Carcinoma Vesical

Epidemiología

El carcinoma vesical es el undécimo tumor más frecuente en el mundo.

En los Estados Unidos es el cuarto más frecuente en hombres y el noveno en mujeres. Es 3 veces más frecuente en hombres. Es dos veces más frecuente en hombres blancos que en negros y 1,5 veces más frecuente en mujeres blancas. También, es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a personas de la sexta década en adelante. Su incidencia es más alta en áreas urbanas que en rurales. La mayoría de los tumores vesicales son carcinomas de células transicionales.

Etiopatogenia

Se han encontrado varios carcinógenos que actúan sobre el ADN. El período promedio entre la exposición y la enfermedad neoplásica es de 18 años. El tabaquismo es el mayor factor de riesgo, con un claro impacto sobre el desarrollo del cáncer vesical de células transicionales, en una relación lineal de acuerdo al número de cigarrillos fumados por día. Otros factores son la exposición ocupacional a las aminas aromáticas (naftilamina, benzidine y benzenos), gases de combustión y los aldehídos como la acroleína. También el consumo prolongado de fenacetina y clornafazina tiene incidencia sobre el desarrollo de esta enfermedad. Conductores de vehículos pesados, pintores, trabajadores de la industria del cuero, de la metalúrgica, del papel y de lavado en seco, tienen un riesgo más alto, por la exposición a los compuestos mencionados. Pacientes sometidos a radioterapia pélvica y a tratamiento con ciclofosfamida también exhiben un riesgo calculado nueve veces mayor.

Finalmente, la infección crónica y el Schistosoma hematobium incrementan el riesgo de desarrollar carcinoma escamocelular de vejiga. Los alimentos fritos y con alto contenido de grasa constituyen otro factor de riesgo. La vitamina A puede jugar un papel protector.

Cuadro Clínico

En el momento del diagnóstico, 75% de los tumores son superficiales, 20 a 25% son invasivos y 5 a 20% son metastásicos. La hematuria es el signo principal de presentación en 80 a 90% de los casos. Usualmente hay síntomas irritativos urinarios bajos. Dependiendo de la localización y de la profundidad, se puede presentar obstrucción ureteral y deterioro de la función renal o dolor óseo por enfermedad metastásica. El 60% de los carcinomas de vejiga inicialmente diagnosticados son bien o moderadamente diferenciados, superficiales. 75 a 80% de los carcinomas vesicales tienden a recurrir, y la mayoría de las recurrencias se presenta en el primer año. Si la recurrencia se presenta dentro de los primeros tres meses, se considera un signo de mal pronóstico.

El carcinoma in situ es un tumor de alto grado; puede ser focal o difuso, y tiene gran tendencia a tornarse invasor. El 10% de los pacientes con tumor superficial papilar desarrolla cáncer invasor o metastásico y 25% de los pacientes inicialmente tienen cáncer vesical invasor del músculo y son de alto grado.

Clasificación Clínica

T Tumor primario
Tx No ha sido evaluado.
To No hay evidencia de tumor primario.
Ta Carcinoma papilar no invasor.
Tis Carcinoma in situ: “tumor plano”.
T1 El tumor invade tejido conectivo subepitelial. T2 El tumor invade músculo.
T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna)
T2b El tumor invade el músculo profundo
T3 El tumor invade tejido perivesical.
T3a Microscópicamente
T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: próstata, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal.
T4a El tumor invade próstata, útero, vagina.
T4b El tumor invade pared pélvica, pared abdominal.

N Ganglios linfáticos regionales
Nx Los ganglios linfáticos no han sido evaluados.
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un ganglio, de 2 cm o menos de diámetro.
N2 Metástasis en un ganglio, mayor de 2 cm pero no más de 5 cm de diámetro o múltiples ganglios, ninguno mayor de 5 cm de diámetro.
N3 Metástasis a un ganglio linfático mayor de 5 cm.

M Metástasis a distancia
Mx No han podido ser precisadas metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.

Estadificación

Estado 0a Estado 0is Estado I Estado II Estado III Estado IV

Ta Tis T1 T2 T3a T3b T4a T4b Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N3 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0l M0 M1

Clasificación Histopatológica

Consenso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patología (ISUP), Para la clasificación de neoplasia uroteloales de células transicionales de vejiga (1998).

Normal

Hiperplasia Hiperplasia plana.
Hiperplasia papilar.

Lesiones planas con atipia

Atipia reactiva inflamatoria.
Atipia de significado desconocido.
Displasia (Neoplasia intraurotelial de bajo grado).
Carcinoma in situ (Neoplasia intraurotelial de alto grado).

Neoplasias papilares

Papilomas.
Papilomas invertidos.
Neoplasia papilar urotelial de bajo grado (Grado nuclear I).
Carcinoma papilar uroteliar de alto grado (Grado II, moderado o Grado nuclear III, marcado pleomorfismo).

Neoplasia invasora

Invasión de lámina propia.
Invasión de la muscularis propia (músculo detrusor).

Clasificación de Tumores de Vejiga Urinaria

(Murphy 1997)

Neoplasias Epiteliales

Neoplasia de células transicionales

• Papiloma – Invertido
                    – Exoffitico
• Carcinoma – Bajo grado
                       – Alto grado

Carcinoma in situ

Variantes de carcinoma de células transicionales

• Con formación con aspecto glandular laminar.
• Con formación de nidos.
• Carcinoma sarcomatoide.
• Carcinoma de células transicionales con GCH.
• De tipo micropapilar.
• Con estroma fusocelular, con células gigantes osteoclásicas, con células claras, con células hepatoides, con células rabdoides.

Carcinoma Escamocelular

• El Carcinoma verrucoso.

Carcinoma de tipo mixto

Adenocarcinoma

• Carcinoma de células en anillo de sello.
• Carcinoma de células claras.
• y Carcinoma de tipo tumor velloso.

Carcinoma de célula pequeña

• Carcinosarcoma.
• Neoplasias raras : Tumor carcinoide
                                    Melanoma
                                    Carcinoma linfoepitelial
                                    Carcinoma plasmocitoide
                                    y Carcinoma de células gigantes y fusiforme
                                    Tumor rabdoide.

Neoplasias no epiteliales

• Tumores mesenquimales: Benignos, Malignos.
• Feocromocitoma (paraganglioma).
• Linfoma.
• Plasmocitoma.
• Neoplasias de células germinales.

Diagnóstico

Exámenes de laboratorio

Uroanálisis: se debe buscar microhematuria.

Citología urinaria: debe ser seriado (3 muestras). Particularmente útil en tumores de alto grado y en cáncer in situ.

Fosfatasa alcalina: útil para estudio de metástasis óseas.

Imagenología

• Ecografía renal y de vías urinarias: permite detectar dilatación renal secundaria a obstrucción ureteral por masas vesicales y de masas intravesicales.
• Urografía excretora: similar a la anterior, aunque no es muy sensible para detectar masas intravesicales; permite visualizar la morfología del árbol urinario. Se debe realizar en paciente con hematuria o evidencia cistoscópica de cáncer vesical
• Radiografía de tórax: para el estudio de metástasis pulmonares.
• TAC abdominopélvico: es un complemento, una vez diagnosticado el tumor vesical. Permite una aproximación del grado de invasión.
• Resonancia Magnética (RM) no es más útil que la TAC en masas vesicales. Es más sensible que la gamagrafía ósea y la TAC ósea para la determinación de metástasis óseas.
• Gamagrafía ósea: rara vez revela enfermedad metastásica cuando hay niveles séricos normales de fosfatasa alcalina. Cistoscopia Todos los pacientes en quienes se sospecha la presencia de tumor vesical deben ser sometidos a una cuidadosa cistoscopia, con toma de biopsias de las lesiones sospechosas. Durante este examen deberá hacerse lavado vesical, para toma de muestra para citología urinaria. El mapeo de la vejiga tiene las siguientes indicaciones: 1. Si se ha contemplado la posibilidad de una cistectomía parcial. 2. En presencia de una citología de alto grado, cuando no se ve tumor en la cistoscopia o si todas las lesiones parecer ser tumores superficiales de bajo grado.

Tratamiento

El enfoque terapeútico del cáncer de vejiga depende primariamente del estado y del grado. la intención es curativa para los estados T0, Tis, Ta, T1, T2, T3a, T3b y una pequeña minoría de pacientes T4. Para el resto de los estados clínicos la intención del tratamiento es paliativo.

A. Tumores superficiales (Ta, T1a)

El tratamiento apropiado para la enfermedad superficial es motivo de controversia porque la tasa de progresión a enfermedad muscular invasiva es extremadamente variable, con rango entre 2% y 38%. Por lo tanto, es crucial identificar marcadores pronósticos para este grupo heterogéneo a fin de definir aquellos que necesitan tratamiento agresivo (cistectomía radical) y con ello mejorar los resultados del tratamiento primario.

Es útil definir los riesgos así:

Pacientes de bajo riesgo con tumores solitarios con un pTa de bajo grado, primario o recurrente.

Pacientes de riesgo intermedio con tumores múltiples primarios o recurrentes pTa de bajo grado o un tumor solitario pT1 de bajo grado.

Los pacientes de alto riesgo con pT1 de alto grado, pTa de alto grado, solitarios o múltiples primarios o recurrentes y los carcinomas in situ primario o recurrentes múltiples o carcinoma in situ primario o concomitante, mayor de 3 cm y sobreexpresión de p53.

El tratamiento primario de los tumores superficiales es la resección transuretral (RTU), en la que se debe resecar el tumor visible y fulgurar adecuadamente su base. Previamente, debe realizarse palpación bimanual bajo anestesia, para valorar la posibilidad de infiltración, así como un mapeo vesical que consiste en una toma de biopsia con pinza de las paredes laterales, anterior, posterior, trígono, cuello vesical, uretra prostática y área vecina a la o las lesiones tumorales. Al finalizar la resección se debe hacer nueva palpación bimanual de la vejiga.

Los pacientes de bajo riesgo deben ser sometidos a seguimiento con cistoscopia trimestral. Para los pacientes de riesgo intermedio la inmunoterapia intravesical con BCG es superior a la quimioterapia, en lo que respecta al tiempo libre de enfermedad. Los datos son muy limitados para establecer que el BCG puede prevenir la invasión al músculo. Para los pacientes de alto riesgo hay consenso que cuando la terapia intravesical se considera, el BCG es el tratamiento de elección.

Terapia Intravesical:

– BCG: Se realiza el esquema de Lamm: una instilación semanal de 120 mg de BCG en 50 ml x 6 semanas; si la cistoscopia o la citología son negativas, se deben repetir las instilaciones a los 3 y 6 meses por tres semanas, y luego cada 6 meses, también por tres semanas, por un período total de 3 años.

– Mitomicina C: 40 mg semanal, disueltos en 40 ml de SSN para instilación semanal, por 8 semanas y luego 40 mg mensual por 10 meses.

La tasa de respuesta entre la terapia intravesical BCG y Mitomicina C es similar en recurrencias y en progresión, pero los efectos sistémicos y locales son menores con la Mitomicina C (nivel de evidencia 1). La intención del tratamiento es la curación y la supervivencia total a 5 años está entre 80-90%.

Tumor residual

Se practica una nueva RTU y posteriormente terapia intravesical con BCG o Mitomicina C. Si no hay respuesta, o si hay progresión a invasión muscular, se indica cistectomía radical. La intención del tratamiento es la curación. La tasa de supervivencia a 5 años es del orden de 80-90% (nivel de evidencia 2).

Cáncer in situ

Se desarrolla como lesión precursora de un carcinoma papilar y sólido. Las células tumorales se identifican mediante citología antes de que la lesión pueda ser visualizada, y puede ser sintomático (CIS primario). También se pueden ver estas células en pacientes con un tumor manifiesto o subsecuente a la resección transuretral de un tumor superficial (CIS secundario).

Se debe confirmar el diagnóstico por biopsia.

El tratamiento se establece así:

1. Resección transuretral completa del tumor papilar o sólido. Tratamiento de inducción con BCG, por seis semanas. La citología debe realizarse preferiblemente por lavado o barbotaje para producir exfoliación. Si la citología y la cistoscopia son positivas, se lleva el paciente a cistectomía y resección de ureteres distales. Se debe practicar uretrectomía si se demuestra compromiso de la uretra prostática o del cuello vesical en la mujer.
2. Si la citología y la cistoscopia son negativas post BCG, se deben tomar biopsias múltiples por resección transuretral y si los resultados son negativos para tumor, se hará un esquema de mantenimiento con BCG.
3. Cuando la cistoscopia es negativa y la citología es positiva, se tomará citología individual de cada uréter. De ser negativa, se controlará con urografía cada seis meses.

El control se llevará a cabo indefinidamente, con cistoscopia cada tres meses durante el primer año y luego cada seis meses.

El carcinoma transicional de próstata tiene una incidencia menor del 2%. Se puede encontrar concomitante con un carcinoma de vejiga en un 40% de los casos. Es más frecuente en pacientes con un carcinoma in situ extenso, en el cuello vesical, en los ureteres y después de falla al tratamiento intravesical.

Si hay recurrencia o progresión, con enfermedad invasora al músculo que puede ocurrir en 4% de los Ta y 25% de los T1, el tratamiento a seguir es la cistectomía radical con intención curativa.

Tumores invasores vesicales (T2, T3, T4, N0 M0)

Su tratamiento estándar es la cistectomía radical que en hombres sin compromiso tumoral de uretra prostática, incluye vejiga, grasa perivesical, vesículas seminales, próstata, ganglios iliacos y obturadores; cuando hay compromiso tumoral de la uretra prostática se debe realizar uretrectomía total.

En las mujeres, consiste en exenteración pélvica anterior con amplia resección de vejiga y uretra, útero, trompas, ovarios, pared anterior de vagina y ganglios ilíacos y obturadores. Se han desarrollado y perfeccionado técnicas de derivaciones urinarias continentes y neovejigas ortotópicas. El incremento de este manejo quirúrgico radical de carcinoma vesical invasor ha mejorado notoriamente la calidad de vida.

Las derivaciones son de varias clases:

a- Conductos: ileal y colónico.
b- Ureterosigmoidostomía.
c- Reservorios continentes.
d- Neovejigas ortotópicas.

La resección transuretral está indicada en lesiones únicas pequeñas (T2), aunque su efectividad es menor que con un manejo quirúrgico más agresivo. Requiere un control post tratamiento muy cercano.

La cistectomía parcial está reservada también para un grupo muy seleccionado de pacientes con las siguientes condiciones:

• Tumor único invasor a músculo.
• Sin evidencia de cáncer in situ.
• Sin historia de resecciones transuretrales de tumor.
• También, Sin compromiso de trígono o cuello vesical.
• Mínimo 1,5- 2 cm de margen libre de tumor.

La radioterapia radical se realiza con radioterapia externa (70 Gy), o radioterapia intersticial o radioterapia externa más radioterapia intersticial.

Preservación de vejiga

Algunos pacientes seleccionados con tumores invasores, localizados y pequeños, estadio T2 y/o que no acepten cirugía radical, pueden ser considerados para tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.

Terapia neoadyuvante

– Solamente el cisplatino aparece referenciado como radiosensibilizador; la radioterapia se administra en cuatro campos que incluyan toda la vejiga, próstata o vagina proximal y linfáticos pélvicos, con una dosis total de 39,6 Gy y una dosis diaria de 1,8 Gy en cada una de las cinco fracciones por semana. Concomitante, los pacientes deben recibir cisplatino 100 mg/m2 IV en los días 1 y 22. Luego de cuatro semanas de suspendido el tratamiento se hace una revaloración urológica bajo anestesia, cistoscopia con biopsia del sitio del tumor primario y citología urinaria. Si esto es negativo, se hace un refuerzo final hasta una dosis total de 64,8 Gy y una tercera dosis de cisplatino similar el primer día de terapia de consolidación con radioterapia. La poliquimioterapia neoadyuvante es más morbida e incluye: Cisplatino, Metotrexate y Vinblastina CMV:

– Cisplatino 70 mg/m2, IV, día 1
Metotrexate 30 mg/m2, IV, los días 1 y 8.
Vinblastina 4 mg/m2, IV, día 1y 8.

El esquema cada 21 días por dos ciclos y se continuó con el Cisplatino y radioterapia concomitante.

El otro esquema de poliquimioterapia neoadyuvante es el Metotrexate, Vinblastina, Doxorubicina y Cisplatino (M-VAC) a las dosis siguientes para repetir cada 28 días, por dos ciclos y continuar con Cisplatino y radioterapia concomitante.

– MVAC

Metotrexate 30 mg/m2, IV, días 1,15 y 22.
Vinblastina 3 mg/m2, IV, días 2,15 y 22.
Doxorrubicina 30 mg/m2 , IV, día 2;
Cisplatino* 70 mg/m2,IV, día 2

Tumores con compromiso ganglionar o metástasis:

N1

En estos pacientes la quimioterapia adyuvante con esquema CMV o M-VAC tiene mayor utilidad, después de haber realizado cistectomía radical.

N2 y N3 Cistectomía simple (no radical) paliativa. En casos seleccionados quimioterapia adyuvante.

Tumores con enfermedad metástasica:

La intención del tratamiento es paliativa; se han observado respuestas hasta de 30% con quimioterapia con MVAC o CMV.

Radioterapia de Cáncer de Vejiga

Ventajas

Aumenta la probabilidad de erradicar el tumor residual posterior a quimioterapia

Se puede dirigir una dosis más alta al volumen de alto riesgo o de la enfermedad residual conocida

Se incrementa la tasa de control local con las técnicas de radiaciones ionizantes

 

Lecturas Recomendadas

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