Cáncer Colo-Rectal

Epidemiología

La incidencia del cáncer colo-rectal es mayor en los países industrializados. Es la segunda causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y en la mayoría de los países occidentales. Su frecuencia aumenta con la edad, y es más frecuente en individuos de 60 a 65 años.

Estudios de familias de inmigrantes chinos y japoneses a los Estados Unidos muestran un incremento de hasta 4 veces el riesgo de cáncer de colon y se presume que sea causado por la adopción de una dieta al estilo occidental.

En el Instituto Nacional de Cancerología en 1998 se trataron 272 casos nuevos de cáncer colo-rectal, con una mayor incidencia de cancer rectal. El hecho de recibir más frecuentemente pacientes con carcinoma de recto que de los demás segmentos del colon, lo atribuimos a que la mayoría de los centros hospitalarios remiten con mayor frecuencia pacientes con patología de manejo complejo, como lo es el cáncer rectal.

Factores De Riesgo

Está comprobado que existen factores dietéticos que se correlacionan con un riesgo aumentado de desarrollo del cáncer colo-rectal, tales como alto consumo de grasas de origen animal, alta ingestión de carne roja, alimentos con elevado contenido de colesterol y consumo de carbohidratos refinados.

La hipótesis de Burkitt en 1971 en la que postula que los bajos niveles de fibra en la dieta de países industrializados incrementa el riesgo de cáncer de colon se planteó al observar que en ciertas regiones de Africa donde el consumo de fibra y el volumen fecal fueron altos, los índices de cáncer colo-rectal eran casi inexistentes. El consumo de fibra, especialmente procedente de frutas y vegetales, más que la de cereales se ha asociado con un bajo riesgo de cáncer colo-rectal. El suplemento de calcio puede disminuir el riesgo de formación de pólipos y cáncer en pacientes de alto riesgo.

El consumo de ciertas vitaminas tales como A, C, D, E y de micronutrientes como el selenio, se asocia con un menor riesgo de cáncer colo-rectal.

La mucosa colónica está expuesta a varios factores en el medio ambiente luminal (alimentos, vitaminas, minerales, sales biliares, etc.), influencia hormonal (altos niveles de gastrina) y factores genéticos incluyendo mutación del gen ras, deleción del gen P53 sobre el cromosoma 17, cuya interacción facilita la aparición del cáncer colo-rectal.

Etiología

El cáncer de colon esporádico es más frecuente, en tanto que solamente 5% o menos de los casos se atribuyen a factores hereditarios como la Poliposis Múltiple Familiar y el Carcinoma Heredado no Polipoide o Síndrome de Lynch I y II.
 
Los síndromes de pólipos adenomatosos incluyen:

• Poliposis adenomatosa familiar
• Síndrome de Gardner
• Síndrome de Turcot

Estos síndromes son enfermedades hereditarias con carácter autosómico dominante de alta penetración, con alto riesgo de cáncer colo-rectal.

Poliposis adenomatosa familiar

Fue el primer sindrome polipoide descrito. Se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos en el colon. Se hereda con carácter autosómico dominante con penetrancia casi completa, cuya frecuencia se estima en 1 caso por cada 8.300 nacimientos, y presenta deleción del brazo del cromosoma 5.  Y Se manifiesta clinicamente por pólipos, generalmente
pequeños, que tapizan todo el colon, de tipo adenomatoso y ocasionalmente velloso.

Aparecen después de los 10 años de edad y se calcula que en el 80% de los casos se han manifestado a los 25 años.

Todos los pacientes no tratados desarrollarán cáncer del colon, evento que ocurre en promedio a los 39 años de edad.

Al igual que en el síndrome de Gardner, pueden detectarse pólipos en estómago y duodeno, también con potencialidad para transformación maligna.

Síndrome de Gardner

Descrito en 1950, es una enfermedad heredada, con carácter autosómico dominante, con una penetrancia virtual del 100%.

Es una anomalía familiar que se manifiesta por múltiples adenomas del colon y cáncer colónico familiar, con anormalidades benignas extraintestinales que incluyen osteomas del cráneo y mandíbula, múltiples quistes epidérmicos y otras alteraciones cutáneas, anormalidades dentarias y tumores desmoides.

Se estima una incidencia de 1 caso por cada 14.025 nacimientos. Se encuentran pólipos adenomatosos que se inician a una edad similar a la de la poliposis adenomatosa familiar y al igual que en esta última, el riesgo de cáncer de colon está presente en todos los individuos afectados por la enfermedad.

A pesar de haberse descrito inicialmente la presencia de pólipos en el tracto digestivo superior, no es exclusivo de esta enfermedad porque, como se mencionó anteriormente, también están presentes en la poliposis adenomatosa familiar.

Las manifestaciones extraintestinales generalmente preceden al desarrollo de la poliposis colónica. Los osteomas usualmente requieren tratamiento quirúrgico.

Síndrome de Turcot

Se denomina así a la asociación de pólipos adenomatosos del colon con la presencia de tumores del sistema nervioso central, lo cual se hereda con carácter autosómico recesivo.

Síndrome de Peutz-Jeghers

Es una enfermedad rara, hereditaria, con carácter autosómico dominante, que se caracteriza por la presencia de pólipos hamartomatosos del tracto gastrointestinal, asociados con manchas melánicas, predominantemente en los labios y la mucosa oral.

Los pólipos ocurren más frecuentemente en el intestino delgado y menos comúnmente en estómago y colon. Aparecen en los primeros años de vida y se hacen sintomáticos en la tercera década.

Se ha considerado siempre como una enfermedad benigna. Sin embargo, hay evidencia acumulada que demuestra riesgo de cáncer hasta en 12% de los pacientes. Dichos tumores malignos se localizan en su orden en el ileon, yeyuno y colon.

Carcinoma hereditario no polipide (síndrome de Lynch I y II)

Es un desorden hereditario con carácter autosómico dominante con tendencia a desarrollar tempranamente cáncer de colon, sin la presencia de múltiples pólipos.

Se manifiesta en personas jóvenes, con predilección por el colon derecho en el 70% de los casos. Frecuentemente hay cáncer sincrónico o metacrónico del colon y recto.

Se cree que este padecimiento es responsable del 4 al 6% de todos los casos de cáncer colo-rectal, porcentaje que probablemente sea mayor por el hecho frecuente de no conocer adecuadamente todos los antecedentes familiares de los pacientes.

En el sindrome de Lynch I se encuentra carcinoma de colon no asociado con tumores de otras localizaciones, mientras que en el síndrome de Lynch II el cáncer de colon se asocia con un alto riesgo de desarrollar cáncer de endometrio, ovario, páncreas, riñon, seno y de otros sitios.

Otros Factores de Riesgo

Colitis ulcerativa

Pacientes con colitis ulcerativa en fase activa de 10 años de evolución tienen alto riesgo de desarrollar carcinoma colo-rectal.

Enfermedad de Crohn

Existe riesgo de cáncer de colon y de intestino delgado en esta enfermedad, aunque con una frecuencia menor que en la colitis ulcerativa.

Intestino irradiado

Existe un riesgo mayor de cáncer colo-rectal en el intestino que ha sido expuesto a irradiaciones actínicas.

Tumor ginecológico previo

Existe alguna evidencia que sugiere que las mujeres que han padecido cáncer de seno y tumores de endometrio y ovario tienen un riesgo mayor de desarrollar carcinoma colo-rectal y por lo tanto requieren vigilancia.

Colecistectomía

Existen informes contradictorios sobre el riesgo de alteración del metabolismo de sales biliares que podrían aumentar el riesgo de cáncer de colon, pero los resultados no son concluyentes.

Histopatología

Aproximadamente el 98% de todos los tumores malignos del intestino grueso son adenocarcinomas. La clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud (WHO 1976) es la siguiente:

Carcinomas

• Adenocarcinomas sin otra especificación (bien, moderadamente, mal diferenciado).
• Adenocarcinoma mucinoso o coloide (con componente mucinoso mayor del 50%)
• Carcinoma con células en anillo de sello (con componente con células en anillo de sello mayor del 50%)
• Carcinoma adenoescamoso
• Y Carcinoma indiferenciado de células pequeñas (células en avena).
• Carcinoma indiferenciado
• Otros tipos

Tumor Carcinoide

Linfoma Maligno
Otros Tumores

• Melanoma
• Angiosarcoma
• Histiocitoma fibroso maligno
• Carcinosarcoma
• Tumores metastásicos

Diagnóstico

El diagnóstico se logra con una buena historia clínica, haciendo énfasis en los antecedentes familiares de cáncer, pólipos y otras lesiones premalignas, la sintomatología y un examen físico cuidadoso.

Los síntomas son variables, según la localización del tumor primario, las características anatómicas del colon y la morfología del tumor.

En el colon derecho, que es de mayor calibre, el contenido de la materia fecal es líquido y los tumores generalmente son vegetantes y alcanzan grandes tamaños por crecimiento de tipo expansivo; se manifiestan frecuentemente por sangrado intestinal, casi siempre imperceptible, que conduce a grados variables de anemia, con el cortejo sintomático correspondiente: palidez, fatigabilidad, somnolencia, astenia, adinamia. En el examen físico puede encontrarse masa palpable.

Los tumores localizados en el colon izquierdo, que tiene menor calibre, son tumores de crecimiento predominantemente infiltrativo a manera de “anillo de servilleta” y causan tempranamente fenómenos obstructivos. Es característico encontrar cambios del habito intestinal con períodos de estreñimiento y diarrea, disminución del calibre  de las heces, distensión abdominal, náuseas y vómito en obstrucciones severas y grados variables de sangrado rectal.

En tumores bajos (sigmoide y recto) hay hematoquezia, pujo, tenesmo, sensación de evacuación incompleta y dolor. Ocasionalmente se puede detectar, al igual que en los carcinomas del canal anal, la presencia de masa que protruye a través del ano.

En el examen físico debe hacerse un examen completo que incluya palpación de las regiones ganglionares tanto supraclaviculares como inguinales, palpación abdominal para identificar masas abdominales, visceromegalias, ascitis. Siempre debe practicarse un tacto rectal que permite identificar hasta el 82% de los cánceres y un examen pélvico en la mujer con sospecha de cáncer colo-rectal, para identificar metástasis o sincronismo con tumores ginecológicos.

Confirmación diagnóstica

Para confirmar la sospecha diagnóstica del cáncer colo-rectal, existen estudios que permiten identificar la lesión y tomar muestras para hacer comprobación histológica del tipo de tumor.

Rectosigmoidoscopia

Sigue siendo un método diagnóstico de gran utilidad para el diagnóstico de carcinoma de recto y colon sigmoide. Permite una mejor visualización del tumor primario, tomar biopsias de gran tamaño, que son más representativas, e identificar con mayor exactitud la distancia al reborde anal, de gran importancia para planear el tratamiento quirúrgico
con cirugías preservadoras del esfínter anal. Permite visualizar la mucosa hasta 25 cm, donde se encuentra la mayoría de tumores colo-rectales.

Otras de las ventajas de este procedimiento es la utilización de un equipo de relativo bajo costo disponible en la mayoría de los hospitales, y lo realizan los cirujanos generales, bajo cuya responsabilidad está la planeación del tratamiento.

Fibrosigmoidoscopia o sigmoidoscopia flexible

Permite visualizar una mayor longitud del colon, requiere un equipo más costoso y debe ser realizado por un especialista. Es menos incómodo que la rectosigmoidoscopia pero menos exacto en delimitar la distancia al reborde anal.

Colonoscopia

Es el estudio que permite la visualización completa del colon, imprescindible para tomar biopsias de tumores localizados en el colon derecho y permite confirmar o descartar la presencia de tumores sincrónicos del colon, así como estudios de pesquisa y controles postoperatorios.

Sin embargo, en algunos pacientes no siempre es posible avanzar hasta visualizar el ciego, debido a condiciones anatómicas especiales como dolicocolon, flexuras colónicas acentuadas o estenosis secundarias a patologías tales como enfermedad diverticular, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn o tumores estenosantes.

El estudio radiológico del colon por enema de doble contraste es útil para identificar lesiones polipoides, carcinomas y otras patologías. Facilita la planeación de una colonoscopia posterior para la toma de las biopsias.

Ecografía abdominal

Tiene alta sensibilidad para identificar metástasis hepáticas y es el primer estudio que debe realizarse para confirmar metástasis a este nivel. Permite también tomar biopsias guiadas de lesiones sospechosas en el hígado.

(Lea También: Cáncer de Esófago)

Antígeno carcinoembrionario

Descrito en 1965, es una glico-proteína que se encuentra presente en el tejido fetal y de los tumores gastrointestinales, pero no en los tejidos del adulto normal.

Las concentraciones plasmáticas se encuentran elevadas en el carcinoma colo-rectal y en fumadores, colelitiasis, hepatitis crónica y alcohólica, diverticulitis, pancreatitis, falla renal, condición fibroquística del seno. Su falta de especificidad impide su uso como prueba de pesquisa.

La concentración preoperatoria tiene importancia como factor pronóstico y se correlaciona con el tamaño y grado de diferenciación del carcinoma de colon y recto. Los altos niveles se asocian con una menor supervivencia, independientemente del estado de la enfermedad al momento del diagnóstico.

Después de una resección curativa las concentraciones retornan a niveles normales en el mes siguiente. Si se registra una elevación persistente, indica recaída tumoral o enfermedad metástasica.

Tomografia axial computarizada (TAC)

No reemplaza a los estudios radiológicos de contraste como el colon por enema, para el examen de las vísceras huecas. Es de gran utilidad para identificar el compromiso de órganos adyacentes al tumor, la presencia de metástasis hepáticas y el estudio de ganglios regionales, sin olvidar que el diagnóstico de metástasis ganglionares puede dar falsos negativos hasta en el 50% de los casos.

Ultrasonografía endoscópica

El mejor método para evaluar el grado de penetración del tumor en la pared del recto y el compromiso ganglionar adyacente es la ultrasonografia endorectal. Es un procedimiento que requiere de gran experiencia por parte del examinador. Ayuda grandemente en la estadificación preoperatoria de los tumores rectales.

Resonancia magnética

Se menciona la resonancia nuclear magnética como método para diagnóstico del grado de extensión tumoral. Sin embargo, no le encontramos mayor utilidad si se dispone de TAC helicoidal de alta resolución, el cual aporta más o menos la misma información.

Clasificación

La clasificación de Dukes para cáncer de recto fue descrita originalmente en 1932, modificada por Astler y Coller en 1954 y redefinida en 1974 por Gunderson. Fue desarrollada primariamente para determinar el pronóstico y goza aún de una amplia aceptación.

Se basa en el grado de infiltración del tumor en la pared del colon, compromiso ganglionar y metástasis. Incluye los estados clínicos siguientes:

ESTADO A: Tumor localizado a la mucosa.
ESTADO B1: Tumor penetra hasta la muscular propia. Sin sobrepasarla y sin metástasis ganglionares.
ESTADO B2: Tumor que sobrepasa la muscular propia y puede comprometer hasta la grasa pericólica. Sin metástasis ganglionares.
ESTADO B3: Tumor presenta adherencias o invasión a órganos o estructuras adyacentes. Sin metástasis ganglionares.

Estados

C1 C2 Y C3 Tumor muestra compromiso de la pared al igual que en los estados B1 B2 y B3 respectivamente, con compromiso tumoral ganglionar.
ESTADO D: Metástasis a distancia.

Este último estado fue introducido por Turnbull en 1967 y ha permanecido sin modificaciones.

Clasificación TNM

La clasificación TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC 1998) es la siguiente:

Tumor Primario

TX El tumor primario no puede ser evaluado.
TO No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma “in situ”.
T1 El tumor invade la submucosa.
T2 El tumor invade la muscular propia.
T3 El tumor sobrepasa la muscular propia hasta la subserosa o los tejidos pericólicos o el perirectal no peritonizados.
T4 El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o  estructuras.

Ganglios Linfáticos

NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
NO No hay metástasis a los ganglios regionales.
N1 Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos pericólicos o perirectales.
N2 Metástasis a 4 o más ganglios linfáticos pericólicos o perirectales.
N3 Metástasis a cualquier ganglio linfático en el curso de los llamados troncos vasculares mayores.

Metástasis a Distancia

MX No puede ser evaluada la presencia de metástasis a distancia
MO No hay metástasis a distancia.
M1 Si hay metástasis a distancia

ESTADIFICACIÓN

ESTADO O	TIS	NO	MO
ESTADO I	T1 T2	NO NO	MO MO
ESTADO II	T3 T4	NO NO	MO MO
ESTADO III	Cualquier T Cualquier T Cualquier T	N1 N2 N3	MO MO MO
ESTADO IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

Tratamiento

La cirugía sigue siendo la principal forma de tratamiento para el carcinoma colo-rectal. Su objetivo principal es la curación mediante remoción en “bloque” del tumor primario, con márgenes adecuados y extirpación de los ganglios de drenaje linfático, para obtener un buen control local y regional.

Al planear la cirugía hay que tener en cuenta la edad del paciente, su estado general, la localización y la extensión del tumor, así como la capacitación, el entrenamiento y la experiencia del cirujano.

Factores Pronósticos

Los principales factores determinantes de pronóstico son el grado de penetración de la pared, el número de ganglios linfáticos comprometidos y el grado de diferenciación histológica.

Existen otros factores que están relacionados directamente con la técnica quirúrgica: márgenes de resección, extensión de la disección ganglionar, tiempo y nivel de la ligadura vascular.

Estudios retrospectivos han demostrado supervivencia más corta en pacientes cuyo margen de resección fue inferior a 5 cm. Actualmente existe consenso general en aceptar como suficiente un margen distal de 2 cm -especialmente importante en tumores del recto- para poder realizar cirugías con preservación del esfínter.

La tasa de recidiva tumoral en la zona anastomótica varía entre 5% y 18%. Se cree que puede ser causada por tumor microscópico residual intramural, implantación en la línea de sutura de células tumorales exfoliadas o carcinogénesis metacrónica en una zona epitelial de mayor vulnerabilidad.

La perforación inadvertida del colon durante la resección del tumor se asocia con mayor incidencia de recurrencia local y disminución significativa de la supervivencia. Se cree que es causada por implantación de células tumorales liberadas en el momento dela perforación.

Aproximadamente en el 10% de los casos existe fijación del tumor a órganos adyacentes en el momento del diagnóstico. Hay que tener en cuenta que la fijación del tumor no siempre significa invasión directa. En algunas ocasiones se encuentran adherencias inflamatorias, pero siempre hay que suponer que se trata de invasión tumoral directa y no se deben liberar estas adherencias, por el alto riesgo de diseminar células tumorales durante este procedimiento.

Siempre debe hacerse extirpación “en bloque” del segmento del órgano adyacente al sitio de fijación del tumor.

Existen metástasis ováricas en 2% a 8% de los pacientes con carcinoma de colon en el momento de la cirugía.

Para tratarlas se ha propuesto realizar ooforectomía profiláctica. Algunos cirujanos recomiendan hacer ooforectomía profiláctica de rutina en mujeres post menopáusicas. En el momento actual no hay consenso sobre el papel profiláctico de laooforectomía en el tratamiento quirúrgico del carcinoma colo-rectal. Se acepta, sin embargo, practicarla cuando se encuentran metástasis o adherencias del tumor a uno o ambos ovarios.

Existen varios informes que muestran menores tasas de supervivencia en pacientes que recibieron transfusiones en el período perioperatorio. Se cree que las transfusiones alteran de una manera no definida la respuesta inmune del huésped, creando un medio ambiente permisivo para crecimiento del tumor.

Se ha demostrado aumento de los linfocitos T supresores, depresión de la actividad natural de las “células asesinas”, liberación de prostaglandina E2 de los monocitos que inhibe la producción de interleucina 2, y estimulación de la producción de algunos anticuerpos, factores que tienen un efecto directo sobre funciones específicas que alteran directamente los mecanismos de defensa del huésped.

Otros estudios encuentran correlación adversa entre la transfusión y la supervivencia. Teniendo presente estas consideraciones, se deberían aplicar transfusiones sanguíneas en el período perioperatorio solamente si existe una indicación médica específica.

Tratamiento Quirúrgico según Localización

Realizar tratamiento quirúrgico implica amplio conocimiento de la irrigación vascular y del drenaje linfático de los diferentes segmentos del colon.
 
En los pacientes con tumores localizados en el ciego y en el colon ascendente se debe practicar hemicolectomía derecha, ligando la arteria cólica derecha y la arteria ileocecoapendicular y extirpando los ganglios linfáticos incluidos en el mesenterio.

En tumores del colon transverso se debe realizar resección del colon transverso, ligando en su nacimiento la arteria cólica media y extirpando los ganglios linfáticos del mesocolon.

Para tumores localizados en el colon descendente se debe realizar hemicolectomia izquierda, ligando en su base la arteria cólica izquierda y extirpando los ganglios linfáticos del mesocolon.

En los tumores localizados en el colon sigmoide se realiza sigmoidectomia ligando en su base la arteria sigmoidea o, si es posible, la arteria mesentérica inferior, y extirpando los ganglios linfáticos del mesocolon.

Para tumores localizados en el tercio superior del recto se realiza la resección anterior del recto, con un margen distal de 2 cm, se extirpa el colon sigmoide distal, el recto, mesorecto y la arteria hemorroidal superior, rama distal de la arteria mesentérica inferior.

Se seccionan los ligamentos laterales que contienen la arteria hemorroidal:

Media rama de la arteria hipogástrica, retirando de esta manera, el doble drenaje linfático del recto: al sistema portal a través de los vasos hemorroidales inferiores que pueden causar metástasis
hepáticas y a los ganglios periaórticos, y vía sistémica a través de los vasos
hipogástricos que pueden causar metástasis a los ganglios inguinales.

El advenimiento de las grapadoras circulares tipo EEA (por su sigla en inglés, end to end anastomosis) permite hacer resecciones del recto muy bajas, con preservación del esfínter y anastomosis seguras con un bajo índice de dehiscencias.

Cuando el tumor se encuentra localizado en el recto inferior o medio, situado a 5-7 cm de la línea dentada, la adecuada extirpación del tumor usualmente requiere realizar una resección abdomino-perineal combinada con la técnica de Miles, que implica necesariamente una colostomía definitiva. Este procedimiento conlleva morbilidad por riesgo de infección de la herida, grados variables de retención urinaria por denervación parcial de la vejiga y en algunos pacientes, puede causar impotencia, por interrupción del sistema nervioso autónomo.

Tratamiento de recaídas y metástasis

Las recaídas locales solas o asociadas con metástasis a distancia, representan falla en el tratamiento. Estas recaídas pueden causar obstrucción, perforación o hemorragia.

La recaída de tumores rectales pueden causar, además de lo anotado, severo dolor y tenesmo; por lo tanto, debe hacerse resección de la recaída, siempre que sea posible, siguiendo los mismos principios que en la extirpación quirúrgica inicial.

En ocasiones no es posible la extirpación de la recidiva y debe hacerse una colostomía derivativa, si el riesgo de obstrucción parece más inminente que el deceso.

En las recaídas de los tumores rectales generalmente se practica resección abdominoperineal.

Si la recurrencia es irresecable, algunos autores recomiendan, si es posible, realizar cirugía citoreductora y hacer marcación con ganchos (clips) metálicos para radioterapia ulterior.

Resección hepática

El hígado representa frecuentemente el único sitio de metástasis, hasta en 25% de los casos. En las fases terminales de la enfermedad, generalmente está comprometido de manera universal.

Las metástasis llegan al hígado a través del sistema portal. Se pueden extirpar hasta cuatro metástasis, aunque estén localizados en ambos lóbulos hepáticos. Para preservar la mayor cantidad de tejido hepático sano, en primera instancia se prefiere realizar extirpaciones no anatómicas con un margen de 1 cm de tejido hepático sano, antes de realizar
segmentectomías o lobectomías anatómicas.

Tienen mejor pronóstico las metástasis hepáticas de tipo solitario nodular que las metástasis confluentes nodulares de la clasificación de Yasui.

Resección de metástasis pulmonares

En presencia de metástasis pulmonares, debe hacerse resección en cuña de las metástasis, aunque sean múltiples o bilaterales y requieran toracotomía bilateral. Cuando se asocian con metástasis hepáticas, se considera la resección de metástasis pulmonares solamente si las hepáticas pueden ser extirpadas previamente.

Tratamiento local

Morson y colaboradores en el Hospital St. Mark de Londres en 1977 recomendaron la extirpación local de carcinoma de la porción distal del recto en casos altamente seleccionados, creando la posibilidad de alternativas terapéuticas al tratamiento convencional.

Se recomienda tratamiento local para adenocarcinomas bien diferenciados, menores de 3 cm, polipoides, limitados a la pared rectal y que pueden ser resecados completamente.

La resección local requiere extirpación de todo el espesor de la pared, con un margen de 1 a 2 cm de tejido sano alrededor del borde tumoral. Puede realizarse el tratamiento quirúrgico por vÍa endoanal o por abordaje posterior del recto, ya sea por la vía transacra de Kraske o la vía transenfinteriana de York-Mason.

Quimioterapia

Las metas del tratamiento en el cáncer colo-rectal (CCR) de acuerdo al estado clínico son:

Estado I y II : Curación
Estado III: Prolongar supervivencia
Y Estado IV: Paliación

La resección quirúrgica es la medida terapéutica de mayor impacto sobre las tasas de curación y supervivencia El beneficio en la supervivencia que se logra con quimioterapia adyuvante en el estado III del cáncer de colon y de la quimio-radioterapia en estado II y III del cáncer rectal ha sido demostrada en múltiples trabajos clínicos.

 En los pacientes con estados II y III de cáncer de colon con factores de mal pronóstico como obstrucción, perforación, alto grado histológico, aneuploidia y alta tasa de fase S, tiene indicación la quimioterapia adyuvante.

En el INC se emplea:

5 FU: 450 mg/m2 días, 1 a 5
Folinato de calcio: 20 mg/m2 días, 1 a 5, previo al 5 FU
Ciclos cada 4 semanas por seis meses.

En los casos avanzados metastásicos o recurrentes de cáncer colo-rectal las medidas terapeúticas paliativas de quimioterapia incluyen 5 FU, 5 FU–Leucovorin, 5 FU como radiosensibilizador; 5 FU–oxaliplatino–leucovorin e irinotecan como esquemas de primera y segunda línea.

El cáncer de recto localmente avanzado constituye un reto terapeútico cuando es inicialmente irresecable o se origina en el recto extraperitoneal y se planea realizar procedimientos preservadores de la función esfínteriana anal. En estos casos está indicada la quimio-radioterapia neoadyuvante que permita la resección y reconstrucción, seguida de quimio-radioterapia complementaria. Se utiliza el mismo esquema con 5 FU–leucovorin.

 

Lecturas Recomendadas

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