Intoxicación por Salicilatos

5.17 Salicilatos

Olga Lucia Melo Trujillo. Medica Especialista en Toxicología Clínica Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC Miembro de la Sociedad Colombiana de Toxicología –SOCOTOXMiembro de la Asociación Colombiana de Toxicología y Farmacodependencia

Yuly Katherine Guerrero Muñoz. Médica Residente de segundo año de la especialización en Toxicología Clínica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC

Introducción

La intoxicación por salicilatos es una de las más frecuentes de nuestro medio; puede ser tanto suicida como accidental, siendo la primera más frecuente en adultos y la segunda más frecuente en niños. Recordemos además que en niños puede generar Síndrome de Reye.

En nuestro medio, según el último Boletín Epidemiológico del Instituto Nacional de Salud No.14 (entre la semana 03 de Abril al 09 de Abril del 2016). Se han presentado 8.280 casos de intoxicaciones por sustancias químicas en el transcurso de año de las cuales la etiología medicamentosa represento 2.610 casos. Lo cual nos lleva a la importancia de conocer el manejo oportuno y eficaz de las intoxicaciones en nuestro país1.

En el año 2004 se reportaron 2,4 millones de casos de intoxicaciones según la American Association of Poison Control Centers y las formas farmacéuticas con contenido de salicilatos representaron más de 20.000 casos y al 10% de las muertes asociadas con analgésicos2.

La intoxicación por salicilatos es un problema de Salud Pública debido a su venta libre y las múltiples presentaciones farmacéuticas como salicilato de bismuto, antiácidos efervescentes, ungüentos, productos a base de la corteza de sauce y aceite de gaulteria (salicilato de metilo), además de las múltiples indicaciones, causando su sobredosis una alta morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

Generalidades 

Ha sido usada desde los tiempos de los egipcios, romanos y griegos en forma de corteza del sauce y hacia 1899 se comercializa como Ácido acetil salicílico.

Los salicilatos pertenecen a sustancias derivadas del Ácido salicílico, dentro de sus efectos se encuentra antinflamatorio, analgésico, inhibidor de la agregación plaquetaria y antipirético con dosis terapéuticas de la siguiente manera:

Adultos y niños mayores de 12 años: 500 – 1000 mg como dosis simple, a ser repetida a intervalos de 4 – 8 horas. No se deberá exceder una dosis diaria de 4 gramos.

Se presentan manifestaciones clínicas de intoxicación por salicilatos a partir de 150 mg/kg caracterizado por síntomas gastrointestinales. De 150 mg/kg a 300 mg/kg se clasifica como intoxicación moderada y mayor a 300 mg/kg severo con riesgo de muerte.

Farmacocinética 

• Absorción: los salicilatos se absorben por vía oral, la cual se ve favorecida por el pH gástrico y se ve disminuida por el recubrimiento entérico. Alcanza concentración plasmática a la hora.
• Distribución: tienen unión a proteínas del 40%-80%, la cual da la capacidad de atravesar de manera rápida la barrera hematoencefálica y placentaria. El volumen de distribución es de 0.15-0.4 L/kg. Los estados de hipoalbuminemia y alteración en los azoados aumentan su distribución.
• Metabolismo: a través de primer paso hepático, es decir por sistema de citocromo p450 y CYP el cual está sujeto a mecanismos de saturación. Genera tres metabolitos principales (Ácido Salicílico, Glucorónido fenólico y Acilglucorónido). Además, puede ser oxidado con Ácido Gentísico junto a la Glicina y convertiste en Acido Gentisúrico.
• Eliminación: se produce a nivel renal en un 10% como Ácido Salicílico libre. 75% Acido Salicilúrico, 10% Glucorónido fenólico, 5% Acilglucorónido y 1% Acido Gentísico por medio de filtración glomerular, reabsorción y secreción por el túbulo proximal. La cual está sujeta a cambios en el pH urinario y la cantidad de medicamento ingerido. En dosis terapéuticas: 4 horas y en sobredosis hasta 20 horas posterior a ingesta3.

Fisiopatología 

Los salicilatos son un veneno metabólico. Entendiendo la fisiopatología de sus efectos metabólicos pueden ayudar a comprender las manifestaciones clínicas de la toxicidad. Las alteraciones metabólicas inducidas por intoxicación por salicilatos son multifactoriales4, presentando dos componentes principales:

1. La hiperventilación produce alcalosis respiratoria.
2. La interferencia con el metabolismo aeróbico por medio del desacoplamiento de la fosforilación oxidativa mitocondrial. Esto conduce a la interrupción de una serie de funciones mitocondriales mediadas por enzimas y el aumento del metabolismo anaerobio con la conversión celular de piruvato a lactato y el rápido desarrollo de acidosis láctica.
   La interferencia con la fosforilación oxidativa también genera impacto negativo en la homeostasis de la glucosa, causando depleción de glucógeno, gluconeogénesis, y catabolismo de proteínas y ácidos grasos libres, resultando en hipoglicemia.
3. Finalmente, la acidosis metabólica con anión gap alto, es causada por un metabolismo anaerobio y la inhabilidad para el buffer, los iones hidrogeno, lo cual se refleja por la acumulación de lactato. La presencia de ácido acetilsalicílico o moléculas de salicilato contribuye al estado acidótico Ver Anexo Nº 1. 

Manifestaciones clínicas 

El cuadro clínico presentado en la intoxicación aguda está caracterizado por síntomas gastrointestinales, efectos neurológicos y alteraciones metabólicas.

Este cuadro no se relaciona con niveles de salicilemia por lo cual es dato poco útil en la práctica clínica Los síntomas tempranos de toxicidad incluyen vómito, letargo y tinnitus. Los síntomas tardíos incluyen alcalemia respiratoria mixta y acidosis metabólica, convulsiones, hipoglicemia e hipertermia, edema pulmonar y alteración del estado de conciencia. 5

El cuadro clínico también se puede manifestar por nauseas, dolor abdominal inespecífico y hematemesis, posterior alteración cardiovascular dada por el déficit a nivel del cardiomiocito en la producción de ATP que puede presentar taquicardia, hipotensión hasta llegar a arritmias ventriculares, fibrilación y asistolia.

Las manifestaciones a nivel otológico han venido siendo estudiadas y se caracterizan por pérdida de audición sensorial, deterioro de las neuronas del ganglio espiral (NEG) por aumentando la producción de radicales superóxido que conducen a apoptosis. Además de manera aguda se produce a nivel periférico, alteración en la frecuencia y amplitudes a dosis más bajas.6 

(Lea También: Metotrexate)

Diagnóstico 

Es esencialmente clínico, sin embargo, existen pruebas de laboratorio que pueden confirmar el diagnóstico como:

• La prueba rápida en orina con cloruro férrico (FeCl3) a 10% consiste en adicionar 1ml de este reactivo a 5 ml de orina, se calienta la orina ligeramente. Si los salicilatos están presentes, un color morado-violeta aparecerá.
• Concentración sérica de salicilatos. Exclusivo en pacientes con alta sospecha, no debe ser rutinario, poca evidencia entre correlación clínica y valores8.
  
  Adicionalmente, se debe realizar en todo paciente intoxicado por salicilatos. Los siguientes laboratorios:
  
  
• Hemograma: Encontrando neutrofilia y leucocitosis
• Gases arteriales: Primero alcalosis respiratoria seguido de acidosis metabólica
• Glucemia: hipoglicemia
• Función renal: aumento de creatinina y nitrógeno ureico
• Tiempos de coagulación: prolongados predominantemente PT
• CPK puede estar aumentada por proceso de rabdomiolisis
• Calcio: hipocalcemia total e ionizado
• Anión gap mayor a 16 mEq/L

Tratamiento 

No existe un tratamiento específico para la intoxicación aguda por salicilatos, por lo tanto, el tratamiento se basa en medidas generales, con algunos aspectos a tener en cuenta, Ver Anexo Nº 2.

La acidosis metabólica de anión gap elevado o (normoclorémicas) producida por la intoxicación por salicilatos debe ser manejada con bolos intravenosos de bicarbonato de sodio de 1-2 mEq/kg hasta corrección de pH urinario en 7.5.

Otro aspecto importante del manejo de la intoxicación por salicilatos es la terapia de reemplazo renal como la hemodiálisis, cuyas indicaciones están dadas por sus características farmacocinéticas como bajo peso molecular, baja unión a proteínas y bajo volumen de distribución. Esta indicado en pacientes con neutoxicidad, inestabilidad hemodinámica, falla renal, altos niveles séricos de salicilatos (80 a 100 mg/dL) y edema pulmonar; su importancia radica en la extracción rápida y completa del medicamento evitando la progresión de la filtración glomerular, reabsorción y secreción por el túbulo proximal.

La mortalidad global de la intoxicación por salicilatos en general es baja. Las poblaciones más vulnerables para presentar complicaciones son los ancianos. Los niños y las embarazadas. Los síntomas neurológicos y la acidosis son indicadores de gravedad de la intoxicación.

Todo paciente intoxicado por salicilatos debe ser remitido a valoración y manejo por un médico especialista en Toxicología Clínica. Dado la alta probabilidad de complicaciones.

Todo paciente intoxicado por salicilatos en el contexto de un intento de suicidio siempre deberá ser evaluado por médico especialista en Psiquiatría.

Criterios de remisión 

• Falta de conocimiento teórico sobre la intoxicación por salicilatos
• No disponibilidad en laboratorios como hemograma, función renal, función hepática, salicilemia, gases arteriales
• Intoxicación polimedicamentosa
• Compromiso del estado de conciencia
• Alto riesgo suicida

Criterios de UCI 

• Síndrome convulsivo
• Encefalopatía o coma
• Inestabilidad hemodinámica (Shock o hipotensión)
• Arritmias cardiacas
• Acidosis metabólica que no mejora con manejo inicial
• Falla renal
• Síndrome neuroléptico maligno
• Síndrome de distres respiratorio
• Edema cerebral

Referencias

• 1. Ospina Martínez ML, Martínez Duran ME, Pacheco García O. Boletín epidemiológico semanal.INS.2016, 03 de Abril al 09 de Abril; 14(3): 49-51
• 2. Fertel BS, Nelson L, Goldfarb D. The underutilization of hemodialysis in patients with salicylate poisoning. KI. 2009; 75:1349–1353.
• 3. Manrique CI. Intoxicación por salicilatos. En: Gómez JC. MD, editores. Toxicología Clinica.1a Ed. Medellín, Colombia: Corporación para Investigaciones; 2010.p. 175-182.
• 4. O’Malley GF. Emergency Department Management of the Salicylate-Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am.2007; 25:333–346.
• 5. Behrman A. Hawryschuk L., Lamkin S.A Twist On Aspirin Toxicity: When Symptoms and Levels do not Correlate. J Emerg Nurs. 2010; 36:282-283.
• 6. Sheppard A, Hayes SH, Chen GD, Ralli M, .Salvi R. Review of salicylateinduced hearing loss, neurotoxicity, tinnitus and neuropathophysiology. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014; 34:79-93.
• 7. Curry. SSC. Salicylates. En: Anne Snyder, editores. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. T 1.1a Ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. P.621-630.
• 8. American College of Medical Toxicology.Guidance Document: Management Priorities in Salicylate Toxicity.J. Med. Toxicol.2015, 11:149–152.