Rodenticidas Anticoagulantes

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Mario David Galofre Ruiz. Médico Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia Toxicólogo Centro de información y Asesoría Toxicológica del Convenio: Consejo Colombiano de Seguridad -CISPROQUIM – Ministerio de Salud y Protección Social Médico Asesor, Centro de Información de Seguridad de Productos Químicos, CISPROQUIM.

Generalidades 

Son derivados de la cumarina, compuesto químico que se encuentra de forma natural en especies de Melilotus (trébol dulce), y que en presencia de hongos se metaboliza a dicumarol, metabolito activo que genera hemorragias en bovinos y ovinos1.

Denominados “superwarfarinas”, por su efecto anticoagulante de más larga duración con respecto a la warfarina, utilizada hoy en día como anticoagulante terapéutico y a la cual los roedores se han mostrado resistentes2. Se clasifican en hidroxicumarinas (brodifacuoma, coumaclor, dicumarol, cumatetralil, warfarina) e inandionas (bromadiolona, difetialona, clorofacinona, difacinona).

Toxicocinética y toxicodinamia 

Las superwarfarinas son altamente liposolubles, se absorben bien por vía oral, se metabolizan en el hígado mediante las enzimas de citocromo p450, y también allí se concentran. Su eliminación tarda semanas a meses, y su efecto rodenticida es 100 veces más potente que el de la warfarina3.

Las superwarfarinas inhiben las enzimas 2,3-epóxido reductasa y quinona reductasa, encargadas de la conversión de vitamina K a estado reducido (su forma activa), cofactor necesario en la síntesis hepática de los factores de coagulación II, VII, IX, y X. El efecto anticoagulante se retrasa hasta que se han degradado los factores circulantes. El efecto pico se observa de 2 a 3 días después de la ingestión, debido a las largas vidas medias de los factores IX y X (24-60 horas)2,3.

Dosis tóxica: una dosis de superwarfarina de 1 mg / día puede resultar en complicaciones hemorrágicas, también se han documentado cambios en el TP con dosis de 0.1 mg/kg de brodifacuoma3.

Manifestaciones clínicas 

Se pueden presentar en niños y adultos, después de una sola dosis, diversas manifestaciones clínicas, tales como dolor abdominal, dolor en flanco, dolor lumbar, taquicardia, cefalea, hematuria, equimosis, gingivorragia, hematomas, epistaxis, hemorragia vaginal, hematoquecia, melenas, petequias, hemartrosis, hemorragia intracraneal, entre otros (ver Tabla Nº 16)4.

Diagnóstico 

Se basa en el antecedente de ingestión de la sustancia y la evidencia de efectos anticoagulantes. Los niveles específicos de superwarfarinas no son útiles en el contexto de urgencias. La magnitud del efecto anticoagulante se determina mediante la medición al ingreso y controles diarios de tiempo de protrombina (TP/INR), el cual no suele elevarse hasta 2-3 días después de la ingestión.

Un TP/INR normal 48 horas después de ingestión, descarta una exposición significativa2,3.

Otros estudios de laboratorio útiles incluyen hemograma, hemoclasificación y pruebas cruzadas. Determinación de tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de trombina, fibrinógeno y recuento de plaquetas pueden ser útiles para descartar otras causas de sangrado. Otras ayudas diagnosticas que irán de acuerdo a la severidad de la intoxicación, incluyen citoquímico de orina, sangre oculta en heces, función hepática, TAC simple de cráneo, radiografía de tórax, endoscopia digestiva2,3.

Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías que generan sangrado, tales como trastornos plaquetarios, que pueden ser congénitos (enfermedad de Von Willebrand) o adquiridos (medicamentos como aspirina, AINEs, abciximab, tirofiban); o trastornos de los factores de coagulación, congénitos (hemofilias) o adquiridos (uso de warfarina)5.

(Lea También: Fluoroacetato de Sodio)

Tratamiento 

Descontaminación: administrar carbón activado por vía oral, si las condiciones son apropiadas, y solo si ha pasado una hora después de la ingestión. El lavado gástrico no es necesario si el carbón activado se puede dar oportunamente y se debe evitar en pacientes anticoagulados previamente2.

No se recomienda la administración de vitamina K profiláctica. Se debe evitar  en todos los casos, circunstancias que provoquen sangrado al paciente, comocaídas u otros traumatismos, procedimientos invasivos, piso mojado, afeitarse o administrar medicamentos que perpetúen el sangrado o prolonguen el metabolismo de los anticoagulantes. No se debe aplicar medicamentos por vía intramuscular3.

En pacientes asintomáticos sin prolongación del TP, realizar medidas de descontaminación. Si el INR es menor de 3.9, se debe monitorizar hasta que se normalice; en caso de ser ≥ a 4, se debe administrar vitamina K1 oral 10-50 mg en adultos y 0.4 mg/kg/dosis en niños, cada 6-12 horas, el uso de vitamina K1 puede requerirse de días a meses3.

En pacientes con sangrado activo, se debe estar preparado para transfundir sangre total y plasma fresco congelado (15 ml/kg), otras alternativas son el concentrado de factores (50 U/kg) o factor VII recombinante (1.2 a 4.8 mg); e interconsulta a neurocirugía si se sospecha hemorragia intracraneal.

Se debe administrar además vitamina K1, preferiblemente intravenosa lenta, anticipándose a reacciones adversas peligrosas (anafilaxia), si estas ocurren, la dosis inicial es de 10 a 25 mg en adultos y 5 a 10 mg en niños, diluidos en solución salina al 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad que no exceda 1 mg/min 2,3,4. Dosis de mantenimiento de 20-100 mg al día divido en tres dosis hasta que el paciente recupere la normalidad en las pruebas de coagulación.

Criterios de manejo en UCI 

Hemorragia masiva causante de choque hipovolémico con hipotensión y taquicardia, que afecte sitios críticos, requiriendo una intervención invasiva y la transfusión de al menos dos o más unidades de glóbulos rojos empacados (ver Tabla Nº 17)6.

Referencias

• 1. Díaz G. Plantas tóxicas de importancia en salud y producción animal en Colombia. Capítulo 5. Principales plantas tóxicas en Colombia; 2010. p. 107-132.
• 2. Anderson I. Poisoning and Drug Overdose. 6th ed. McGraw-Hill; Chapter 158. Warfarin and related rodenticides; 2012. p. 409-11.
• 3. Cuesta J, Peña L. Raticidas Anticoagulantes (Superwarfarinas). Protocolos de Manejo del Paciente Intoxicado. Universidad de Antioquia. 2012; 57–60.
• 4. Yip L. Medical Toxicology 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Chapter 237. Anticoagulant Rodenticides; 2004. P. 1497–1507.
• 5. Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. Bleeding Disorders. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide, 3e. 2014 (fecha de acceso 02 de mayo de 2015). Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.unal.edu.co/content.aspx? bookid=1088&Sectionid=61697470.
• 6. Thomas K. Chapter 90: Bleeding Disorders. Principles of Critical Care, 4th ed. 2015. (fecha de acceso 05 de mayo de 2015). Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.unal.edu.co/content. aspx?bookid=1340&Sectionid=80036628.