Lactantes Prematuros y a Término – Efecto de la Transfusión Placentaria sobre los Desenlaces

10.4.1 

Antecedentes

En recién nacidos, el número de GR circulantes disminuye después del nacimiento.

Los lactantes nacidos antes del término tienen una disminución exagerada de la Hb debido a varios factores. Incluyendo la pérdida de GR debido a la supervivencia reducida de los glóbulos rojos y la extracción frecuente de sangre. La reducción de la eritropoyetina en respuesta a la anemia por inmadurez y, en algunos casos, la gravedad de la enfermedad.

Además, el rápido crecimiento, más rápido en el segundo y tercer trimestre del embarazo, que en cualquier otro momento de la vida. Contribuye a la anemia de la prematuridad cuando este crecimiento es extraútero. La transfusión placentaria puede proporcionar al bebé un volumen sanguíneo adicional y de GR, y así proteger contra tal anemia.

La cantidad de sangre devuelta al bebé depende de cuándo el cordón está sujeto. Existe incertidumbre acerca de si el nivel al que se sostiene el bebé (por encima o por debajo del abdomen de la madre) antes del pinzamiento es importante (137-138).

Resumen de la evidencia

En esta revisión se identificaron cinco estudios relevantes nivel I de calidad variable (139, 140-144).

Dos estudios fueron de buena calidad y proporcionaron la evidencia más completa para los neonatos prematuros (140). Los estudios nivel I incluidos evaluaron 20 estudios nivel II que informaron resultados relevantes para la pregunta de investigación. Esta revisión sistemática identificó dos estudios adicionales nivel II (145-146).

Incidencia y volumen de la transfusión

Esta revisión realizó un meta análisis para evaluar todos los estudios (incluyendo los dos ECA adicionales identificados). El análisis mostró que la transfusión placentaria redujo significativamente la incidencia de transfusiones de GR y el número medio de transfusiones de GR. No se informaron diferencias significativas en el volumen de transfusiones en ninguno de los estudios incluidos.

Mortalidad

Un meta análisis actualizado que evaluó el efecto de la transfusión placentaria sobre la mortalidad en infantes prematuros no mostró diferencias significativas en la mortalidad después de la transfusión placentaria.

HIV

Esta revisión realizó un meta análisis que incluía todos los ECA identificados y que evaluó el efecto de la transfusión placentaria en los infantes prematuros sobre la HIV (todos los grados) agrupados por edad gestacional al nacer.

Los análisis mostraron un efecto favorecedor significativo hacia la transfusión placentaria en la incidencia de HIV (todos los grados) pero no en la HIV severa.

(Lea También: Efecto de la Prevención de la Hipotermia sobre los Desenlaces)

Comentario clínico – transfusión placentaria en infantes prematuros y a término

En los lactantes prematuros, el aplazamiento del pinzamiento del cordón parece reducir la incidencia subsiguiente de la transfusión. A través de mecanismos que pueden incluir el aumento del volumen sanguíneo al nacer o la disminución de la gravedad de la enfermedad.

Sin embargo, sigue habiendo preocupaciones acerca de los riesgos y beneficios de dejar rutinariamente el pinzamiento del cordón umbilical para todos los recién nacidos prematuros. Estas preocupaciones pueden resumirse de la siguiente manera:

Calidad de prueba y sesgo de selección.

La evidencia en relación con los infantes prematuros comprende una serie de ensayos pequeños y poco potentes de calidad variable. Los criterios de inclusión y exclusión variaron, pero varios estudios excluyeron específicamente los nacimientos múltiples. Los neonatos nacidos por cesárea y los niños que estaban comprometidos en el útero o que se consideraron deprimidos al nacer. Estos son subgrupos clínica y numéricamente importantes de nacimientos prematuros.

Altas tasas de transfusión en los estudios incluidos.

La incidencia de transfusión en infantes de <32 semanas en esta revisión fue del 49% en el grupo con pinzamiento de cordón diferido u ordeño del cordón para lograr transfusión placentaria y 66% en el grupo de pinzamiento inmediato del cordón. Un estudio poblacional en Nueva Gales del Sur, donde no se práctica rutinariamente el pinzamiento diferido del cordón umbilical, identificó una tasa de transfusión de 33% (147).

Momento del pinzamiento del cordón umbilical en relación con el inicio de la respiración.

Los ensayos aleatorios publicados no han tenido en cuenta el inicio de la respiración como un posible factor de confusión. Se están llevando a cabo ensayos para abordar parte de la considerable incertidumbre que subsiste en cuanto al balance de riesgos y beneficios en los lactantes que no comienzan a respirar eficazmente en los primeros 30-60 segundos después del nacimiento, en relación con si:

• El pinzamiento diferido del cordón debe tener prioridad sobre las maniobras para apoyar la respiración o no
• La ventilación asistida (y otras etapas de reanimación, si es necesario) pueden y deben proporcionarse mientras el cordón permanezca sin pinzar
• El ordeño del cordón (ya sea antes de sujetar el cordón o de un segmento largo del cordón que permanece unido al bebé) es una alternativa segura y efectiva al pinzamiento diferido del cordón.

Esta revisión reportó que el efecto del pinzamiento diferido del cordón sobre la mortalidad es incierto, pero hubo un beneficio en la reducción de la HIV (de cualquier grado). Sin embargo, el efecto del pinzamiento diferido del cordón sobre otros desenlaces del desarrollo neurológico, en particular los desenlaces a más largo plazo, sigue siendo desconocido.

10.4.2 Lactantes prematuros y a término – efecto de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para la enfermedad hemolítica sobre los desenlaces

Antecedentes

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFRN) se caracteriza por una disminución de los GR por anticuerpos maternos. Durante el embarazo, algunos de los anticuerpos de la madre se transportan a través de la placenta y entran en la circulación fetal. Anticuerpos contra los antígenos D y c del sistema Rh, y el Kell, son las causas más comunes de la EHFRN grave.

La anemia es el problema más importante en el útero porque el exceso de bilirrubina fetal cruza la placenta y es eliminado por la madre. Sin embargo, los niveles de bilirrubina pueden aumentar rápidamente después del nacimiento, conllevando a la necesidad de la fototerapia intensiva y a la exanguino transfusión.

Las transfusiones de intercambio están asociadas con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal. Puesto que la IgIV puede competir con aloanticuerpos para receptores Fc en células que median la ruptura de GR (148), se ha propuesto que se puede utilizar para reducir la incidencia de la exanguinotransfusión.

Resumen de la evidencia

Se identificó un estudio nivel I de buena calidad que incluyó 12 ECA (149). No se identificaron estudios adicionales nivel II.

Incidencia de la exanguinotransfusión

La revisión sistemática evaluó el efecto de la IgIV sobre la incidencia de la exanguinotransfusión en neonatos a término y pretérmino con la EHFRN, secundaria a la incompatibilidad Rh o ABO (149). Se realizaron meta análisis separados en pacientes Rh y ABO incompatibles.

Se informó una reducción significativa en la incidencia de transfusión tras la administración de IgIV (p <0,00001). Sin embargo, en un análisis de sensibilidad que incluía sólo ECA evaluados por tener un bajo riesgo general de sesgo, no se observó diferencia significativa (p =0,37). En un subanálisis de ECA con recién nacidos prematuros solamente, no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento para la incidencia de exanguinotransfusión.

La revisión también evaluó el número de exanguinotransfusiones por infante (149). Un análisis de sensibilidad de los ECA evaluados para obtener un bajo riesgo general de sesgo no encontró diferencias significativas en el número de transfusiones de intercambio por infante.

Mortalidad

No se reportaron muertes en los estudios incluidos (149).

Comentario clínico – IgIV para la enfermedad hemolítica en infantes prematuros y de término

La administración de IgIV a recién nacidos se ha propuesto para reducir la gravedad de la hemólisis de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido -EHFRN. Los resultados combinados de todos los ensayos sugieren que la IgIV puede reducir la incidencia de exanguinotransfusión (ET) en niños con la EHFRN. Sin embargo, los estudios anteriores fueron de baja calidad.

Cuando sólo se consideraron los ensayos con bajo riesgo de sesgo, no hubo efecto de la IgIV sobre la reducción de la incidencia de ET ni de ningún otro desenlace de importancia (Ejemplo: bilirrubina máxima, duración de la fototerapia o necesidad de una transfusión complementaria). Ninguno de los ensayos fue suficiente para evaluar reacciones adversas raras (pero potencialmente mortales) tales como TRALI, cuyo riesgo puede aumentar con la transfusión de productos de plasma.

Los ensayos recientes de alta calidad especificaron el uso de la fototerapia intensiva, que es el tratamiento neonatal más efectivo para reducir la necesidad de ET.

Aunque la revisión sugirió un beneficio de la IgIV en la reducción de ET para la ictericia debido a la incompatibilidad ABO, los estudios fueron también de baja calidad (149). Parece poco probable que la IgIV fuera beneficiosa en la hemolisis ABO (que es típicamente más leve) si no hay una ventaja en la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (150) por RhD. Con la disponibilidad de la fototerapia intensiva, la ET se ha convertido en una indicación infrecuente para la incompatibilidad ABO, y rara vez causa anemia (151).