Abuso de Anfetaminas

6.9 Anfetaminas 

María Gabriela García Orjuela. Médica y Cirujana. Universidad Pontificia Bolivariana Residente de tercer año de Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana

Marie Claire Berrouet Mejia. Docente de Farmacología Y Toxicología Universidad CES, Medellín Medica especialista en Toxicóloga Clínica Hospital General De Medellín Miembro de la Junta directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana

Generalidades 

El Informe Mundial de las Naciones Unidas (ONU) sobre las drogas del 2013 resalta cambios en el patrón de consumo de drogas a nivel mundial. Reportando un aumento en el abuso de medicamentos recetados y de nuevas sustancias psicoactivas dentro de las cuales se encuentran las anfetaminas.

Anfetamina es el acrónimo para β-fenilisopropilamina racémica o α-metilfeniletilamina, y es considerada el representante de un amplio grupo de compuestos que comparten dentro de la misma estructura llamado feniletilaminas1,2.

Feniletilamina es cualquier estructura con un grupo etil junto con un grupo aromático y una amina terminal.

La sustitución de diferentes posiciones altera la farmacología general y los efectos clínicos de las anfetaminas; la serie 2C es un grupo caracterizado por tener grupos metoxi en las posiciones 2 y 5 del anillo de benceno a esta serie pertenece la 4 -bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina (2cb)1,2.

Toxicocinética y toxicodinámica 

Las anfetaminas pueden ser administradas por vía intravenosa, oral, intranasal o por vía inhalatoria, con muy buena absorción a través de la mucosa nasal y alveolo1,5. En general, tienen una biodisponibilidad entre 60 al 90% dependiendo de la ruta de administración1,6. Las concentraciones séricas pico se alcanzan en aproximadamente 3 a 6 horas1,5.

La mayoría de las anfetaminas son liposolubles, y se consideran amfipáticas, por lo que fácilmente pueden atravesar la barrera hematoencefálica y placentaria. Tienen altos volúmenes de distribución1,3. Son eliminadas por múltiples vías, incluyendo vía hepática y renal. Dependiendo de la anfetamina, pueden formarse metabolitos activos, específicamente a través de citocromos como son CYPA12, CYP2D6, y CYP3A4, así como también pueden ser metabolizadas por glucoronidación 1,5.

La eliminación renal del compuesto original:

Es sustancial para anfetamina (30%), metanfetamina (40-50%), MDMA (65%), y fentermina (80%). Así mismo, la vida media de las anfetaminas es variables, siendo para la anfetamina de 8 a 30 horas, metanfetamina 12 a 34 horas, MDMS 5 a 10 horas, metilfenidato 2.5 a 4 horas, y fentermina de 19 a 24 horas 1,5.

La 4-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina (2cb) es una sustancia que viene en aumento en nuestro medio para ella en específico.

El metabolismo de las drogas de la serie 2C es hepático a través de la O-demetilación con deaminación oxidativa por la MAO-A, y la CYP2D6 en modelos animales se ha descrito una duración de hasta 48 horas.

Las feniletilaminas actúan a través de las monoaminas biógenas ya sea aumentando su producción, inhibiendo su recaptación o inhibiendo su metabolismo a través de la monoaminooxidasa1,2,3. Por la liberación de catecolaminas, son varios los receptores que pueden ser estimulados, como son los receptores α-adrenérgicos, receptores β-adrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos dentro de los cuales está el 5HT2A que puede explicar la presencia de síndrome serotoninérgico1,4.

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas generalmente están asociados con la presencia de toxidrome adrenérgico,o serotoninérgico con compromiso principalmente cardiovascular (taquicardia, hipertensión arterial, vaso espasmo, síndrome coronario agudo arritmias cardiacas que van desde latidos ventriculares ectópicos hasta taquicardia y fibrilación ventricular, isquemia miocárdica, disección de aorta) y del sistema nervioso central (agitación, cefalea, convulsiones, psicosis,

hipertermia, hiperreflexia, sangrado del sistema nervioso central, alteraciones en el movimiento) 1,3. Se han reportado también otras complicaciones como: colitis isquémica, rabdomiolisis, falla renal , síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), accidente cerebrovascular, hipertensión pulmonar 1,3.

Con la serie 2C se ha reportado: psicosis, alucinaciones, hipertermia, náuseas, vómitos, diarrea y deshidratación, convulsiones, rabdomiolisis, acidosis láctica, falla renal, taquiarritmias vasculitis y alteraciones hidrolectroliticas.

Dentro de las alteraciones en los paraclínicos, puede encontrarse hiperglucemia, hipernatremia, leucocitosis, elevación de creatin fosfoquinasa (CPK) y de enzimas hepáticas, mioglobinuria, acidosis metabólica, falla renal aguda 1,5.

El uso de anfetaminas durante el embarazo se ha asociado con aborto, parto pretérmino, alteraciones congénitas, preeclamsia, eclampsia, abruptio de placenta, retraso en el desarrollo, bajo peso al nacer, microcefalia, y síntomas de abstinencia en el neonato 5.

La toxicidad crónica:

Es vista frecuentemente en pacientes con pacientes que suelen consumirlas durante días seguidos. Sin embargo, se desarrolla tolerancia, lo que lleva a un aumento progresivo de la dosis consumida, con disminución en la ingesta de alimentos y en el tiempo de sueño. Durante estos periodos puede ocurrir psicosis 1.

Después de estos periodos, generalmente se presenta somnolencia, hiperfagia, afecto deprimido e inclusive cambios comportamentales con riesgo de auto y heteroagresion por alteraciones en el contenido del pensamiento1,5.

Dentro de las condiciones asociadas con el abuso crónico de anfetaminas se encuentra la vasculitis necrotizante, la cual puede comprometer órganos como cerebro, corazón, intestino, y riñón. Así mismo se ha reportado cardiomiopatía con el abuso agudo y crónico, enfermedad valvular cardiaca, hipertensión pulmonar. Alteraciones cognitivas y emocionales, comportamiento violento, trastornos de ansiedad1,5. Existe una condición llamada “boca de meth” asociada con la presencia de caries, lesiones en la mucosa, dientes negruzcos, perdida de dentición5.

Principales anfetaminas con características específicas1:

• 4-Bromo-2,5-dimetoxianfetamina (DOB): marcado efecto psicoactivo, agitación. Presentación liquida impregnado en pequeños papeles, similar al LSD.
• 4-bromo-2,5-metoxifeniletilamina (2CB): alteración sensorial, agitación, alucinaciones.
• Metcatinona (cat, khat, efedrona, sales de baño): alucinaciones, efecto simpaticomimético.
• 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM/STP): euforia, alucinaciones, efecto simpaticomimético.
• 3,4-metilenedioximetanfetamina (MDMA, éxtasis): euforia, empatía, náuseas, anorexia, insomnio.
• Metanfetamina (speed, cristal).

Diagnóstico 

Dentro de los paraclínicos se recomienda realizar electrocardiograma buscando especialmente taquiarritmias, hallazgos de infarto agudo al miocardio o aumento de la automaticidad por descarga adrenérgica, ionograma buscando alteraciones hidroelectrolíticas, como hiperpotasemia secundaria a rabdomiolisis, creatin fosfoquinasa o CPK aumentado también por rabdomiolisis, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Entendiendo que en una rabdomiolisis el daño de la fibra muscular se asocia a liberación de mioglobina que se puede precipitar en loso túbulos renales y producir nefropatía por pigmento.

La glucometría puede ser útil en el enfoque del paciente con alteración del estado de conciencia como diagnóstico diferencial. El uso de neuroimágenes se debe hacer en caso de focalización neurológica o síntomas neurológicos predominantes.

Según la presentación clínica y pensando en un diagnóstico diferencial también puede ser necesario la realización de radiografía de tórax, y punción lumbar1.

Dentro de las pruebas rápidas de detección de tóxicos, está la opción de detección de anfetaminas.

Sin embargo, existen algunas limitantes como la demora de resultados de laboratorio analítico de toxicología en algunas instituciones hospitalarias por lo que no puede esperarse a iniciar el tratamiento hasta tenerlos, Además debe considerarse que puede tener falsos negativos (la prueba puede ser negativa con ciertas anfetaminas como son éxtasis, 2CB y catinonas) así como falsos positivos (el consumo de medicamentos que contengan pseudoefedrina, selegilina, bupropion, trazodona, amantadina)1.

La prueba Gold standard para la detección de anfetaminas es la cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas, la cual co se encuentra disponible en todas las instituciones1.

(Lea También: Drogas de Síntesis y Emergentes)

Tratamiento 

El pronóstico de está intoxicación depende de un manejo adecuado en urgencias y este inicia específicamente desde el triage; entendiendo el triage como la clasificación que se le hace a los pacientes para definir la prioridad de su atención y posibles riesgos.

En estas drogas los principales riesgos son: cardiovascular, neurológico, metabólico y renal y por tanto deben ser manejados de manera prioritaria ante la presencia de riesgos cardiovasculares o neurológicos. En estos pacientes se recomienda monitoreo continuo, entendiendo la vía de consumo la medidas de descontaminación tiene utilidad restringida solo en casos de body packers ( “correos humanos”) con ingesta reciente en este caso tendrá mayor utilidad la irrigación gastrointestinal con polietilenglicol.

Para el manejo de la agitación en el contexto de toxidrome adrenérgico o serotoninergico se recomienda el uso de benzodiacepinas de vida media larga tipo diazepam. En caso de status epiléptico se recomienda continuar utilizando medicamentos gabaergicos infusión de midazolam, barbitúricos y propofol. Para el control de la hiperteremia Se recomienda el uso de medidas físicas y para el manejo de la hipertensión el uso de vasodilatadores como nitroprusiato y nitroglicerina.

En caso de sospechar SDRA el manejo es con ventilación mecánica. Considerando que hay un imbalance entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios se recomienda utilizar como primera línea de manejo la benzodiacepinas. Pues los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo, en caso de ser necesario. Dentro de las opciones disponibles están haloperidol y olanzapina. Es importante tener en consideración con esta ultima el mayor riesgo de sedación.

Criterios de remisión y UCI 

Aunque la literatura no es específica, todos los pacientes con ingesta de la serie C como el 2CB . De la serie D y catinonas deben ser valorados y remitidos a un nivel de alta complejidad que cuente con Toxicología Clínica debido a la vida media larga de estas sustancias y sus complicaciones. Todos aquellos que tengan complicaciones neurológicas, cardiovasculares o que requieran asegurar la vía aérea deben ser trasladados a UCI

Referencias

• 1. Jang DH. Amphetamines. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrak LR, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
• 2. Abbott R, Smith DE. The New Designer Drug Wave: A Clinical, Toxicological, and Legal Analysis. J Psychoactive Drugs. 2015;47(5):368–71.
• 3. Richards JR, Albertson TE, Derlet RW, Lange RA, Olson KR, Horowitz BZ. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: A systematic clinical review. Drug Alcohol Depend. 2015;150:1–13.
• 4. Baumeister D, Tojo LM, Tracy DK. Legal highs: staying on top of the flood of novel psychoactive substances. Ther Adv Psychopharmacol. 2015;97–132.
• 5. De-Carolis C, Boyd GA, Mancinelli L, Pagano S, Eramo S. Methamphetamine abuse and “meth mouth” in Europe. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20(2): e205–10.
• 6. Chomchai C, Chomchai S. Global patterns of methamphetamine use. Curr Opin Psychiatry. 2015;28(4): 269-274