compromiso de la red de vasos colaterales. La cual se presenta igualmente en casos de trombosis venosa profunda ^8,9. En estos pacientes. Se observa un cuadro clínico de isquemia, paradójicamente, con edema y aumento del volumen de la pantorrilla, típicos de la trombosis venosa profunda. El diagnóstico rápido es crucial para salvar la extremidad.

Embolia paradójica 

Este accidente se presenta cuando un trombo originado en la circulación venosa pasa a la arterial debido a un defecto anatómico del tabique interventricular o el interauricular –como un agujero oval permeable– y ocasiona finalmente isquemia en las extremidades ¹⁰. En algunas series de casos, se registra hasta 4 % de casos de isquemia en las extremidades por esta causa ¹¹.

(Lea También: Tratamiento Isquemia Arterial Aguda)

Manifestaciones clínicas 

La isquemia arterial aguda de las extremidades se caracteriza por la sintomatología que se resume en las cinco letras p de Pratt (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresthesia) dolor, palidez, ausencia de pulsos, parálisis y parestesia ¹², o seis, si se está dispuesto a incluir la poiquilotermia que significa disminución de la temperatura en la extremidad afectada. No obstante, la presencia de estos signos no predice la gravedad de la lesión, la cual se clasifica según las características clínicas e imagenológicas 12 (tabla 2). Esta clasificación permite tomar decisiones sobre la necesidad de practicar exámenes de imágenes y de nuevas irrigaciones. En la fase inicial de la enfermedad, las clases de isquemia más frecuentes son la I y la II, y la menos frecuente es la III 12.

En el examen de las extremidades, se puede observar el descenso de la temperatura y de la palidez o, en ocasiones, la piel con un aspecto moteado y violáceo. Se deben buscar los pulsos a nivel femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio en las extremidades inferiores, así como en las extremidades superiores, el axilar, el humeral, el radial y el cubital.

En el curso de la enfermedad, se presentan manifestaciones sistémicas de forma rápida.

Un ejemplo es la acidosis láctica, producto de la hipoxia tisular focal o generalizada. El aporte de oxígeno a los tejidos es insuficiente para cubrir las demandas metabólicas, lo cual disminuye el pH a menos de 7,35 y eleva la brecha aniónica (anión gap) y el lactato en sangre por encima de 12 mEq/L ¹³, lo que compromete la vida del paciente si no se resuelve la obstrucción arterial.

Diagnósticos

Ecografía Doppler de onda continua

 La primera prueba debe ser una ecografía Doppler de onda continua, con el fin de buscar flujo arterial en el tobillo y establecer el índice tobillo/brazo. En los adultos, los cocientes de 0,90 a 1,30 se consideran normales, los menores de 0,8 indican enfermedad arterial periférica, y aquellos por debajo de 0,7 sugieren que la enfermedad es grave 14.

Ecografía Doppler 

La ecografía Doppler tiene un valor limitado en el diagnóstico de la isquemia aguda. Puede

ayudar a localizar topográficamente la lesión, pero no aporta la misma proporción de datos en cuanto a la gravedad de la isquemia comparado con el Doppler pulsado. Es decir, por lo general no aporta suficiente información por sí sola para intervenir quirúrgicamente al paciente 14 (tabla 2).

Angiotomografía computarizada 

Permite localizar la oclusión arterial, así como demostrar alguna causa subyacente, como un aneurisma o una placa arteriosclerótica. Hay que recordar que la angiotomografía computarizada está indicada debido a su fácil uso en los casos de urgencia, a que no se requieren medios de contraste yodados –lo cual disminuye costos–, a la ausencia de exposición a radiación ionizante, y, además, tiene especificidad y sensibilidad del 90 % ¹⁵. 

Arteriografía 

La arteriografía sigue considerándose el método diagnóstico estándar en los casos de isquemia aguda. Es la prueba que mejor caracteriza las lesiones arteriales. Permite una mejor valoración de los vasos tibiales y de la irrigación sanguínea del pie, con sensibilidad del 94 % y especificidad del 92 %, y de las arterias tibiales, con sensibilidad del 100 % y especificidad de 84 %. Además, ha demostrado brindar mejor certeza diagnóstica que la angiotomografía de los segmentos infrapatelares ^16.

Existen algunos datos arteriográficos que permiten inferir si la isquemia aguda es por trombosis o por embolia:

1. Imagen de obstrucción del medio de contraste (stop), de forma cóncava, en la arteria que sugiere embolia.
2. Ausencia de circulación colateral: sugiere embolia.
3. Buen estado del resto del árbol vascular: sugiere embolia.
4. Afectación múltiple: la obstrucción con terminación cóncava en diferentes sitios del árbol vascular, por lo demás sano, sugiere el origen embólico.

La angiografía con medio de contraste diluido permite obtener una excelente imagen de la arteria poplítea, de las infrapoplíteas e, incluso, de las arterias pedias, utilizando volúmenes mínimos de medio de contraste yodado. Las mejoras en el procesamiento de imágenes diagnósticas también han renovado el interés en la angiografía con dióxido de carbono, que no tiene ningún efec to adverso sobre la función renal, aunque debe usarse con especial cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave ¹⁷.

Autores:

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• 1 Gian Núñez-Rojas. Médico, estudiante de posgrado de Cirugía General, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
• 2 Lozada-Martinez, María Bolaño-Romero. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
• 3 Efraín Ramírez-Barakat. Médico, cirujano vascular periférico; Docente, Departamento Quirúrgico, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia

Fecha de recibido: 22/07/2019 – Fecha aceptación: 5/12/2019. Correspondencia: Iván David Lozada-Martínez, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia. Teléfono: (57) (315) 779-9823. Correo electrónico: ivandavidloma@gmail.com. Citar como: Núñez-Rojas G, Lozada-Martinez I, Bolaño-Romero M, Ramírez-Barakat E. Isquemia arterial aguda de las extremidades: ¿cómo abordarla? Rev Colom Cir. 2020;34:100-7. https://doi.org/10.30944/20117582.593. Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons – BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/ 4.0/deed.es