Seguimiento del Paciente Con Cáncer de Seno 

Seguimiento

El Instituto Nacional de Cancerología sigue las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (Smith et al 1999):

Historia clínica y examen físico cuidadoso cada 3 a 6 meses por los primeros 3 años, cada 6 a 12 meses por los siguientes 2 años y luego anualmente. La paciente debe practicar autoexamen del seno mensualmente.

En toda mujer con diagnóstico de cáncer de seno se practica mamografía anualmente.

En las mujeres tratadas con cirugía conservadora de seno se practica la primera mamografía a los 6 meses luego de terminar la radioterapia, y después anualmente o como lo indiquen la vigilancia de anormalidades. Una vez alcanzada la estabilidad mamográfica, se continúa practicando mamografía anual.

Dado que la mayoría de recurrencias ocurren en los periodos comprendidos entre las consultas médicas, se debe informar a la paciente acerca de los síntomas de recurrencia.

La mayoría de las recurrencias ocurre en los primeros cinco años luego de terminar el tratamiento primario. El control subsecuente debe ser coordinado y no duplicado, y se lleva a cabo por un médico con experiencia en examen clínico de pacientes con esta patología.

Se recomienda un exámen pélvico anual, el cual puede ser a intervalos más prolongados en mujeres con histerectomía abdominal total.

Los datos disponibles no permiten recomendar el uso rutinario de cuadro hemático, química sanguínea, radiografía de tórax, gamagrafía ósea, ecografía hepática, tomografía computarizada, marcadores tumorales como CA 15-3,CA 27-29 o ACE.

Anexo 1

Ganglio Centinela: 

La técnica de disección del ganglio centinela debe ser practicada por grupos expertos en el manejo de la patología mamaria. Se utiliza en los estados tempranos (estados I y II), con axila clínicamente negativa.

Requiere una curva de aprendizaje. Es posible que en el futuro se pueda evitar la disección ganglionar axilar en dichos estados, evitando la morbilidad asociada. Se fundamenta en la teoría que el primer ganglio que capte el drenaje linfático del área a estudiar en el seno es representativo del resto de los ganglios, y con base en ello se puede asumir una conducta y establecer un factor pronóstico.

Consiste en la inyección de una sustancia radioactiva (albúmina sérica humana marcada con Tc 99) o un colorante (azul de isosulfán al 1%, azul de metileno) alrededor del tumor y en forma subdérmica; posterior a un leve masaje mediante difusión, el medio transita por los linfáticos hacia la axila, lo cual permite identificar el primer ganglio de drenaje regional,que es el llamado ganglio centinela.

Después de 3-5 minutos de la inyección del medio, se practica una incisión o en la base de la axila inmediatamente por debajo de la implantación de vello axilar, se identifica el linfático teñido de azulverdoso, el cual se sigue hasta el ganglio considerado centinela (se puede identificar más de un ganglio), el cual debe ser extirpado y enviado a patología marcándolo por separado; si el examen histológico informa que el ganglio es negativo el resto de los ganglios axilares muy probablemente también serán negativos.

Esta prueba goza de un valor predictivo negativo, superior al 95 %. Cuando en cirugía se dispone de sonda detectora de radiaciones gamma se facilita la localización del ganglio marcado con Tc99.

Esta prueba demanda una curva de aprendizaje.

Según el Colegio Americano de Cirujanos, deben practicarse por lo menos 30 procedimientos con disección del ganglio centinela y posterior disección completa de la axila, para establecer una experiencia propia y obtener resultados falsos negativos por debajo del 5%. Hay autores que recomiendan por lo menos 50 procedimientos, antes de asumir la técnica de disección del ganglio centinela. Se requiere un patólogo experimentado gran experiencia de patología para el estudio del ganglio disecado, idealmente con técnicas de inmuno-histoquímica y RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para detectar micrometástasis

Anexo 2

Requisitos para Cirugía Conservadora.

 La cirugía conservadora implica el cumplimiento de los siguientes requisitos:

• Decisión de la paciente de conservar su seno, una vez le hayan sido explicadas las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico, sus riesgos, beneficios y complicaciones.
• Relación seno-tumor: la relación de tamaños debe ser adecuada, con el fin de lograr un buen resultado estético, sin descuidar el criterio oncológico.
• Ausencia de multicentricidad: entendida como la presencia de varios focos tumorales en varios cuadrantes de la misma glándula mamaria.
• Mamografia de alta calidad: tanto en la técnica como en la interpretación.
• Disponibilidad de radioterapia: todas las pacientes sometidas a cirugía conservadora deben ser sometidas a radioterapia. Si no se dispone de este recurso, la paciente debe ser remitida a un centro especializado.
• Conocimiento de las tecnicas quirúrgicas: la cirugía conservadora demanda un amplio conocimiento de la cirugía oncológica, estética y reconstructiva del seno.
• Ausencia de contraindicaciones para radioterapia: Las pacientes embarazadas o con enfermedades del colágeno no pueden ser sometidas a radioterapia, por lo tanto, no son candidatas para cirugía conservadora.

En la actualidad se acepta que los tumores de cualquier localización, pueden ser sometidos a cirugía conservadora. Hay consenso en cuanto a que es un tratamiento adecuado para los estados tempranos. En tumores de mayor tamaño o con relación seno-tumor no adecuada, se puede practicar quimioterapia de inducción y posteriormente evaluar la posibilidad de cirugía conservadora.

Anexo 3

Parámetros para la Formulación de Quimioterapia 

• Exámenes iniciales: cuadro hemático, glicemia, creatinina sérica, nitrógeno ureico sanguíneo, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, electrolitos, uroanálisis, proteinemia.
• La administración de antraciclinas requiere ventriculografía isotópica previa que se debe repetir cuando se alcance una dosis acumulada de 250 mg – 300 mg/m2 o signos clínicos de deterioro en la función miocárdica.
• Cada administración de quimioterapia requiere cuadro hemático previo y, en los protocolos que incluyan taxanos, pruebas de función hepática (transaminas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas).

Para la aplicación de la quimioterapia vesicante se requiere la colocación de catéter venoso central.

Anexo 4

Índice Pronóstico de Van Nuys

Con el objeto de determinar qué grupo de pacientes con el diagnostico de carcinoma ductal in situ (CDIS) se puede beneficiar con radioterapia después de la resección local, se desarrolló por parte de un grupo de M.J. Silverstein y asociados de Van Nuys, California, un índice pronóstico que incorpora el tamaño tumoral, el espesor de los márgenes quirúrgicos y el tipo histológico de CDIS.

Existen 3 categorías para cada uno de estos factores, y a cada uno se le asigna una puntuación de 1 a 3. El puntaje mínimo es de 3, y el máximo de 9:

1   <1,5 cm   >1 cm     bajo grado sin necrosis
2   1,6-4 cm  1-9 mm  bajo grado con necrosis
3   > 4,1 cm  < 1 mm  alto grado con o sin necrosis

Los que obtienen un puntaje de 3-4 son de mejor pronóstico y no se benefician con la radioterapia complementaria después de la reseccción quirúrgica. La tasa de supervivencia libre de enfermedad (SLE) es de 100 % a 10 años.

Puntaje de 5-7: se benefician con radioterapia. SLE 77% a 10 años.

Puntaje de 8-9: obtienen beneficio moderado con radioterapia, y exhiben recaídas locales altas (SLE 37% a 10 años ). En este grupo se recomienda la mastectomía simple.

Anexo 5

Protocolo Antiemético 

1.ALTO RIESGO EMETIZANTE

a. Doxorrubicina-Ciclofosfamida.
Setron endovenoso 30 min antes de quimioterapia.
Granisetrón 10 mcg/kg.
Ondansetrón 32 mg
Tropisetrón 5 mg
Más dexametasona 16 mg IV, 30 min antes de quimioterapia.
Continuar con setron por via oral durante 5 días, a partir del día 2:
Granisetrón 1 mg cada 12 horas.
Ondansetrón 8 mg cada 12 horas.
Tropisetrón 5 mg día.

2. MODERADO RIESGO EMETIZANTE

a. Ciclofosfamida-methotrexante-5 fluouracilo.
Setron endovenoso 30 min antes de quimioterapia.
Granisetrón 10 mcg/kg.
Ondansetrón 24 mg.
Tropisetrón 5 mg.
Mas dexametasona 16 mg IV 30 min antes de quimioterapia.
Continua con setrón por via oral durante 5 días a partir del día 2:
Granisetrón 1 mg cada 12 horas.
Ondansetrón 8 mg cada 12 horas.
Tropisetrón 5 mg día.

3. BAJO RIESGO EMETIZANTE

a. Vinorelbine-5 fluoracilo.
Dexametasona 16 mg IV 30 min antes de la quimioterapia.
Continuar con metoclopramida 10 mg cada 8 horas o alizapride 50 mg VO cada 8 horas a partir del segundo día por 4 días.

4. MINIMAMENTE EMETIZANTE

Docetaxel o paclitaxel
Metoclopramida hasta 30 mg IV 30 min antes de quimioterapia y continuar con 10 a 30 mg via oral cada 6 horas por 4 dias, asociado con antihistamínico, cuando se usen dosis altas de metoclopramida, tipo difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas.

NOTA: Los pacientes que presenten emesis no controladas con estos protocolos se les hará cambio o adición de nuevos medicamentos como benzodiacepinas.

Glosario 

BIOPSIA INCISIONAL: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se toma muestra de un tejido tumoral para estudio histológico. Sin extracción completa del tumor.

BIOPSIA PERCUTÁNEA: Es una biopsia de tipo incisional que se realiza con aguja tipo Tru-cut. Para obtener tejido tumoral para estudio histopatológico.

BIOPSIA EXCISIONAL: Procedimiento quirúrgico que reseca la totalidad de la lesión para  estudio histopatológico.

ASPIRACION-BIOPSIA/CITOLOGÍA: Es la biopsia con aguja fina (BACAF),el procedimiento de aspiración percutánea con aguja fina para obtener material para estudio citológico.

MASTECTOMÍA PARCIAL: Resección parcial de la glándula mamaria cuya extensión puede variar.

TUMORECTOMÍA: Resección parcial para extirpación completa de un tumor con margen de 1cm de tejido sano.

CUADRANTECTOMIA: Resección parcial mamaria, con la cual se realiza extirpación de un cuadrante de la misma.

MAMOPLASTIA ONCOLÓGICA: Resección parcial de la glándula mamaria que permite extirpaciones más amplias que las cuadrantectomia, apoyándose en diferentes tipos de cirugía cosmética.

MASTECTOMÍA SIMPLE: Extirpación completa de la glándula mamaria.

MASTECTOMÍA SIMPLE AMPLIADA. Extirpación completa de la glándula mamaria incluyendo el nivel I o base axilar.

MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA: Resección total de la glándula mamaria con disección axilar de los tres niveles y conservación de los músculos pectorales.

MASTECTOMÍA RADICAL: Resección total de la glándula mamaria incluyendo los músculos pectorales mayor y menor asociada a la disección de los tres niveles axilares.

MULTIFOCALIDAD: Existencia de varios focos tumorales dentro de un mismo cuadrante de la glándula mamaria.

MULTICENTRICIDAD: Existencia de varios focos tumorales en varios cuadrantes de la misma glándula mamaria.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: Terapia sistémica que se administra preoperatoriamente. Es sinónimo de Quimioterapia primaria o de Quimioterapia de inducción.

ADYUVANCIA: Se refiere a un tratamiento complementario del tratamiento primario, y en general se utiliza para calificar la terapia sistemica o la radioterapia que siguen a la cirugía.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA: Es la reconstrucción de la glándula mamaria que se practica en el mismo acto quirúrgico con la mastectomía total o parcial.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA: Es la reconstrucción de la glándula mamaria realizada en un segundo tiempo quirúrgico.

GANGLIO CENTINELA: Se denomina así al ganglio de drenaje primario de un determinado territorio o región anatómica.

TELETERAPIA: Sinónimo de radioterapia externa, o sea con una fuente de radiación a distancia del paciente.

BRAQUITERAPIA: Radioterapia mediante fuente de radiación en contacto con el tejido o lecho tumoral.

HORMONOTERAPIA: Terapia sistémica, primaria o adyuvante basada en la manipulación hormonal.

RESPUESTA COMPLETA: Desaparición clínica, imagenológica y bioquímica del tumor.

RESPUESTA PARCIAL: Reducción en el tamaño de una lesión en el 50% o más sin aparición de nuevas lesiones.

NO RESPUESTA O ESTABILIZACIÓN: Reducción de menos del 50% es o un aumento menor del 25%.

PROGRESIÓN: Aumento de la lesión según parámetros clínicos, imagenológicos y bioquímicos por encima del 25%.

ESTADO IIIB HOMOLOGADO: (IIIbh) Pacientes que ingresan al Instituto Nacional de Cancerología con tumor por biopsia insicional previa sin clasificación clínica. Si no se pueden clasificar se tratan como un estado IIIb.

Lecturas Recomendadas

• 1. ABAÚNZA H. Cáncer mamario: factores de riesgo. Rev Colomb Cirugía 8:2, 1993a
• 2. ABAÚNZA H. Cáncer mamario: factores pronósticos. Rev Colomb Cirugía 8:24, 1993b
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• 5. CASTRO C. Terapia adyuvante en cáncer mamario. Rev Colomb Cirugía 8:51, 1993
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