Accidente Escorpiónico

9.3  

Javier R. Rodríguez Buitrago
MD. MSc. Toxicología Universidad Nacional de Colombia
Profesor de Toxicología, Facultad de Medicina-Universidad Militar Nueva Granada
Profesor de Toxicología, Facultad de Medicina-Fundación Universitaria Sanitas
Director Científico, Fundación Antídoto
Instructor BLS-ACLS, Cruz Roja Seccional Bogotá y Cundinamarca

Generalidades y fisiopatología 

Los escorpiones corresponden a un importante suborden perteneciente a los arácnidos, con una historia de millones de años de adaptación e implementación de diferentes mecanismos fisiológicos que les han convertido en eficientes depredadores1, con algunas características que pueden llevar a que en muchas circunstancias el encuentro accidental con estos animales pueda convertirse en un potencial riesgo vital para el ser humano1.

Algunas de los rasgos de estos artrópodos arácnidos, que hacen importante este tipo de accidente, es la presencia de gran cantidad de sustancias de tipo proteico (enzimas, factores reguladores, neurotransmisores, etc.) y peptídico con actividad biológica importante.

Estos péptidos a su vez constituyen un gran grupo de aproximadamente 100.000 sustancias descritas en los venenos de los diferentes géneros y especies, de las cuales solo un pequeño porcentaje ha sido estudiado en cuanto a su actividad química y biológica2.

Cuando un escorpión inyecta veneno, este es inoculado principalmente en el espacio subcutáneo, pasando rápidamente a la circulación central donde se distribuye a los riñones, músculos, intestinos, hígado, pulmones y corazón3.

Las toxinas actúan principalmente en sitios específicos de los canales para sodio de células excitables, produciendo la despolarización de las terminaciones nerviosas.

Como consecuencia de ello se produce la aparición de intenso dolor por sobre estimulación nerviosa y el incremento del tono autonómico secundario a la liberación de acetilcolina, adrenalina y noradrenalina, responsables por la mayoría de los síntomas clínicos observados durante el escorpionismo3.

Características clínicas 

Las alteraciones clínicas sistémicas asociadas con el envenenamiento escorpiónico han sido observadas en estudios experimentales, reportes y series de casos y estudios observacionales, y se relacionan con procesos de neurotoxicidad, caracterizados por hiperactividad y despolarización intensa y persistente de las fibras autonómicas con la consecuente liberación masiva de neurotransmiso res4,5,6,7,8,9.

Estos efectos han sido descritos para diferentes especies de importancia médica alrededor del mundo como Leiurus quinquestriatus, Androctonus australis, Tityus serrulatus, Tityus discrepans, Tityus asthenes, Tityus fuhrmanni, Tityus pachyurus y Centruroides exilicauda, entre otros4,6,7,8,9.

Los principales factores pronósticos relacionados con la severidad del accidente escorpiónico son3:

• Grado de toxicidad del veneno inoculado.
• Edad del paciente: los casos más graves y fallecimientos se han observado principalmente en niños menores de 7 años.
• Especie y tamaño: los géneros Centruroides y Tityus son los más frecuentemente relacionados con aparición de efectos sistémicos e incluso la muerte (Ver fotografía). En algunos casos el tamaño del escorpión causante se relaciona con una mayor cantidad de veneno inoculado y por lo tanto con los efectos producidos en la víctima.

Escorpiones de importancia clínica en Colombia: Tityus sp. (Foto Nº 4), Centruroides sp (Foto Nº 5). Quela (pinza) delgada presente en Escorpiones de importancia clínica (Foto Nº 6), Telson (aguijón) que muestra espina subacular, presente en Escorpiones de importancia clínica (Foto Nº 7)

• Tiempo entre el accidente y el acceso a atención hospitalaria. Se ha observado mayor posibilidad de efectos deletéreos relacionados con el mayor lapso de tiempo hasta obtener asistencia.

• Aparición de síntomas como el vómito. Al parecer la aparición de vómito y su intensidad, en las primeras 2 horas puede ser un dato premonitorio de gravedad.

• Letalidad del veneno: existen diferencias entre la potencia y letalidad de los diferentes venenos de escorpiones aún dentro del mismo género, siendo los géneros de mayor significancia clínica T. fuhrmanni (DL50 3,9 μg/g), T. asthenes (DL50 6,1 μg/g ratón), T. pachyurus (DL50 4,8 μg/g en 2004 y 6,5 μg/g en 2008), C. margaritatus (DL50 59,9 μg/g en 1965 y 42,83 μg/g en 2002)3.

En un reporte de caso correspondiente a la presentación de escorpionismo grave, fue observado el compromiso cardiovascular y paro cardiorrespiratorio secundario a taquicardia ventricular sin pulso en un paciente de 12 años de edad en el municipio de Tolemaida a dos horas de Bogotá9.

En este caso fue posible observar la presencia de un intenso efecto estimulante del sistema nervioso simpático con impacto cardiovascular expresado en trastorno de la relajación ventricular, compromiso isquémico y disfunción ventricular secundaria que predominó en los controles ecocardiográficos posteriores al accidente9.

Adicionalmente se presentó edema pulmonar relacionable con el compromiso miocárdico y la presencia de oros factores como la alteración de las bombas de Na+-K+ ATPasa que reduce la depuración de líquido en los alvéolos9.

Tratamiento 

El manejo general del accidente escorpiónico está orientado a estabilizar a la víctima y controlar los síntomas de envenenamiento al mismo tiempo que se neutraliza la acción del veneno; es importante tener en cuenta que los accidents moderados requieren monitorización continua del paciente y los severos requieren hospitalización en tercer nivel de complejidad en donde pueda recibir tratamiento en cuidado intensivo.

Las medidas más utilizadas como parte del soporte general del paciente con envenenamiento escorpiónico incluyen:

(Lea También: Accidente por Lepidópteros)

Manejo general 

• Tratamiento del dolor: al igual que en otros países del mundo en Colombia se ha hecho énfasis en el manejo del dolor con el uso de antiinflamatorios no esteroideos, aplicación de anestésicos locales en la zona de la picadura, medios físicos fríos y analgésicos no opiáceos. Por otro lado, debido a que no existe evidencia clínica concluyente que apoye o restrinja el uso de corticoides, esta intervención no es recomendable para la atención clínica de los pacientes3.

  En los casos en que se presenta dolor intenso, es posible acudir al uso de analgésicos opioides teniendo en cuenta las precauciones respectivas en el paciente con depresión del sistema nervioso central.

• Soporte hemodinámico: Se requiere en los casos en los cuales el paciente puede presentar alteraciones sugestivas de shock distributivo resistente al manejo hídrico, o insuficiencia cardiaca e incluye el tratamiento de las crisis hipertensivas.
  
  Para este efecto útiles los agentes α1 bloqueadores como el Prazosin en dosis de 1 mg cada 8 horas para el control de las posibles emergencias hipertensivas y el uso de inotrópicos como la dopamina o la dobutamina dentro del tratamiento de la disfunción miocárdica. Estas intervenciones tienen mayor efectividad en combinación con el antiveneno3,10.

  Por otro lado, teniendo en cuenta la descripción clínica de hipocalcemia en casos graves de escorpionismo, asociados con disfunción sistólica del miocardio, es recomendable considerar el uso de gluconato de calcio en solución al 10% en dosis de 30 mg/kg en niños, o 3g IV en los pacientes con compromiso hemodinámico asociado con insuficiencia contráctil, especialmente cuando se acompañan de niveles bajos de calcio3,9.

• Soporte ventilatorio: en casos severos de compromiso neurológico, status epiléptico con compromiso respiratorio o presentación de edema pulmonar3.

• Mantenimiento de la normoglucemia: debido a que en Colombia son pocos los reportes de casos de accidente escorpiónico que cursan con elevaciones críticas de las cifras de glucemia, el tratamiento se ha orientado principalmente al mantenimiento de los niveles normales con medidas como la administración de líquidos isotónicos y el seguimiento continuo, en los casos de hiperglucemia severa (>170 mg/dL) se sugiere el uso de infusión de insulina acompañada por el uso de bolos de dextrosa en casos de hipoglucemia3.

• Prevención y tratamiento del edema cerebral: incluye la oxigenoterapia según las necesidades del paciente, posición semifowler, mantenimiento de las cifras de presión arterial y uso de agentes osmóticos (ej. Manitol) el protocolo específico3.

• Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y

• otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

Uso de Antivenenos:

En la actualidad se ha venido haciendo uso de faboterápico antiescorpiónico específico obtenido por importación desde México9.

A pesar que este antiveneno es producido a partir de especies de escorpiones del género Centruroides presentes en México, algunos autores reportaron reactividad cruzada para venenos de escorpiones de otros géneros y en pruebas experimentales se observó reducción del efecto letal del veneno de T. pachyurus en ratones9.

Actualmente el Instituto para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) ha aprobado la importación del faboterápico antiescorpiónico específico para uso terapéutico en casos de accidente escorpiónico con efecto sistémico3,9.

Referencias 

• 1. Cándido D. Escorpiões (Scorpions, Alacranes). 2001.
• 2. Rodríguez J, ASGJSM. Determinación del Efecto Histopatológico causado por el Veneno del Escorpión Tityus pachyurus (Buthidae), en Ratones Cepa ICR. 2008. Tésis para optar al grado de Maestría en Toxicología.
• 3. Guerrero-Vargas JA. Scorpionism and dangerous species of Colombia. In Gopalakrishnakone P , editor. Scorpion Venoms.: Springer; 2014. p. 245-272.
• 4. Barona J. Aspectos toxinológicos e inmunoqímicos de veneno del escorpión Tityus pachyurus (Pocock) de Colombia: capacidad neutralizante de antivenenos producidos en Latinoamérica. Biomédica. 2004; 24: p. 42-49.
• 5. 2. Bush SyGC. American College of Emergency Physicians: Scorpion Envenoming. [Online].; 2003. Disponible en: www.emedicine.com.”
• 6. Gómez J.. Aspectos toxinológicos, clínicos y epidemiológicos del envenenamiento producido por el escorpión Tityus fuhrmanni (Kraepelin). Medunab. 2002; 5: 159-165.
• 7. Gwee M eA. Autonomic Effects of Some Scorpions Venoms and Toxins. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2002; 29: 795-801.
• 8. Gómez J. Picaduras por escorpión Tityus Asthenes en Mutatá, Colombia: aspectos epidemiológicos, clínicos y toxinológicos. Biomédica. 2010; 30(1): p. 126-139.
• 9. Izquierdo L. Cardiovascular dysfunction and pulmonary edema secondary to severe envenoming by Tityus pachyurus sting. Case report. Toxicon. 2012 603-606; 60(4).
• 10. Bawaskar HS. Scorpion sting: update. J Assoc Physicians India. 2012; 60: p. 46-55.