Protocolo para el Tratamiento Paliativo de la Disnea

Aspectos Generales

La disnea se define como la sensación consciente y desagradable de dificultad para respirar. Es un síntoma subjetivo, con componentes físicos, psicológicos y sociales, que compromete seriamente la calidad de vida. Su incidencia aumenta en pacientes con cáncer de pulmón a un 82% y a medida que se aproxima la muerte, con frecuencia promedio de 70% en las últimas seis semanas de vida.

Fisiopatología

La sensación de disnea puede generarse por alteración de quimioreceptores, receptores pulmonares y de los músculos respiratorios o del centro motor respiratorio.

El factor asociado que mejor predice su ocurrencia en el paciente con enfermedad terminal, es la presencia de compromiso pulmonar o pleural por enfermedad primaria o metastásica, debido a obstrucción de la vía aérea, alteración del intercambio gaseoso, compromiso del nervio frénico, con la consecuente parálisis del diafragma, o restricción por derrame pleural. También puede producirse por mecanismos asociados con la evolución de la enfermedad, como sucede en los pacientes debilitados y desnutridos, o ser causada por entidades no relacionadas con el cáncer.

Diagnóstico y tratamiento de la causa

El primer paso es establecer si existe la posibilidad de tratar la causa de base, para lo cual debe solicitarse inicialmente una radiografía de tórax.

• Origen cardíaco y/o EPOC.
• Anemia.
• Procesos infecciosos (neumonía). · Embolismo pulmonar. · Derrame pleural. · Ascitis a tensión.
• Obstrucción de origen tumoral.
• Diseminación pulmonar linfangítica.

Los derrames pleurales y la ascitis, deben drenarse cuando se consideran directamente asociados con el síntoma. En el primer caso, si el derrame se torna recidivante, la pleurodesis usualmente produce alivio prolongado, mientras que el paciente con ascitis, en general requiere paracentesis periódicas.

La indicación de un tratamiento antitumoral con fines paliativos dependerá del tipo de tumor y el estado funcional del paciente. Por ejemplo, en casos con obstrucción bronquial, la braquiterapia, cirugía láser y la colocación de “stents”, pueden producir alivio sintomático, mientras que en el síndrome de vena cava superior y la linfangitis carcinomatosa, están indicadas la quimioterapia y la radioterapia.

(Lea También: Protocolo de Manejo Paliativo Náusea y Vómito)

Tratamiento Sintomático

• Oxígeno: está indicado en pacientes con hipoxemia, SPO2 menor de 90% con aire ambiente (i.e., linfangitis carcinomatosa).
• Opioides: la morfina produce alivio de la disnea, con disminución de la frecuencia respiratoria y de la respuesta a la hipoxia; debe ser administrada precozmente, 5 mg/4 horas VO o SC, reajustando la dosis de acuerdo a las necesidades del paciente.
• Broncodilatadores: bromuro de ipatropio más fenoterol, por vía inhalada, concomitante con morfina; en caso de respuesta inadecuada, combinar beclometasona.
• Benzodiazepinas: en pacientes con agitación y ansiedad a pesar del uso de morfina, midazolam subcutáneo en bolos o por infusión continua.
• Si no hay respuesta con los métodos descritos, iniciar terapia con opioides vía inhalatoria, fentanyl o morfina.

Lecturas Recomendadas

• 1. AHMENDZAI S. Palliation of respiratory symptoms. In: Doyle D, Hanks G, MacDonald N (Eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford, Oxford University Press, 1993, pp 349-377
• 2. DUDGEON DJ, ROSENTHAL S. Management of dyspnea and cough in patients with cancer. In: Cherny N, Foley K (Eds.). Pain and Palliative Care. Hematol/Oncol Clin North Am 1996; 10:157-169.