Estrategias para Minimizar la Pérdida de sangre en la Cirugía Cardíaca

10.5.4

Pregunta de antecedente 4

En pacientes perioperatorios neonatales y pediátricos sometidos a cirugía cardíaca, ¿las estrategias para minimizar la pérdida de sangre reducen la incidencia de la transfusión?

10.5.4.1 Concentrado del complejo de protrombina (CCP)

El concentrado del complejo de protrombina (CCP) disponible en Colombia contiene los factores II, IX y X. no activados y factor VII principalmente en la forma activada13.

La Sociedad Australiana de Trombosis y Hemostasia actualizo recientemente las recomendaciones dirigidas a la reversión de los efectos de los antagonistas de la vitamina K. En pacientes con un rango de proporción normalizada internacional elevado, con sangrado y en el contexto perioperatorio (279).

En los adultos, el CCP puede revertir de forma rápida y fiable los efectos de antagonistas de la vitamina K, con la advertencia de que el CCP de 3 factores podría necesitar ser suplementado con transfusión de PFC, como una fuente de factor VII (311-312). No hay ensayos o estudios que aborden la seguridad y la dosificación en niños; tampoco se encontraron estudios que comparen CCP de 3 factores y 4 factores (280).

Sin embargo, el CCP puede tener un papel en la cirugía de urgencia cuando no hay tiempo suficiente para la reversión de antagonista de la vitamina K. Sobre la base de estudios observacionales en pediatría (281) y adultos (282), el CCP de baja dosis puede tener un papel en el control del sangrado post-CEC.

El uso de CCP en lugar de PFC tiene el potencial de reducir el riesgo de reacciones adversas asociadas a la transfusión en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía cardíaca (32, 283-293).

(Lea También: Anemia por Deficiencia de Hierro)

10.5.4.2 Agentes hemostáticos tópicos

Los agentes hemostáticos tópicos (THA, por sus siglas en inglés) se pueden usar en cirugía para prevenir o controlar el sangrado, como un elemento del enfoque para la conservación de sangre (ver Cuadro 2) (294, 295).

Cuadro 2. Estrategias para mejorar la conservación de la sangre en la cirugía pediátrica cardiaca

• Planificación cuidadosa del procedimiento quirúrgico, teniendo en cuenta la conservación de sangre
• Técnica quirúrgica meticulosa
• Uso juicioso de la diatermia y otras tecnologías electroquirúrgicas
• Antifibrinolíticos sistémicos (e.j. AT)
• Hipotensión intraoperatoria controlada
• Uso juicioso de THAs (e.j. cola de colágeno y fibrina, trombina)
• Estrategias para facilitar el reingreso al tórax (e.j. cierre o reconstitución del pericardio y protección de la vena innominada)
• Estrategias para disminuir adherencias mediastínicas (por ejemplo, uso de material de sutura soluble cuando sea apropiado)
• Consideración de la utilización de un volumen de BPC reducido y de circuitos más pequeños
• Hemofiltración o ultrafiltración modificada para casos operados bajo BPC (307)
• Rescate celular de sangre residual de BPC (308).

Hay una variedad de diferentes THA en el mercado, con distintos mecanismos de acción y características. Algunos actúan por compresión (almohadillas o materiales similares a telas), otros sellando el área de sangrado.

Se utilizan principalmente para anastomosis vasculares, manchas por exudado localizadas y en el esternón, cuando otras medidas para controlar la hemostasia han fallado. En general, los THA disminuyen el tiempo necesario para obtener la hemostasia.

El uso de estos productos depende de la preferencia del cirujano, la disponibilidad, el tipo de sangrado (arterial o capilar), el estado de coagulación del paciente (normal o trastornado) y el tejido o compartimento donde se utilizará el producto (296).

Los diferentes productos tienen diferentes aplicaciones, mecanismos de acción y riesgos (297-306). Por lo tanto, es fundamental seguir las instrucciones de uso del fabricante y considerar la información de seguridad específica del producto.

Calidad de la evidencia

Existen pocos estudios de THA en pacientes pediátricos (304, 209-325). Las guías recientes de conservación de sangre para adultos, de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares en los Estados Unidos, sugieren que el uso de THA puede considerarse basado en evidencia de nivel C (opinión de consenso de expertos, estudios de caso o estándar de cuidado) (321).

13 www.medicamentosaunclick.gov.co