Tóxicos Industriales y Domésticos  

Cianuro

Jorge Alonso Marín Cárdenas. Médico especialista en Toxicología Clínica Toxicólogo clínico Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Toxicólogo clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Docente de Farmacología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Docente de Farmacología y toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación universitaria Remington, Medellín Presidente de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC –

Fabio de Jesús Alzate García Médico y Cirujano. Universidad de Antioquia Especialista en Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Toxicólogo Clínico Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Docente de Farmacología y Toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación Universitaria Remington, Medellín Toxicólogo clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Miembro de la Junta directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana-ATCC

Gabriel Jaime Restrepo Chavarriaga Médico Residente de primer año de la especialización en Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC– 

Generalidades 

La estructura molecular del cianuro corresponde a un carbono triple unido a un nitrógeno que puede unirse a otros compuestos, lo que se asocia a las diferentes formas de presentación como sal o como gas1, 2,3.

El cianuro es un químico altamente reactivo, de acción rápida y con una alta toxicidad, lo que ha llevado a que sea utilizado con frecuencia con fines homicidas o incluso suicidas. Aunque la principal causa de intoxicación en la actualidad es accidental1, 2, 3. (Lea también: Alcohol Etílico, Drogas de Abuso y Delictivas)

Las características tóxicas de la sustancia han llevado a un uso controlado de esta, más en la actualidad debido al éxito de la lixiviación química en metalurgia de metales pesados y al desarrollo de la química aplicada que ha creado compuestos que dentro de sus componentes tienen esta sustancia, los cuales se han vuelto supremamente útiles en la vida diaria, y que normalmente tienen una escasa posibilidad de generar algún tipo de toxicidad.

Pero que al ser expuestos a procesos de combustión tienen la posibilidad de producir gases altamente tóxicos a base de cianuro, lo que los hace potencialmente mortales tras la exposición. Lo cual se ha visto en lagunas de las últimas grandes catástrofes ambientales4,5, 6..

El cianuro se puede encontrar en diferentes ámbitos:

En el sector industrial, en incendios, en alimentos que contienen glucósidos cianógenos como la amigdalina, glucósido que libera cianuro durante el proceso de digestión. Dentro de ellos se encuentran las semillas de sandía, durazno, manzanas e incluso la raíz de cassava o casaba (Manihot esculenta)2.

La inhalación de humo de los incendios estructurales es la causa más común de envenenamiento por cianuro en los países desarrollados3. Materiales tales como la lana, seda, y polímeros sintéticos pueden producir gas de cianuro cuando se exponen a altas temperaturas durante la descomposición térmica y ser fuentes potenciales de intoxicación3.

Los nitrilos son una forma de cianuro que se encuentra en solventes y removedores de pegamento. Siendo el aceto nitrilo y propio nitrilo los nitrilos más comúnmente encontrados. El aceto nitrilo es el ingrediente activo en removedores de uñas artificiales y se ha relacionado con casos de toxicidad por cianuro6.

Otras fuentes de intoxicación posibles son las asociadas a la atención médica, como ocurre tras la administración del nitroprusiato de sodio intravenoso, el cual puede producir tiocianatos. Lo cual ocurre con mayor frecuencia en pacientes que cursen con compromiso en la función renal y con administración del medicamento por tiempo prolongado, incluso si esta es mayor a dos días7.

Se estima que un adulto puede desintoxicar 50 mg de nitroprusiato de sodio, pero las tasas de infusión mayores a 2 g/kg /min puede dar lugar a la acumulación de cianuro lo que se ha asociado a manifestaciones toxicas por esta sustancia7.

Toxicocinética 

El cianuro puede ser absorbido por todas las vías de exposición, incluidas la vía inhalatoria, dérmica, gastrointestinal, parenteral e incluso tras la exposición de las mucosas.

Al inhalar sus vapores, el cianuro se absorbe de manera instantánea, si el paciente ingiere la sustancia esta es absorbida tanto por el tracto gastrointestinal, el cianuro es ligeramente liposoluble, por ello penetra la epidermis, las sales de cianuro tienen efecto corrosivo sobre la piel, factor que incrementa su absorción dérmica6.

Después de una exposición no letal, su vida media total se estima entre 4 a 8 horas, pero su vida media en plasma solo sería entre 20 minutos y 1 hora.

El cianuro inicia su metabolismo con la conversión a tiocianato, dicha reacción es catalizada por la enzima rodanasa (tiosulfato cianuro sulfuro-transferasa) y la enzima β mercaptopiruvato cianuro sulfuro-transferasa, a las que se les encuentra ampliamente distribuidas en el organismo1.

Una menor proporción del cianuro sufre combinación con hidroxicobalamina para ser eliminado como cianocobalamina1.

El tiocinato, el cual tiene una escasa toxicidad, es eliminado a través de la orina1. Al ser ingerido hay una pequeña porción que se excreta por vía digestiva y respiratoria1, 6.

Dosis tóxica 

La gravedad de los síntomas de la intoxicación por cianuro depende de la cantidad, velocidad de exposición, el tipo y la vía de exposición1.Se ha determinado que exposiciones leves, cursan con niveles de cianuro de suero de 0,5 mg /L, mientras que exposiciones graves cursan con niveles séricos mayores a 3 mg /L8.

La dosis oral letal mediana de la sal de potasio o de sodio de cianuro en un adulto no tratada es de 140-250mg1, 8. La inhalación de cianuro de hidrógeno (HCN) a una concentración tan baja como 270 ppm puede ser fatal de manera inmediata y exposiciones a 110 ppm por más de media hora comprometen la vida 1.

Mecanismo de acción 

El cianuro es un potente inhibidor enzimático, inhibe la deshidrogenasa de ácido succínico, la superóxido dismutasa, la anhidrasa carbónica, y la citocromo oxidasa1.

Al unirse al ión férrico de la enzima citocromo oxidasa, en la mitocondria genera la interrupción del uso de oxígeno por la célula, este fenómeno lleva la detención de la cadena respiratoria, afectando el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa, siendo en esta última donde se produce energía celular en forma de trifosfato de adenosina (ATP), situación que se vuelve mortal si no es manejada de forma adecuada y oportuna1, 4.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas muestran un compromiso de los órganos más sensibles al oxígeno, siendo las manifestaciones del sistema cardiovascular y neurológico las más predominantes1. Las manifestaciones clásicamente aparecen en los primeros segundos tras la exposición inhalatoria o la aplicación endovenosa de la sustancia, y tardan minutos en aparecer en el contacto por vía oral1.

En caso de intoxicación por compuestos cianogénicos, los síntomas pueden tardar horas en aparecer (3-24 horas)1. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda van desde las gastrointestinales hasta las neurológicas y se pueden agrupar tanto en manifestaciones tempranas como tardías, están se encuentran resumidas en la tabla Nº 63.

Algunos pacientes pueden presentar secuelas neuropsicológicas posterior a la intoxicación por cianuro (cambios de personalidad, déficits cognitivos, síndromes extra piramidales), por lo cual deben ser evaluados por neurólogo y psiquiatra9.

Intoxicación crónica

La exposición crónica a bajas dosis de cianuro como sucede en ambientes laborales de mineros y joyeros, puede ocasionar cefalea, vértigo, temblor, debilidad, fatiga, mareo, confusión, convulsiones, neuropatía óptica, afasia motora, paresias, mielopatía y daño mental permanente. El tratamiento  básico consiste en retirar al paciente del ambiente contaminado y someterlo a valoración neurológica y psiquiátrica1.

Diagnóstico

La intoxicación por cianuro no tiene un toxidrome específico y no existen manifestaciones patognomónicas, pero el antecedente de exposición a situaciones donde pudo existir contacto con gases de cianuro como los incendios o la sospecha de ingesta de una sustancia con fines suicidas o el ser puncionado o se le administre una sustancia con la sospecha de intencionalidad homicida, asociado a la aparición temprana y progresiva de síntomas y signos de hipoxia como los ya descritos, hacen pensar en esta intoxicación (Tabla Nº 64).

No existen pruebas para una rápida confirmación de envenenamiento por
cianuro, por lo que el tratamiento debe basarse en la sospecha clínica pues una demora en la toma de decisiones en el manejo del paciente se asocia con mayor mortalidad y peor pronóstico.

(Lea También: Ingesta de Metanol)

Ayudas diagnósticas

Las pruebas de laboratorio en el paciente intoxicado con cianuro que tiene
utilidad en la adecuada confirmación de la intoxicación y posibles complicaciones aparecen en la tabla Nº 65.

Tratamiento    

El manejo de la intoxicación por cianuro se basa en las medidas básicas de soporte y reanimación, asociadas al uso de terapia antidotal, si la exposición es inhalatoria el paciente debe ser retirado del sitio de exposición de manera rápida, dado que en cualquier caso por la gravedad de la intoxicación el tratamiento no debe ser retrasado y se debe hacer de la manera más temprana posible, así:

Criterios de remisión 

Todo paciente intoxicado por cianuro debe ser remitido a un centro de alta complejidad que cuente con Unidad de Cuidado Intensivo y donde pueda ser valorado por el médico especialista en Toxicología Clínica, para brindar una atención adecuada. Todo paciente intoxicado por cianuro en el contexto de un intento de suicidio deberá ser evaluado por médico especialista en Psiquiatría.

Referencias

• 1. Holstege CP, Isom GE, Kirk MA. Cyanideand Hydrogen Sulfide. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank´s toxicologic emergencies. Ninth edition. New York: McGraw Hill; 2011. P 1678 -1688.
• 2. Reade MC, Davies SR, Morley PT, Dennett J, Jacobs IC. Review article: Management of cyanide poisoning Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 225–238.
• 3. Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstrom P, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. European Journal of Emergency Medicine 2013, Vol 20 No 1.
• 4. Hamel J. A Review of Acute Cyanide Poisoning with a Treatment Update. CriticalCareNurse Vol 31 No 1 FEBRUARY 2011;73-80.
• 5. Petrikovics I, Budai B, Kovacs K, Thompson DE. Past, present and future of cyanide antagonism research: From the early remedies to the current therapies. World J Methodol 2015 June 26; 5(2): 88-100
• 6. Ramírez AV. Toxicidad del cianuro Investigación bibliográfica de sus efectos en animales y en el hombre. Fac med. An 71(1):54-61 2010.

Bibliografías

• 7. Hottinger D, BeebeD, Kozhimannil T. Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology Vol 30 October-December 2014;462-471.
• 8. Stacie B, Mark R. Acute cyanide poisoning. Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 1.
• 9. Hall A, Dart R, BogdanD. Sodium Thiosulfate or Hydroxocobalamin for the Empiric Treatment of Cyanide Poisoning? Annals of Emergency Medicine Volume49 N6: June2007.
• 10. Beasley D, GlassW. Cyanide poisoning: Pathophysiology and treatment recommendations. Occup Med. Vol 48 No 7 pp 427-431 1998.
• 11. Sabatini et al. Efficacy of First-Line Sodium Thiosulfate Administration in a Case of Potassium Cyanide Poisoning. J Clin Toxicol 2015, 5:3.