Uso de Filtros Desleucocitadores para Unidades de Glóbulos Rojos y Plaquetas

Anexo No. 3

Solo si hay indicación médica de la administración de Glóbulos Rojos o plaquetas desleucocitados y la unidad entregada por el servicio transfusional NO ha sido previamente desleucocitada.

En este caso debe administrarse la unidad de Glóbulos Rojos utilizando el equipo desleucocitador controlando el goteo manual, no debe utilizarse las bombas de infusión volumétrica con el filtro desleucocitador ya que puede permitir el paso de leucocitos atrapados por el filtro.

El uso de filtros de desleucocitación para más de una unidad, sólo podrá ser utilizado en los casos en los cuales se cuente prontamente con la siguiente unidad a transfundir, en caso contrario, deberán utilizarse filtros individuales para cada componente.

Procedimiento para uso de filtros desleucocitadores:

  • Verificar que el tipo de filtro sea compatible con las unidades que se van a transfundir.
  • Verificar fecha de vencimiento del filtro que se utilizará.
  • Extraer el filtro del embalaje sin abrir el clip de sujeción rojo que sostiene el filtro en la posición invertida.
  • Cerrar el clamp 1 y el clamp 2.
  • Retirar el tapón protector de punzón y conectarlo con un movimiento rotatorio al hemocomponente que se ha de filtrar.
  • Purgar el filtro con 100ml Solución salina 0,9% hasta extraer el aire completamente.
  • Empezar la filtración utilizando el aire del sistema, el filtro está ensamblado en posición inversa para facilitar esta operación.

Abrir el clamp 1 así como el clamp de rodillo 2 blandamente, permitiendo que el hemocomponente empiece a llenar el filtro lentamente.

  • Una vez el filtro esté completamente lleno, dejar que el hemocomponente fluya dentro de la cámara de goteo. En este momento el clamp de rodillo deberá estar en la posición entre el medio y la posición totalmente abierta del clamp, permitiendo así la restricción del flujo para que el gotero sea constante mas no libre. Esto corresponde a un flujo medio de cerca de 40 mL/min. Llenar un tercio de la misma manteniéndola posición invertida y retirar el clip rojo.
  • La cámara de goteo ha de mantenerse en posición vertical por debajo del filtro. Llevar a cabo la filtración de la totalidad del hemocomponente por gravedad.
  • Una vez realizada la filtración, para proceder el vaciado del sistema, romper en primer lugar el conector breakoff y ,tras haberse vaciado la primera parte del tubo debido a la entrada de aire estéril en el sistema, romper también el que está colocado en la carcasa del filtro.

Anexo No. 4

Consideraciones para el calentamiento de hemocomponentes del Instituto Nacional de Salud (documento público al cual se adhiere el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá)

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD RED NACIONAL DE SANGRE BOLETÍN INFORMATIVO No.1: “SALUD TRANSFUSIONAL” Volumen 3, Número 13, septiembre 2009

Oscar A. Peñuela B. MD, MSc. Coordinación Red Nacional de Sangre – INS

La administración de sangre: calentamiento de las unidades de sangre

¿Se deben calentar las unidades de hemocomponentes antes de ser transfundidas? ¿En qué casos y bajo qué condiciones?

Son amplios y bien estudiados los efectos deletéreos que tiene la disminución de la temperatura corporal central sobre los sistemas metabólicos corporales, así como sobre la hemostasia. Desde el punto de vistatransfusional, solamente las transfusiones de grandes volúmenes de sangre se asocian con estas alteraciones.

Tal es el caso de las transfusiones masivas de sangre (recambio de la volemia en menos de 24 horas, o la transfusión de más de 10 unidades, o el reemplazo de más del 50% de la volemia en menos de 3 horas), de las exanguinotransfusiones en neonatos y de varios casos de transfusiones en pacientes pediátricos. Se han diseñado distintos equipos específicos para calentar sangre y derivados sanguíneos.

Emplean mecanismos de calor a contracorriente, calor seco, baños controlados con termostatos o bien, microondas en línea. Todos cuentan con un sistema de control de temperatura y alarmas audibles.

Es importante señalar que la exposición prolongada (> 2 horas) de la sangre a estos dispositivos puede conllevar a un incremento en el riesgo de contaminación bacteriana.

La utilización de hornos microondas está contraindicada, así como el calentamiento de unidades de cristaloides y su colocación sobre las unidades de eritrocitos.

Tampoco se debe recurrir a la colocación de las unidades sobre el paciente. Esto favorece la hemólisis y reduce la efectividad de la transfusión.

Los hornos microondas y otros dispositivos que carecen de un control estricto de calidad y temperatura no se deben usar debido a inconsistencias en el calentamiento y a la hemólisis resultante.

Las recomendaciones para el uso calentadores de sangre incluyen:

  • Transfusión masiva
  • Politrauma
  • Tasas de infusión > 50 mL/minuto por 30 minutos o más (adultos)
  • Tasas de infusión > 15 mL/minuto por 30 minutos o más (niños)
  • Exanguinotransfusión
  • Fase de recalentamiento durante cirugía cardiaca
  • Presencia de autoanticuerpos fríos reactivos a temperatura corporal capaces de fijar complemento y causar hemólisis
  • Síndrome de Raynaud
  • Transfusión pediátrica o neonatal
  • Aféresis terapéutica

La transfusión de 2 – 3 unidades (500 – 75 0 mL), a niños mayores y adultos no requieren ser precalentadas, dado el pequeño efecto que tiene dicho volumen sobre la temperatura central corporal y sus mecanismos de regulación.

En la gran mayoría de estos pacientes, no se requiere una velocidad de infusión superior a 4 – 6 mL/minuto, de manera que la transfusión de toda la unidad (250 mL) tardaría aproximadamente 60 minutos. Si la temperatura ambiente es 20oC, en 30 minutos la unidad tiene una temperatura aproximada de 15oC – 17oC.

Los eritrocitos son almacenados a 1 – 6oC.

Su infusión rápida puede resultar en hipotermia o asistolia/arritmia cardiaca. En los niños, la transfusión de sangre fría se asocia con apnea, hipotensión e hipoglicemia.

Aunque los volúmenes pequeños de sangre no se relacionan con frecuencia con pérdida de la homeostasis inducida por frío, las transfusiones masivas (incluyendo las exanguinotransfusiones y la transfusión intraoperatoria) requieren de dispositivos especiales para el calentamiento de la sangre.

Hipotermia inducida por la transfusión

Las transfusiones de sangre pueden exacerbar la hipotermia presente en los pacientes con trauma mayor. A su vez, la hipotermia puede alterar la hemostasia, reducir el metabolismo del citrato, incrementar la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y reducir la función miocárdica.

Además, la infusión rápida de sangre por línea central puede inducir arritmias cardiacas. Durante la resucitación inicial de los pacientes en cirugía, trauma o cuidado crítico, los dispositivos especiales de calentamiento aseguran un flujo de infusión rápida y adecuada y cuentan con sensores y alarmas de temperatura y hemólisis.

No se recomienda el paso de cristaloides calientes concomitante con la sangre a través de equipos en “Y” dado el incremento, por choque térmico, de la lisis eritrocitaria.

Los pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre están en alto riesgo de desarrollar hipotermia. Esto puede estar promovi- do además por una pobre perfusión tisular, choque, cirugía, entre otros. Los signos de hipotermia incluyen disminución de la temperatura corporal central, acidosis metabólica, coagulopatía, disfunción plaquetaria y arritmias cardiacas.

Cuando la temperatura es inferior a 32oC, hay un riesgo importante de disfunción cardiaca y muerte. La hipotermia también puede ser inducida en procedimientos quirúrgicos cardiovasculares que usan el paro circulatorio hipotérmico. La transfusión sanguínea contribuye a la hipotermia dado que los eritrocitos y la sangre completa al ser transfundidos de forma masiva, justo después de retirarlos de los refrigeradores a 4oC, reducen la temperatura corporal central aproximadamente en 0,25oC en un paciente de tamaño promedio.

En un estudio reciente se demostró que aún la hipotermia leve (< 1oC) significativamente incrementa las pérdidas quirúrgicas de sangre en 16% e incrementan el riesgo de transfundir en 22%. Se concluye que el mantenimiento de la normotermia perioperatoria reduce las pérdidas de sangre y las necesidades transfusionales.

Presentación clínica de hipotermia

Las investigaciones clínicas y de laboratorio demuestran que la hipotermia pude desencadenar alteraciones metabólicas que incluyen una reducción en el metabolismo del citrato y el lactato, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (disminución de la P50) y un incremento de la liberación eritrocitaria de potasio.

Aparecen también, anormalidades de la hemostasia que incluyen prolongación del PT, PTT y disfunción plaquetaria, posiblemente relacionada con una lentitud de las reacciones enzimáticas.

Los pacientes con anticuerpos de reacción fría o con enfermedad por hemaglutininas frías no suelen constituir un problema durante cirugías cardiovasculares, ya que los autoanticuerpos no fijan complemento.

Si se presenta aglutinación, ésta es completamente reversible y no causa hemólisis o isquemia tisular durante la fase de recalentamiento.

Manejo y prevención de la hipotermia

Independiente de la causa, el tratamiento de la hipotermia es el mismo: incrementar la temperatura corporal con dispositivos de calentamiento. El tratamiento de las anormalidades de la coagulación es controversial.

Algunos pacientes pueden requerir la transfusión de plaquetas en especial, si es evidente el sangrado microvascular. Otros, se benefician de la transfusión de plasma fresco congelado para corregir los tiempos de coagulación PT y PTT. La clínica del paciente dictará las medidas terapéuticas pertinentes.

Como ya se mencionó, la hipotermia inducida por la transfusión se puede prevenir utilizando los dispositivos especiales para el calentamiento de la sangre.

Anexo No. 5

Transfusión en el paciente febril que requiere este procedimiento de manera urgente

En los casos en que un paciente que requiere terapia transfusional de manera urgente, pero previamente a este procedimiento se encuentra con temperatura mayor a 38,3˚C o 38˚C por más de 1 hora, y previamente se ha identificado que la causa del síndrome febril está en tratamiento activo, se procederá inicialmente a intentar el manejo antipirético con pre medicación previa (acetaminofén por VO, AINES por vía IV o IM), y se dará un máximo de espera de 30 minutos para observar la respuesta.

En caso de que esta estrategia no resulte efectiva o que la transfusión no se pueda diferir por más tiempo debido a la situación crítica del paciente, se podrá administrar la transfusión, previa autorización por parte del médico tratante.

Adicionalmente, antes durante y después de la transfusión se tendrán en cuenta los siguientes parámetros:

  • Uso de filtro para desleucocitación al momento de transfundir, en caso de que la unidad (glóbulos rojos o plaquetas) no hayan sido desleucocitadas previamente a la administración.
  • Suspender la transfusión inmediatamente en caso de documentarse elevación en más de 2˚C sobre la temperatura basal con la cual se inició la transfusión, y aplicar el protocolo de Reacción Adversa a la Transfusión del Manual de Hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud.
  • Suspender la transfusión inmediatamente en caso de manifestarse otros signos de Reacción Alérgica Transfusional de aparición temprana, que no estaban previamente documentados al inicio de la transfusión.
  • Se realizará un seguimiento estricto de signos vitales durante toda la transfusión, de igual manera hasta 1 hora después de terminado este procedimiento.

Scielo

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