Neutropenia Febril Post- Quimioterapia (NFP-Q)

 

Fiebre	Una toma de temperatura >38,3° C. Temperatura >38° C sostenida durante una hora.
Neutropenia	Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) <500 cel/mm³ o <1000 cel/mm³ con disminución predecible a <500 cel/mm³.
Bajo riesgo	Paciente clínicamente estable con RAN >100 cel/mm³.
Alto riesgo	Paciente clínicamente inestable, mucositis severa y RAN <100 cel/mm³.

Clasificación del riesgo en pacientes con NFP-Q

Grupo 1	Paciente hospitalizado. Generalmente con malignidad hematológica o transplante de medula ósea. Morbilidad de 35%, mortalidad de 13%. ALTO RIESGO.
Grupo 2	Paciente ambulatorio con comorbilidad concurrente (hipotensión, disfunción orgánica, sangrado no controlado, alteración del estado mental, etc.). Complicaciones serias en el 40% y mortalidad del 12%. ALTO RIESGO.
Grupo 3	Paciente ambulatorio sin comorbilidad, pero con enfermedad maligna progresiva y no controlada. Morbilidad 25% y mortalidad 12%. RIESGO MODERADO A ALTO.
Grupo 4	Pacientes ambulatorios con respuesta a su enfermedad maligna, sin comorbilidad. Corresponden al 30-40% de todos los pacientes. Presentan complicaciones serias en el 3%, sin mortalidad asociada a infección. BAJO RIESGO.

Evaluación del Paciente

Historia clínica

• Anamnesis que incluya fecha, tipo y última dosis de quimioterapia.
• Examen físico con énfasis en la búsqueda de las principales localizaciones de la infección: tracto respiratorio superior, tracto respiratorio inferior, tejidos blandos, tracto gastrointestinal (principalmente abscesos peri-rectales) y tracto urinario.

Exámenes paraclínicos

• Siempre solicitar:
  – Cuadro hemático completo, transaminasas, BUN y creatinina, electrolitos y urianálisis.
  – Hemocultivos seriados: 2 botellas para gérmenes comunes (uno a través de catéter, si hay catéter central o implantado) y una botella para hongos.
• Según indicación:
  – Urocultivo: análisis de orina anormal o sonda vesical.
  – Radiografía de tórax, Radiografía de senos paranasales, punción lumbar, ecografía abdominal, hepática o renal, TAC abdominal.

Seguimiento

– Recordar que aún en infección localizada y con germen aislado, la temperatura puede permanecer elevada hasta por 5 días. Por lo tanto, evaluar conjuntamente el grado de elevación de la temperatura y el estado clínico del paciente.
– Realizar examen físico completo todos los días.
– No se debe realizar tacto rectal, aún bajo sospecha de absceso peri-rectal. Solo considerar su realización cuando se sospeche absceso isquiorectal sin signos externos.

(Lea También: Profilaxis Pre-Quirúrgica)

Terapia Antibiótica

Para un tratamiento anti-infeccioso más adecuado se recomienda:

1. Conocer los microorganismos aislados en pacientes con NFP-Q de la Institución (tabla 1).
2. Conocer la localización más frecuente del proceso infeccioso en los pacientes con NFP-Q (tabla 2).
3. Administrar los antibióticos a sus dosis máximas.
4. Los aminoglucósidos deben administrarse en duoterapia por un máximo de 7 días, exceptuando los casos de infección por Pseudoma aeruginosa, cuando se administrará hasta por 14 días. Recordar que no se deben formular nuevamente en los siguientes 6 meses.
5. Si hay evidencia de compromiso del tracto GI bajo, adicionar antibiótico anti-anaerobicida cuando se utilizan cefalosporinas de 3ª a 4ª generación, no siendo necesario cuando se da tratamiento con cefoperazona/sulbactam o imipenem.
6. Siempre administar vitamina k (Fitomenodiona) 10 mg IV por cada semana de antibióticos de amplio espectro.

1. Cefoperazona/sulbactam 3.0 gr IV, c/12 horas. o

2. Cefepime 2 gr IV, c/12 horas.

Se administrará VANCOMICINA inicial sólo en los siguientes casos

• Primero, Paciente que recibió dosis altas de citarabina o con mucositis severa.
• Segundo, Paciente con catéter venoso implantado o central.
• Tercero, Paciente que inicia la neutropenia febril en shock séptico.
• Cuarto, Paciente con infección de tejidos blandos.
• Quinto, Paciente que recibió ciprofloxacina u ofloxacina en los 15 días previos.
• Sexto, Paciente con hemocultivo positivo para cocos Gram positivos, antes de identificación inicial.

3. Vancomicina 1 gr IV c/ 12 horas

o

Teicoplanina 12 mg/kg c/12 horas y luego 10 mg/kg/día.

A las 72 horas se evaluará la continuación o suspensión de la vancomicina o teicoplanina:

• Primero, Se continuará en los siguientes casos con hemocultivos negativos para cocos Gram positivos: mucositis severa, shock séptico, infección de tejidos blandos.
• Segundo, Se continuará cuando al menos 2 de 2 hemocultivos son positivos para Staphylococcus epidermidis, sólo sensible a glicopéptido o al menos 1 de 2 hemocultivos es positivo para Staphylococcus aureus, solo sensible a glicopéptido.
• Tercero, Se suspende: si los hemocultivos son negativos para Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis y no se cumplen los criterios descritos previamente o siendo positivos a dichos microorganismos, éstos son sensibles a otros antibióticos.

Paciente afebril a los 3 días, con identificación de microorganismo o localización de la infección

• Cambio a antibiótico más específico.
• Dar tratamiento acorde con el sitio de focalización de la infección.
• Paciente de alto riesgo: RAN <100 cel/mm³, mucositis severa o con inestabilidad hemodinámica, continuar con igual esquema con antibiótico de amplio espectro.
• Paciente estable con microorganismo aislado sensible a quinolonas cambiar a terapia oral, considerar el manejo ambulatorio si el RAN >100 cel/mm³ (paciente de bajo riesgo).
• Ciprofloxacina 750 mg c/12 horas u
• Ofloxacina 400 mg c/12 horas

Paciente afebril a los 3 días, sin identificación de microorganismo ni focalización de la infección.

• Continuar esquema antibiótico hasta completar 7 días y luego cambiar a ciprofloxacina u ofloxacina, a dosis previamente mencionadas.

Paciente febril a los 3 días, sin evidencia de progresión de la enfermedad, en terapia combinada con aminoglucósido y/o vancomicina.

• Continuar con aminoglucósido hasta completar 5 días, suspender Vancomicina si no hay microorganismo aislado.

Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad, con monoterapia y vancomicina desde el inicio, sin microorganismo aislado ni localización de la infección.

• Suspender la vancomicina.
• Adicionar amikacina 15 mg/kg c/24 horas. Ajustar según función renal. Dar por un máximo de 7 días.

Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad, sin vancomicina desde el inicio, en terapia combinada con aminoglucosido, sin microorganismo aislado ni localización de la infección.

• Adicionar vancomicina o teicoplanina a las dosis mencionadas previamente.

Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad, en duoterapia con aminoglucósido, y con vancomicina desde el inicio, sin microorganismo aislado ni localización de la infección.

•  Suspender vancomicina.
• Continuar aminoglucósido, según recomendación previa y a las dosis anotadas.
• Suspender cefalosporinas.
• Iniciar imipenem 500 mg IV, c/6 horas.

Paciente febril al 5° día, con evidente progresión de la enfermedad.

• Iniciar anfotericina B: 1 mg diluido en 100 cc DAD 5%, en infusión de 30 minutos.
• Si no hay reacción alérgica, continuar a 0,5 mg/kg, diluida en 500 cc DAD 5% en infusión de 4 horas. Continuar con dosis de 0,7-1 mg/kg/día.
• Mantener bien hidratado al paciente. Administrar SSN, según tolerancia cardiovascular, a razón de 100-120 ml/hora.
• Si hay reacción alérgica, premedicar con meperidina 25-50 mg IV.
• Uroanálisis diario, para determinar densidad urinaria.
• Creatinina/ BUN y electrolitos c/48 horas.
• Se continuará anfotericina B hasta completar 2 semanas de tratamiento, si no se identifica microorganismos o lesiones compatibles con infección micótica.
• Iniciar o cambiar a fluconazol solamente cuando se identifica microorganismo susceptible, a dosis de 400 mg IV cada/12 horas.
• En candidiasis oral asociada a mucositis o esofagitis por cándida albicans: Fluconazol suspensión 400 mg VO, cada/12 horas el primer día y continuar con 400 mg VO, cada/ 24 horas.

Paciente febril con recuento absoluto de neutrofilos >500cel/mm³, recibiendo antibióticos de amplio espectro, considerar infecciones micóticas profundas o infecciones virales.

Si no hay evidencia de infección bacteriana suspender todos los antibióticos.

 

Todo paciente con leucemia mieloide aguda en el momento del inicio de la neutropenia febril se le administrará Fluconazol 400 mg VO c/12 horas.

Los pacientes que tienen infección micótica confirmada, se le inicia antimicóticos con el siguiente episodio de neutropenia febril.

Lecturas Recomendadas

• 1. Guidelines for use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Clin Inf Dis 1997; 25:551-73.
• 2. HUGHES WT, ARMSTRONG D, BODEY GP ET AL. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 1990; 161:381-396.
• 3. INTERNATIONAL ANTIMICROBIAL THERAPY PROJECT GROUP (EORTC). J Infect Dis 1978; 137:14-29.
• 4. KENETH VI, ROLSTON E, RUBENSTEIN F. Early empiric antibiotic therapy for febrile neutropenic patients at low risk. Inf Dis Clin North Am 1996; 10(2): June 223-237.
• 5. PIZZO PA, ROBICHAUD KJ, WESLEY R ET AL. Fever in the pediatric and young adult patient with cancer. Medicine 1982; 61:153-165.
• 6. SICKLES EA, GREEN WH, WIERNIK PH. Clinical presentation of infection in granulocytopenic patients. Arch Intern Med 1975; 135(5): 715-719.
• 7. WALSH T. HIEMENZ J AND ANAISSIE E. Recent progress and current problems in treatment of invasive fungal infections in neutropenic patients. Inf Dis Clin of North Am 1996; 10(2):365-395.
• 8. YOUNG L. Empirical antimicrobial therapy in neutropenic host. N Engl J Med 1986; 315:580-581.