Cáncer Suprarrenal Adrenocortical

Sistema Endocrino

Epidemiología

Los cánceres adrenales son tumores raros, con un pronóstico pobre. La incidencia anual estimada es de 0,5 a 2 casos por un millón de personas y causan el 0,2% de las muertes por cáncer, según estadísticas de los Estados Unidos. En Colombia no se dispone de información adecuada.

En cuanto a la distribución por sexo, hay una ligera predilección por las mujeres, en proporción de 4 a 3. Se pueden presentar en cualquier edad, pero predominan en personas entre los 30 y los 50 años. (Ver también: Cáncer de Ano)

Cuadro Clínico

Aproximadamente el 65% de los tumores son funcionales. Los tumores no funcionales son más frecuentes en pacientes de mayor edad, en ambos sexos. Es más común su presentación como tumor no funcional en los hombres mayores de 30 años, comparando con mujeres de la misma edad, en una proporción de 3 a 2. En los menores de 30 años, las mujeres frecuentemente presentan tumores funcionales en comparación con los hombres, en una proporción de 7 a 3. En los niños es más frecuente el tumor funcional.

Cerca de la mitad de los casos se manifiesta por alteraciones endocrinas, principalmente el síndrome de Cushing, 41%; virilización, 10% (hirsutismo, clitoromegalia y amenorrea); feminización, 1% (ginecomastia, disfunción eréctil) e hiperaldosteronismo, 1%. A pesar de esto, los tumores generalmente se diagnostican cuando ya han alcanzado tamaños considerables.

Puede coexistir secreción plurihormonal por el tumor: la combinación más frecuente es la secreción conjunta de glucocorticoides y andrógenos, que ocurre en 42% de los casos. En los niños es más frecuente el síndrome adrenogenital con pubertad precoz, pero la causa más común de Cushing en la niñez es el carcinoma adrenal. Se ha descrito la producción de hormonas no adrenales, por ejemplo la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) y el factor de crecimiento semejante a la insulina I (IGF-1), lo cual causa acromegalia.

Es posible que no se presente el cuadro clínico clásico de la hiperproducción hormonal, pero sí niveles hormonales séricos elevados.

En los casos de tumores no funcionales, el diagnóstico generalmente se hace cuando la masa es palpable o cuando se presentan una metástasis. El paciente puede referir dolor lumbar, pérdida de peso o fiebre.

Diagnóstico

Las técnicas diagnósticas más utilizadas son la tomografía computarizada y la ecografía abdominal, con una sensibilidad de 95,4% y de 89% respectivamente.

Incidentalmente se pueden descubrir masas adrenales, lo cual ocurre con una frecuencia de 0,35 a 5% en las tomografías realizadas por una razón diferente a la sospecha de una patología adrenal. Se considera que las masas euadrenales menores de 3 cm son de carácter benigno, pero esto no descarta la posibilidad de malignidad.

El norcolesterol (NP 59) es un examen de alto costo, pero ayuda a aclarar la etiología de las masas adrenales. Su interpretación se basa en que las lesiones que captan más que la glándula contralateral, son consideradas benignas.

Siempre se debe realizar el estudio bioquímico hormonal, aunque el paciente no presente signos ni síntomas de hiperproducción hormonal. Si existe sospecha clínica, ésta puede orientar la solicitud de exámenes de laboratorio.

Las posibilidades son: cortisol sérico o, preferiblemente, cortisoluria en 24 horas; si existen dudas, se puede realizar una prueba de supresión de cortisol con dexametasona, medición de ACTH, que se encontrará elevada en caso de enfermedad de Cushing; testosterona total o libre, androstenediona y DHEA-S, si hay virilización; estradiol en caso de feminización.

Los cambios en las concentraciones de los electrolitos séricos en el paciente hipertenso, sin fármacos que varíen sus valores (diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, etc.), pueden hacer sospechar un hiperaldosteronismo.

La biopsia, guiada por ecografía o por tomografía computarizada, se debe realizar cuando se haya descartado completamente la posibilidad de un feocromocitoma (bioquímicamente), ya que la punción de éste generaría una crisis hipertensiva de difícil manejo y alta mortalidad en un paciente no debidamente preparado.

Factores Predictores de Pronóstico

Por tratarse de un carcinoma infrecuente, no hay unificación en la literatura en cuanto a factores pronósticos. El principal factor identificado es la resección completa de la masa tumoral. En los niños la tasa de supervivencia a 5 años con resección completa es 70%, contra 7% cuando no es posible practicarla.

Pacientes menores de 35 años, con tumores no productores, sin metástasis en el momento del diagnóstico y resección completa, tienen una mejor supervivencia.

Dentro de los tumores productores, aquellos secretores de andrógenos y de precursores hormonales tienen supervivencia más larga.

En las series más grandes, la supervivencia a 5 años generalmente es del orden de 26%.

Estadificación

La estadificación se hace según el tamaño del tumor y el grado de invasión. Los estadios I y II son potencialmente curables por la resección completa.

Estadio I Diámetro tumoral < 5 cm.
Estadio II Diámetro tumoral > 5 cm.
Estadio III Extensión local o ganglios regionales positivos
Estadio IV Metástasis a distancia

Tratamiento

Los resultados del tratamiento han sido pobres; sólo los tumores pequeños y localizados tratados con cirugía curativa, registran pronóstico favorable. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, extirpando la totalidad de la masa tumoral.

El manejo médico con mitotane, que se utiliza desde 1960, se hace con una medicación adrenolítica. Su efectividad no se relaciona con el estado hormonal del paciente, ni con la edad o género, sino con el tamaño tumoral, siendo menor la respuesta en los tumores de mayor tamaño.

Se han utilizado otros fármacos para el bloqueo adrenal e inhibir la síntesis de esteroides, como el ketoconazol, el cual actúa interfieriendo las enzimas del citocromo P450. Otros fármacos, como aminoglutetimida, metirapona o mifepristone, han sido utilizados para disminuir las manifestaciones clínicas de la hiperproducción hormonal, sin que ello disminuya el tamaño tumoral ni la velocidad de crecimiento.

En los casos de carcinoma avanzado, se utilizan esquemas de quimioterapia con etopósido, doxorubicina y cisplatino en conjunto con mitotane, con respuesta limitada.

No hay indicación para el uso de la radioterapia.

Seguimiento

La identificación de recidivas se hace mediante TAC y/o RM abdominal, estudios que demuestran adenopatías, recurrencia local, metástasis hepáticas, etc. La radiografía y la TAC de tórax, junto con estudios hormonales, están indicados en los casos de tumores funcionales, según haya sido el cuadro clínico inicial. En caso de recaída, se puede pensar en la reintervención quirúrgica, según el caso clínico individual.

Se debe tener en cuenta la necesidad de la suplencia con glucocorticoides cuando se utiliza un inhibidor de la síntesis de esteroides o el mitotane, que por su actividad adrenolítica alteran la función de la glándula contralateral. En los adultos se utiliza prednisolona en dosis fisiológica de 5-7,5 mg/día; en los niños la suplencia se hace con hidrocortisona, 15-20 mg/mt2, por sus menores efectos colaterales. Algunos pacientes pueden requerir un mineralocorticoide, como la fludrocortisona; la dosis usual es de 0,05 – 0,1 mg/día.

(Lea También: Cáncer Suprarrenal Feocromocitoma)

Tratamiento Interdisciplinario

Quirúrgico

En lo posible, debe procurar el manejo quirúrgico, aunque no se logre la curación. Se aconseja la resección en bloque junto con las lesiones invasoras locales. Durante el procedimiento quirúrgico se recomienda la valoración de la extensión intravascular. Si ésta existe, se debe extraer el trombo tumoral de la vena renal y de la vena cava. Se debe evitar la ruptura de la cápsula tumoral. La resección completa aumenta la posibilidad de curación, y si ésta no se logra, prolonga la supervivencia y permite el uso del mitotane.

Médico

El uso del mitotane actualmente es controversial, pero representa la única posibilidad terapéutica después de la cirugía. Se han descrito tasas de respuesta del 25%. Se inicia en el postoperatorio, con dosis bajas y aumento progresivo durante las 3 a 4 primeras semanas hasta lograr el bloqueo adrenal con una dosis entre 6 y 10 g/día; se han descrito dosis hasta de 16 g/día. La dosis de mantenimiento es de 2 a 4 g/día, de manera indefinida.

Estas altas dosis se asocian con marcados efectos colaterales como anorexia, náusea, diarrea, vómito, artralgias, leucopenia y ginecomastia. Puede presentarse trastorno hepático, el cual se manifiesta por elevación de las aminotransferasas, de la gamma glutamil transferasa e hipercolesterolemia. Hay informes sobre el uso del mitotane en dosis bajas (1,5–3 g) con respuestas favorables y pocos efectos colaterales. 

Lecturas Recomendadas

• 1. BERRUTI A, TERZOLO M, PIA A, ET AL. Mitotane associated with etoposide, doxorubicin, and cisplatin in the treatment of advanced adrenocortical carcinoma. Cancer 83:2194, 1998.
• 2. CRUCITTI F, BELLANTONE R, FERRANTE A, ET AL. The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: Analysis of a multiinstitutional series of 129 patients. Surgery 119:161, 1996.
• 3. DICKSTEIN G, SHECHNER C, ARAD E, ET AL. Is there a role for low doses of mitotane as adjuvant therapy in adrenocortical carcinoma?. J Clin Endocrinol Metab 83:3100, 1998.
• 4. KASPERLIK-ZAHUSCA AA, MIGDALSKA BM, ZGLICZYNSKY S, MAKOWSKA AM. Adrenocortical carcinoma. A clinical study and treatment results of 52 patients. Cancer 75:2587, 1995.
• 5. KLOOS RT, GROSS MD, SHAPIRO B, ET AL. Diagnostic dilemma of small incidentally discovered adrenal masses: role for I131-6-ß-Iodomethyl–norcholesterol scintigraphy. World J Surg 21:36, 1997.
• 6. LUTON J, CERDAS S, BILLAUD L, (ET AL). Clinical features of adrenocortical carcinoma, prognostic factors, and the effect of mitotane therapy. N Engl J Med 322:1195, 1990.
• 7. SONINO N. The use ketoconazole as an inhibitor of steroid production. N Engl J Med 317:817, 1987.
• 8. WOOTEN MD, KING DK. Adrenal cortical carcinoma. Epidemiology and treatment with mitotane and a review of the literature. Cancer 72:3145, 1993.