Accidente por Lepidópteros

9.4  

Jenny Cuesta Tafhurt
Médica Toxicóloga Clínica Universidad de Antioquia
Miembro Asociación de Toxicología Clínica Colombiana

Juliana Quintero Aguirre
Médica Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia
Miembro Adherente Asociación de Toxicología Clínica Colombiana

Alejandro Martínez Pérez
Médico Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia
Miembro Adherente Asociación de Toxicología Clínica Colombiana
Miembro Junta Directiva Asociación Nacional de Internos y Residentes regional Antioquia 

Generalidades 

Las orugas o mariposas pertenecientes al género lepidóptera, popularmente conocidas como “bicho quemador” o “gata peluda” en su estado larvario, o mariposa negra en su estado adulto, son insectos de metamorfosis completa, es decir, pasan por diferentes estadios de desarrollo: huevo, larva (oruga), pupa (crisálida) o adulto, previamente eran clasificadas como ropaloceros o heteroceros, pero esta ha entrado en desuso por parte de la ciencia, actualmente se conocen cerca de 250.000 especies de lepidópteras, de las cuales 180.000 han sido descritas hasta ahora1.

En Colombia se conocen 3.019 especies de mariposas, las cuales corresponden al 61,9% de las especies de mariposas del neo trópico1,2, lo cual habla de la diversidad de las especies; las lepidópteras son subdivididas en 4 subórdenes zeugloptera, aglossata, heterobathmiina y glossata, siendo este último las más involucradas en los envenenamientos y su principal representante son las pertenecientes al género Lonomia3.

Las lonomias son insectos de hábitos nocturnos que se agrupan en grandes cantidades, en los troncos de los árboles o superficies de parques y jardines, lo que favorece el riesgo de accidentes en humanos4.

La importancia del accidente lonómico no radica únicamente en su incidencia, sino en las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas1,5, esta mortalidad puede incluso llegar hasta el 2,5%, igualando a las tasas por accidente ofídico en Brasil1,3,6.

Fisiopatología 

Los accidentes por lepidópteros se producen posterior a la exposición y contacto con las cerdas (pelos urticantes), que se encuentran en todo el cuerpo de la oruga y en la parte ventral de la mariposa, estas cerdas se quiebran y penetran la piel, lo cual permite la salida del veneno; a pesar que el accidente por lepidópteros se presenta a través de punzada, no se considera pertenecientes al orden de los himenópteros y pueden ser asociadas más fácilmente a los fanerotoxicos y considerarse un evento ponzoñoso.

El veneno de la Lonomia está constituido por proteínas y péptidos que exhibe actividad inhibidora de proteasa, serina proteasa y lipocalinas7,8, se ha identificado también presencia de metaloproteinasas, lecitinas y fosfolipasas; el veneno tiene la propiedad de activar la protrombina dependiente de calcio7,9 y una proteína activadora de protrombina (Lopap)7,10; estas proteínas causan una intensa coagulopatía de consumo luego del contacto7,11, en la especie Lonomia también se han identificado otras proteínas como Lonomia (II, III, IV, V, VI y VII) que cumplen funciones anticoagulantes como procoagulantes1,12,13.

También existe otro componente llamado Losac que posee propiedades procoagulantes7,14 (ver figura 14).

Manifestaciones clínicas 

Existen generalmente 3 tipos de exposición provocadas de acuerdo al estadio en el momento del contacto, el erucismo en las orugas y el lepidopterismo cuando son mariposas, ambas por contacto directo, y un tercer tipo, menos frecuente, denominado metaerucismo que se produce tras el contacto con las cerdas ya desprendidas que se encuentran en el ambiente1,2,13,14,15,16.

Los síntomas clínicos pueden variar en una gama desde locales hasta sistémicos, siendo la manifestación inicial el dolor local, eritema y edema en la zona de contacto con las cerdas, posteriormente se puede presentar cefalea, náuseas y vómito, entre las 6 y 72 horas después del evento se podrían manifestar síntomas y signos graves como hipotensión, hematomas, hematuria, equimosis, epistaxis, gingivorragia, sangrado de heridas recientes y melenas1,2,13,14,15,16.

Los síntomas se pueden clasificar como leve, moderados y graves (Tabla Nº 97).

Es de aclarar que el tipo de reacción depende de la especie de la oruga, el grado de exposición, el estado del desarrollo del lepidóptero y las características del paciente.

Complicaciones 

Las complicaciones potencialmente mortales incluyen insuficiencia renal aguda con necrosis tubular, principalmente asociado a Lonomia obliqua, con una incidencia del 5% y una letalidad del 20% al 50% en diferentes reportes17,18,19; este evento de letalidad es más frecuente en mayores de 45 años y aquellos con hemorragias intensas17,18,19, además se puede presentar compromiso de la coagulación que lleve a hemorragias intracerebral, alveolar o peritoneal.

En la mayoría de los casos graves, la progresión de los síntomas lleva a la muerte 7,19,20, 21,22.

Diagnóstico 

En la actualidad no existen métodos específicos que puedan llevar al diagnóstico, pero se recomienda que, si el lepidóptero logró ser identificado como Lonomia o no fue identificado, se vigile la aparición de hemorragias y pruebas de coagulación entre 48 y 72 horas, si los tiempos de coagulación están alterados, se confirma el diagnóstico de síndrome hemorrágico17. También se sugiere estar atentos a la aparición de otros síntomas que puedan ser clasificados como de gravedad3,23.

Laboratorio 

Laboratorios específicos que identifiquen el veneno en muestras biológicas no se encuentran disponibles en la actualidad.

Las pruebas de laboratorio son un apoyo para el diagnóstico y el seguimiento de la evolución del paciente, donde es necesario realizar el hemograma, donde se tendrán en cuenta los valores de hemoglobina ya que se realizará seguimiento en el tiempo, así mismo se debe tener en cuenta el recuento de plaquetas, el cual puede presentar una ligera disminución, así mismo se debe evaluar el conteo total de leucocitos pues se ha evidencia en algunos casos la presencia de leucocitosis7.

Será necesario evaluar en el paciente los valores de las pruebas de coagulación, entre las que se incluyen tiempos de trombina, protrombina, tromboplastina y factores de la coagulación, por la asociación con coagulopatía que ocurre en este tipo de accidente.

Se ha observado consumo del fibrinógeno y de los factores V, XIII, proteína C y antitrombina III; los factores VIII (Von Willebrand), productos de degradación de fibrina y dímero D podrían estar elevados. El factor II esta disminuido en casos muy graves1,9,16, 24,25,26.

En algunos reportes de la literatura también se ha evidenciado incremento en los niveles de creatinina, urea, potasio sérico, transaminasas y bilirrubinas7,19,20,27,28.

Se hace claridad que estas pruebas de coagulación no se ven alteradas inmediatamente y pueden tomar entre 6 y 24 horas para que se evidencie la alteración29. El seguimiento paraclínico dependerá de la evolución clínica del paciente.

Tratamiento 

El manejo del paciente se centra en las medidas de descontaminación y soporte de acuerdo a las manifestaciones que presente el paciente. Entre las medidas generales se encuentran:

1. Lavado del área afectada con agua fría.
2. Infiltración local con anestésico tipo lidocaína sin epinefrina.
3. Uso de compresas frías.
4. Elevación del miembro afectado.
5. Aplicación de Corticoesteroides tópicos (hidrocortisona – dexametasona).
6. Uso de Antihistamínicos orales (difenhidramina- hidroxicina).

Todo paciente que sufre un accidente por Lonomias requerirá que el médico realice la clasificación del caso, según su gravedad en leve, moderado o grave, según la sintomatología que presente el paciente (Tabla Nº 97) y con esto definir el uso de seroterapia.

En Colombia se puede utilizar el suero antilonómico producido por el Instituto Butantan® de Brasil. Siempre que se presente síndrome hemorrágico causado por Lonomia, el paciente debe recibir antiveneno29,30,31,32.

Las ampollas de antiveneno contra Lonomia se encuentran disponibles en presentación de 10ml, las cuales deben ser conservadas preferiblemente a temperaturas entre 4 y 8 °C33.

Este antiveneno puede conseguirse a través de la Línea Nacional de Toxicología del Ministerio de Salud y Protección Social, quienes orientarán como adquirirlo y/o importarlo.

(Lea También: Accidente por Himenópteros)

La vía de administración es intravenosa y se recomienda:

Realizarlo en goteo rápido (1 hora para 5 ampollas y 1 hora más 30 minutos para 10 ampollas), el suero debe ser preparado en solución salina al 0,9% o en dextrosa al 5%, esta mezcla es recomendable que tenga como mínimo una proporción de 1:2 y máximo de 1:5 (antiveneno/SSN 0.9%).

Es importante que el paciente este siempre bajo vigilancia médica o de personal de enfermería tanto por reacciones de hipersensibilidad, como alteraciones secundarias debidas a sobrecarga, principalmente en niños y paciente con enfermedad renal o cardiaca33.

Si no se cuenta con el suero antilonómico, se ha descrito el uso de terapia transfusional, el uso de factores de coagulación y medicamentos que reducen el efecto fibrinolitico del veneno.

Es de recordar que estas medidas no reemplazan en ningún momento la utilización del antiveneno29,30,31,32.

Criterios de remisión 

Todo paciente con accidente por lonomias debe ser remitido a un nivel de atención donde se cuente con médico especialista en Toxicología Clínica, para realizar el manejo del paciente, así mismo que dicho centro pueda contar con Unidad de Cuidado Intermedio y/o Unidad de Cuidado Intensivo por la alta posibilidad de complicaciones que pudiesen aparecer en el paciente.

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