Cáncer de Ano

Sistema Digestivo

El cáncer del ano es una entidad poco frecuente. En los países desarrollados representa sólo el 3 a 4% de todos los cánceres del tracto digestivo inferior. Sin embargo, en una revisión de 15 años, efectuada en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, representó el 18% (Uribe y Rey, 1983).

Es importante diferenciar el carcinoma del margen anal u orificio anal, del carcinoma del canal anal, siendo este último de peor pronóstico.

La variedad histológica más común es el carcinoma escamoso, o carcinoma epidermoide. Son bastante menos frecuentes los carcinomas basaloides y los adenocarcinomas; éstos se derivan de glándulas anales adyacentes a las criptas.

Lesiones premalignas

Existe la tendencia a asociar las entidades inflamatorias crónicas de la región anorectal con el carcinoma de la región anal, sin que tal patogénesis haya sido comprobada en forma clara. Son entidades que pueden confundir y retardar el diagnóstico de una lesión neoplásica en esta zona.

Se ha establecido la asociación de los condilomas acuminados con los carcinomas anales. Los tumores involucrados fueron perianales. También se ha señalado que las fístulas crónicas pueden malignizarse.

El número creciente de informes de casos de tumores malignos de la región anorectal en pacientes homosexuales, sugieren que estos carcinomas pueden ser causados por un agente viral transmisible, al igual que el del cuello uterino, para explicar la predisposición del epitelio de la región anal al desarrollo del cáncer. (Ver también: Manejo de la Cavidad Oral en el Paciente con Cáncer)

Anatomía

Los 2/3 superiores del canal anal (25 mm) son derivados embriológicamente de la parte caudal del intestino. Es decir, tienen origen endodérmico, mientras los del 1/3 inferior (13 mm), o sea los del orificio o reborde anal se derivan del proctodermo, que es una invaginación del ectodermo a nivel de la membrana anal.

La unión del epitelio derivado del proctodermo forma con el endodermo la línea pectínea, que es un vestigio de la membrana anal, la cual se deriva de la membrana cloacal. Distal a la línea pectínea está el pecten anal, una zona violácea que mide cerca de un centímetro de longitud, cuyo limite inferior es la línea interesfinteriana o línea de Hilton.

El epitelio columnar simple, de origen endodérmico, origina la superficie mucosa del recto y se extiende hacia la línea pectínea, convirtiéndose en cuboidal, que cambia progresivamente hacia un epitelio transicional. La zona transicional varía entre 6 y 12 mm de longitud; está ubicada próximalmente a la línea pectínea y es la región en la cual se originan los carcinomas cloacogénicos.

El margen anal es una zona de 5 cm de radio, distal del borde anal.

Síntomas

Los síntomas predominantes son sangrados, dolor, sensación de masa y tenesmo. Los síntomas de este tumor son similares a los que ocasionan entidades benignas de la región anorectal, lo cual hace que en ocasiones se retarde el diagnóstico. Ulceraciones menores o vegetaciones verrucosas deben hacer sospechar una lesión maligna. En tal situación la biopsia es imprescindible.

Factores Pronósticos

Los factores pronósticos principales son la profundidad, el sitio (canal anal en oposición a la piel perianal), el tamaño (los tumores primarios menores de 2 cm tienen un mejor pronóstico), el grado de diferenciación (los tumores bien diferenciados tienen pronóstico más favorable que los tumores indiferenciados), el compromiso de la circunferencia anal (60% de los tumores de nuestra revisión, comprometían más del 75% de la circunferencia anal).

La supervivencia fue de 43 meses en los tumores con compromiso del 25% y de 10,5 meses en aquellos que tuvieron un compromiso del 100%). Otro factor pronóstico es la presencia de compromiso ganglionar.

En una revisión, por Oliveros y cols. del Instituto Nacional de Cancerología, el 47% de los tumores medía más de 6 cm en el momento del diagnóstico. La supervivencia apareció inversamente proporcional al tamaño de la lesión, siendo de 5,9 meses para los mayores de 6 cm y de 30,8 meses para los tumores menores de 3 cm.

Clasificación Histopatológica de los Tumores Malignos Del Canal Anal (Oms)

El carcinoma de la región anal puede originarse en cualquiera de los constituyentes histológicos propios de esta zona y 70-80% de todos los tumores anales corresponde a carcinoma escamocelular. La mayoría de los carcinomas escamocelulares que se originan por encima de la línea pectínea son pobremente diferenciados y contienen poca queratina, mientras que los de la parte distal del canal anal son usualmente productores de queratina, más diferenciados y de mejor pronóstico.

El carcinoma cloacogénico es un tumor poco frecuente de la región ano-rectal que se origina en un remanente de la membrana cloacal.

El adenocarcinoma del canal anal es raro y su histogénesis es debatida. Se ha sostenido que los adenocarcinomas de los tejidos peri-rectales sin ninguna evidencia del tumor primario en el recto se originan en trayectos fistulosos.

El melanoma anal representa el 1,6% de todos los melanomas, el 1% de todos los carcinomas anales y el 0,2% de los tumores ano-rectales. En más de la mitad de los pacientes se encuentran metástasis en el momento de la primera consulta y, por lo tanto, la resección abdominoperineal usualmente no está indicada.

Hay otro tipo de tumores de baja frecuencia, tales como el carcinoma de células basales, la enfermedad de Paget, la enfermedad de Bowen y otros aún más raros, como linfosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, hemangiopericitoma y hemangioendotelioma.

El Paget perianal es un adenocarcinoma intraepitelial que se asocia hasta en un 70% con un adenocarcinoma del recto.

Tumores epiteliales

Carcinoma escamoso

• Célula grande queratinizante
• Célula grande no queratinizante (trasicional, antes cloacogénico)
• Basaloide (antes cloacogénico)
• Célula pequeña

Adenocarcinoma

• Tipo rectal intestinal
• Originada en glándulas anales
• Originada en fístulas

Carcinoma neuroendocrino

• Célula pequeña (avena)
• Célula grande
• Y Célula intermedia

No epiteliales

• Sarcomas
• Hematolinfoides
• Melanomas

Clasificación

La clasificación de los tumores del canal anal ha sido descrita por el Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC,1998). Los tumores del margen anal se clasifican junto con los tumores de la piel.

Tumor primario

TX No se puede establecer el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
T2: Tumor mayor de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión
T3: Tumor mayor de 5 cm en su mayor dimensión
T4: Tumor de cualquier tamaño, que invade órganos adyacentes, por ejemplo vagina, uretra, vejiga.

Ganglios inguinales

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
NO: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en ganglios linfáticos perirectales
N2: Metástasis en ganglios linfáticos iliacos, inguinales, unilaterales
N3: Metástasis en ganglios linfáticos perirectales e inguinales y/o ganglios iliacos y/o ganglios inguinales bilaterales

Metástasis

MX: No puede evaluarse las metástasis
M0: No hay metástasis
M1: Hay metástasis a distancia

(Lea También: Cáncer Colo-Rectal)

Estadificación

ESTADO O. Tis, N0 , M0
ESTADO I. T1, N0 , M0
ESTADO II. T2, N0, MO T3, N0, MO
ESTADO IIIA. T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0

ESTADO IIB T4, N1, MO
CUALQUIER T, N2 , M0
CUALQUIER T, N3, M0

ESTADO IV
CUALQUIER T, CUALQUIER N, M1

Tratamiento

Desde 1975 han ocurrido cambios importantes en el manejo del cáncer del ano, orientados a preservar la función anorectal. La radioterapia combinada con quimioterapia ha mostrado resultados muy favorables, relegando la cirugía para tumores avanzados o persistentes.

El tratamiento de cáncer anal es diferente para los carcinomas del canal anal a los del orificio anal. El tratamiento es de tres tipos:

– Cirugía
– Radioterapia
– Quimioterapia

En nuestra institución, como en muchos centros, sistemáticamente se irradiaban todos los pacientes con carcinoma escamocelular del canal anal. La cirugía se utilizaba como un procedimiento complementario. También la resección abdominoperineal fue, por mucho tiempo, el tratamiento de elección para estos tumores. La quimioterapía se utilizó en casos de recurrencia o de metástasis a los ganglios inguinales.

En 1974 Nigro comenzó a utilizar la radioterapia pélvica más 5 FU y mitomicina:

Demostrando que la combinación de radioterapia y quimioterapia eran tan efectiva como la cirugía radical. La dosis de radioterapia administrada durante 21 días, fue de 3000 cGy, dando simultáneamente 5 FU en los días 1 al 4, y repitiéndo en los días 28 a 31.

Además, se agregaba mitomicina el primer día, con la intención de disminuir la extensión de la enfermedad, para una resección posterior con cirugía radical. A su vez, la quimioterapia permitía el uso de la radioterapia en forma menos intensiva. Al parecer, la quimioterapia sensibiliza las células tumorales, facilitando una mejor acción de la radioterapia.

En el esquema de Nigro, si hay tumor residual, se hace resección abdominoperineal (RAP) a las 6 semanas de haber complementado el ciclo de radioquimioterapia combinada y sincrónica. En ausencia de tumor residual macroscópico, se practica biopsia de la cicatriz. Y si ésta es negativa se procede con vigilancia y seguimiento riguroso.

En resumen, en el carcinoma del canal anal se prefiere el tratamiento combinado y sincrónico con radioterapia y quimioterapia, reservando la RAP para los pacientes con enfermedad residual macroscópia o microscópica y para los que desarrollan recurrencia.

Los carcinomas del orificio o reborde anal y de la región perianal generalmente son tumores escamocelulares bien diferenciados y de pequeño tamaño, y las metástasis ganglionares son poco frecuentes. Algunos se presentan como lesiones ulceradas extensas y profundas. La resección local amplia es el tratamiento usual. La RAP se requiere en casos de tumores perianales muy grandes. También debe considerarse, en tal situación y si se quiere conservar la función anal, la radioterapia sola o combinada con quimioterapia.

Los melanomas son tratados mediante resección quirúrgica:

Incluyendo linfadenectomía terapéutica en casos debidamente seleccionados.

En una revisión en el Intituto Nacional de Cancerología, 40% de los pacientes presentaba compromiso ganglionar en el momento del diagnóstico. Lo aceptado universalmente para el tratamiento de los ganglios inguinales positivos es la disección ganglionar. Se recomienda practicar citología aspirativa en caso de ganglios sospechosos, y no recurrir a biopsia ganglionar.

A pesar de los buenos resultados de la quimioterapia con 5 FU y mitomicina combinada con radioterapia, existen otras situaciones clínicas especiales que hacen necesario plantear las siguientes alternativas de tratamiento.

Tumores pequeños de la piel perianal o del margen anal que no complican el esfínter del ano, pueden ser tratados adecuadamente con resección local.

Algunos tumores son candidatos para irradiación intersticial.

La resección radical está reservada para el cáncer residual o recurrente en el canal anal, después de terapia no quirúrgica.

La presencia de ganglios inguinales, es un signo ominoso, aunque la curación de la enfermedad en esta etapa es posible. En los estados III, la quimioterapia combinada con radioterapia con resección quirúrgica de la enfermedad residual y disección de los ganglios inguinales residuales o recurrentes, es la mejor alternativa.

En el estado IV la paliación de los síntomas causados por la lesión primaria es de gran importancia. Según el caso individual, se deben considerar las siguientes opciones, solas o combinadas: cirugía paliativa, irradiación paliativa, quimioterapia más radioterapia paliativas.

Las recaídas locales después de tratamiento, ya sea con radioterapia y quimioterapia o con cirugía como tratamiento primario, pueden ser controladas efectivamente en un número sustancial de pacientes con tratamiento alternativo (resección quirúrgica después de radiación y quimioterapia, y viceversa).

Seguimiento

Luego del tratamiento, los pacientes deben ser controlados cada tres meses durante el primer año. Se debe realizar biopsia de la cicatriz de la lesión a los dos meses de finalizado el tratamiento y en el momento en que exista lesión sospechosa, previa ultrasonografía rectal. En caso de sospecha de compromiso ganglionar inguinal, realizar biopsia por aspiración.

 

Lecturas Recomendadas

• 1. ANDREONI B. Neoplasis del ano. En: Manual de Oncología Quirúrgica. B. Salvadori, V Staudacher, A Arrighi, A Costa, B Andreoni (eds). Librería El Ateneo Editorial. Buenos Aires, 1991.
• 2. CUMMINGS BJ. Current management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Gastroenterol Clin North Am 16:125 1982
• 3. ESCOBAR J. Enfermedades del Colon Recto y Ano. Bogotá, Vórtice Editores, 1982. P. 123-43.
• 4. FENGER C. Histology of the anal anal. Am J Surg Pathol 12:41, 1988.
• 5. FUCHSHUBER PR, RODRIGUEZ-BIGAS M, WEBER T, PETRELLI NJ. Anal canal and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg; 185:494505, 1997.
• 6. NIGRO ND. An evaluation of combined therapy for squamous cell cancer of the anal canal. Dis Colon Rectum 27:763, 1984. 7. NIGRO ND. Multidisciplinary management of cancer of the anus. World J Surg; 11: 446, 1987.
• 8. OLIVEROS R, REY C, OLARTE H Y COLS. Carcinoma del ano: experiencia con 82 pacientes. Rev Col Cirugía 5:139 1990.
• 9. QUAN SQ. Anal and para-anal tumors. Surg Clin North Am 1978; 58:598-603.
• 10. URIBE CG, REY C. Cancer del colon, recto y ano: revisión de 15 años. Instituto Nacional de Cancerología, 1983. Biblioteca INC (inédito).
• 11. SALMON R ET AL. Treatment of epidermoid anal canal cancer. Am J Surg; 147: 43, 1984
• 12. UICC. Union Internationale Contra el Cancer. Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/ pTNM de los tumors malignos. 4a Edición. Editado por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, G Wagner, Ch Wittekind. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona, 1998.