Laboratorio de Toxicología

12.

12.1 Laboratorio de toxicología clínica

Nancy Patiño Reyes
Magister en Gestión Ambiental Universidad Javeriana Bogotá
Profesor Asociado – Docente de Toxicología Analítica
Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

 Laboratorio de toxicología

La toxicología de urgencias requiere la identificación rápida y confiable de la(s) sustancia(s) tóxica(s) que causan un cuadro clínico en estudio, presentado por un paciente recibido en los Servicios de Urgencias. Un estudio toxicológico es la búsqueda por parte del laboratorio de los posibles agentes etiológicos de un cuadro clínico de una supuesta intoxicación.

Dada la gran variedad de sustancias con que se puede intoxicar un individuo, los laboratorios deben trabajar coordinadamente con los médicos tratantes, para acordar, los exámenes de laboratorio analítico de toxicología necesarios en cada caso y el probable tiempo de respuesta. (Lea también: Manejo de Antídotos)

Lo más importante para la confiabilidad de dicho análisis es la obtención y manejo de la muestra biológica para estudio. Frente a la sospecha clínica de una intoxicación, siempre se debe tomar muestras de sangre y orina al momento del ingreso del paciente al Servicio de Urgencias y éstas deben ser enviadas al laboratorio de toxicología, con la solicitud respectiva, consignando en la respectiva solicitud médica la(s) sospecha(s) o impresión(es) diagnóstica(s).

El examen físico y la historia clínica completa realizada por el médico tratante determinan el número y tipo de pruebas analíticas que debe solicitar.

La función primordial del laboratorio de toxicología clínica, es el análisis de muestras de fluidos biológicos, tejidos y aún elementos sospechosos, provenientes de la Sala de Urgencias. Dichas muestras son analizadas con el propósito de aislar, identificar y/o cuantificar sustancias tóxicas tales como drogas, metales, plaguicidas, venenos u otras sustancias químicas, para ayudar al médico a determinar la causa de la intoxicación o descartar dicho diagnóstico y ayudar a establecer un tratamiento adecuado.

Los laboratorios toxicológicos deben proveer dos niveles de exámenes:

• Los análisis específicos de drogas en sangre/orina con técnicas analíticas simples que no necesitan de alta tecnología o reactivos costosos, tales pruebas podrían llevarse a cabo en laboratorios básicos que están habilitados en la mayoría de los hospitales.
• Los estudios toxicológicos avanzados o ampliados en estas mismas muestras u otras tomadas al ingreso para ser analizadas con equipos de alta tecnología y precisión. Por esta razón, el laboratorio debe tener procedimientos escritos para el correcto almacenamiento y preservación de las muestras, que por lo general se deben mantener refrigeradas bajo la cadena de custodia para su uso debido.

El laboratorio de toxicología y su función en la red de laboratorios 

La Red de Laboratorios de Toxicología Clínica, es coordinada generalmente por el Laboratorio de Salud Pública regional, y reúne los Laboratorios de Toxicología Clínica de un perímetro geográfico, ya que es una de sus funciones según el decreto 2323 del 2006 Ministerio de Protección Social de Colombia1 debe reunirse con frecuencia para tocar temas de interés para la comunidad médica frente al diagnóstico clínico y su correlación con los exámenes de Toxicología, desde el año 2013 se ha visto énfasis en sustancias Psicoactivas que son casi el 70% de las pruebas que se realizan en los Laboratorios Clínicos de las ciudades capitales.

Cadena de custodia 

Indiscutiblemente, el término cadena de custodia2, después de aparecer el nuevo Sistema Penal Acusatorio en Colombia, implica a todo el personal médico y paramédico que se desempeña en los servicios de urgencias y se debe tener en cuenta que cualquier paciente que ingrese a este tipo de servicio, puede llegar a ser involucrado en un caso médico-legal lo cual obliga a tener un procedimiento claro y ordenado de los pasos que se sucedieron desde su ingreso hasta su deceso o recuperación del evento tóxico en todas las instituciones de atención médica de pacientes intoxicados.

A continuación, se enumeran algunos procedimientos de ayuda y se recomienda que queden consignados en un protocolo escrito institucional de manera que todo profesional pueda consultar, conocer y aplicar con claridad.

1. El personal que tome la muestra es responsable de que se rotule, de su conservación antes de que llegue al laboratorio y de su transporte, además de diligenciar los documentos necesarios con todos los datos requeridos (solicitud de peritaje).

2. La toma de la muestra debe ser supervisada con el objetivo de que no sea adulterada o sustituida, lo que conlleva a la invalidación de la misma.

3. El grupo de expertos de Brucelas3. recomienda la orina como muestra idónea para el análisis de drogas de abuso, de manera que dicha muestra debe tomarse por duplicado en frascos de 50 ml de capacidad y deben llenarse sus 2/3 partes.

4. Inmediatamente después de la recolección debe medirse la temperatura (que debe estar entre 32 y 38 °C dentro de los 4 minutos después de su recolección). Si se sospecha cualquier adulteración se debe notificar al laboratorio. La orina debe chequearse si tiene algún precipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se recomienda también la determinación de creatinuria por cualquier método analítico, (180 ± 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl “probablemente esta diluida”; £ 10 mg/dl “diluida” y la determinación de la gravidez específica (1.007 – 1.035 “normal”).

5. Es importante mantener las muestras en frio y en lugar oscuro en el período transcurrido entre su toma y el análisis de las mismas.

6. Cuando la muestra llega al laboratorio se debe revisar y chequear contra la solicitud de análisis para asegurar que los datos coincidan plenamente, guardándose una de las dos muestras para reiteración de los análisis si fuese necesario.

7. Las solicitudes de análisis deben contener:

   — Institución que solicita el análisis y antecedentes del caso.

   — Nombre y apellidos del paciente o implicado, edad y peso.

   — Fecha, hora y tipo de muestra que se colecta.

   — Tiempo aproximado del último consumo.

   — Sustancias consumidas en las últimas horas o días.

   — Patrón de consumo.

   — Temperatura y pH de la muestra en el momento de su colección.

8. Cada caso se debe inscribir en un registro de entrada, asignándole un número consecutivo que será a su vez escrito en los frascos y en la solicitud, por la persona que la reciba, anotando también la cantidad de muestra recibida, hora de recepción, etc. como determine el laboratorio receptor.

9. Si los análisis no se comienzan en el momento de la recepción las muestras deben guardarse en congelación.

10. Es importante mantener una completa seguridad y confidencialidad en todo momento. Cualquier información relacionada con el caso debe considerarse secreta y colocarse en un lugar seguro.

11. Al concluir el caso debe realizarse un informe dirigido (preferible) en sobre cerrado a la dependencia correspondiente de la instrucción que lo solicitó, el cual debe reflejar no sólo los resultados de los análisis sino todos los procedimientos que se utilizaron para llegar a los mismos.

12. Todas las muestras deben guardarse en congelación antes y después de los análisis y las muestras de sangre para determinación de Etanol deben conservarse con fluoruro de sodio al 2%.

Laboratorio 

Los marcadores biológicos, también denominados determinantes o indicadores biológicos de exposición a un compuesto químico4 pueden ser, según su naturaleza,  el propio compuesto, sus metabolitos característicos, productos procedentes de reacciones de conjugación del compuesto o de metabolitos que se puedanproducir en los ciclos bioquímicos endógenos, aductos formados por reacción del compuesto o por sus metabolitos con macromoléculas, interferencias bioquímicas o enzimáticos medibles, etc.5

Para poder medir estas sustancias se hace necesario conocer cada sustancia química, la muestra indicada para su determinación y el recipiente en que debe recolectarse, el método analítico a utilizar, la vida media y los valores de referencia que se disponen6,7.

A continuación, se resume ésta información en varias tablas:

Alcoholes 

Referencias

• 1. Decreto 2323 de 2006, Invima. Ministerio de Proteccion Social. República de Colombia. Disponible en: https://www.invima.gov.co/images/pdf/red-nal-laboratorios/decretos/DECRETO_2323_DE_2006.pdf
• 2. Cadena de Custodia Nuevo Código de Procedimiento Penal. ley 906 de 2004.
• 3. Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas (PNUFID) Disponible en: https://www.unodc.org/documents/scientific/ST-NAR-27-S.pdf
• 4. G. Bertelli G, A. Berlin A, R. Roy R, L. Alessio, L. Indicadores biológicos para la valoración de la exposición humana a compuestos químicos industriales: Acrilonitrilo. G. Bertelli, A. Berlin R. Roy, L. Alessio. EUR 8903, Comunidad Económica Europea.
• 5. Que Hee S.S. Biological Monitoring en: Di Nardi S.R. The Occupational Environment. Its evaluation and control. Fairfax, Virginia, Ed. AIHA Press, 1997
• 6. Patiño Reyes N. Guía Académica, El Laboratorio de Toxicología, Clínica. Publicación Revista de Medicina Universidad Nacional, enero marzo 2003. Disponible en: https://encolombia.com › Medicina › Guías para Médicos › Urgencias Toxicológicas.SIVIGILAProtocolos. 2016. Disponible en: www.ins.gov.co/lineas-de…/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Intoxicaciones.pdf, 13 Octubre de 2016
• 7. SIVIGILA, Protocolos. 2016. Disponible en: www.ins.gov.co/lineas-de…/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Intoxicaciones.pdf
• 8. Cyantesmo, Disponible en: ftp://ftp.mn-net.com/espanol/hoja_de_instrucciones/Papel_de…/90604es.pd
• 9. Ministerio de Salud de la Nación. Plaguicidas. Disponible en: www.sertox.com.ar/img/item_full/LIBRO%20X%20final.pdf.
• 10. Henao S, Corey G. Plaguicidas Inhibidores de las Colinesterasa. Serie vigilancia Nro. 11 Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud Programa de Salud Ambiental, organización Panamericana de la salud, Organización Mundial de la Salud, Metepec, Estado de, México.
• 11. Niveles de Fármacos Terapéuticos, Disponible en: https://medlineplus.gov › Página Principal › Enciclopedia médica.
• 12. Pérez Olguín H. Cuantificación de niveles tóxicos de acetaminofén en niños. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/conapeme/pm-1999/pm997d.pdf
• 13. WHO -World Health Organization-, UNEP United Nations Environment Programme, IOMC Inter-Organization Programme for the Sound Management of Chemicals. Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. 2008. Disponible en: http://www.who.int/foodsafety/publications/chem/mercuryexposure.pdf.