Anemia por Deficiencia de Hierro
10.5.5
Pregunta de antecedente 5
En neonatos y niños, ¿qué recomendaciones se deben hacer para la detección, diagnóstico y manejo de la anemia ferropénica?
Evidencia
En Australia, la prevalencia de anemia en niños menores de 5 años es de aproximadamente el 8%, lo que corresponde a más de 100.000 niños en edad preescolar. La deficiencia de hierro es el principal factor que contribuye a la anemia en todos los grupos de edad pediátrica (326-327).
La prevalencia de ADH en niños de comunidades indígenas remotas es alta (328). Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que el 68% de los niños indígenas del alejado norte de Australia eran anémicos (329). El Proyecto de Prevención de la Nutrición y la Anemia de la Primera Infancia encontró que casi el 90% de los niños y niñas indígenas eran anémicos al menos una vez entre 6 meses y 2 años de edad (330).
Los factores que ponen a los niños en riesgo de desarrollar ADH incluyen la deficiencia materna de hierro, la introducción tardía o insuficiente de sólidos ricos en hierro, el aumento de los requerimientos de hierro, la mala absorción intestinal de hierro y el aumento de la pérdida de hierro debido a la pérdida de sangre.
10.5.5.1 Requerimientos de hierro en infantes y niños
Infantes a término
Los lactantes a término tienen generalmente suficientes reservas de hierro para satisfacer sus necesidades durante los primeros 4-6 meses de vida (331, 332), para cuándo deben recibir sólidos ricos en hierro. Los infantes a término con lactancia materna exclusiva no requieren suplementos de hierro en los primeros 6 meses de vida, siempre que su madre tenga suficiente ingesta dietética. Los bebés alimentados con fórmula deben recibir una fórmula fortificada con hierro.
Infantes prematuros y de bajo peso al nacer
Las reservas de hierro neonatales se establecen en gran parte durante el tercer trimestre del embarazo (333), por lo tanto, la mayoría de los neonatos prematuros corren el riesgo de una deficiencia de hierro subsiguiente. La suplementación de hierro debe comenzar en bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación a las 4 semanas de edad cronológica, una vez que se han establecido los alimentos enterales (138). Los neonatos prematuros tienen un requerimiento diario de hierro elemental de 2-3 mg/kg/día, lo cual puede alcanzarse mediante la administración de suplementos de hierro hasta que haya una ingesta dietética adecuada de hierro (138).
Independientemente de la edad gestacional, los recién nacidos de bajo peso al nacer, particularmente los que pesan menos de 1800 g, tienen reservas de hierro inadecuadas al nacer (138,334), y deben recibir suplementos de hierro hasta los 6 meses de edad (corregido para la gestación al nacer).
Necesidades de hierro en infantes
A partir de los 6 meses de edad, todos los bebés y niños pequeños deben recibir sólidos ricos en hierro (331, 332). Si se produce un retraso en el inicio de los sólidos ricos en hierro, se recomienda administrar suplementos de hierro oral a dosis bajas (1 mg/kg/día) hasta que se introduzcan las fuentes dietéticas apropiadas (332). (Ver Tabla 6)
Niños y adolescentes
Los requerimientos de hierro son más elevados durante los períodos de rápido crecimiento (ejemplo en los primeros 2 años de vida y en la adolescencia). Generalmente no se requiere suplementos de hierro de rutina en niños mayores de 1 año de edad.
(Lea También: Hemorragia Crítica)
10.5.5.2 Deficiencia de hierro en infantes y niños
Los lactantes y niños con ADH típicamente presentan una historia subaguda o crónica de palidez progresiva, fatiga, irritabilidad, pica, alimentación reducida, actividad disminuida, concentración deficiente o empeoramiento del rendimiento escolar. La evaluación de un niño con deficiencia de hierro debe incluir la evaluación de las posibles causas.
10.5.5.3 Diagnóstico de la anemia ferropénica
La anemia se define como una concentración de Hb por debajo del límite inferior del rango de referencia normal y varía según la edad y el sexo. El diagnóstico de ADH en pacientes pediátricos debe tener en cuenta los intervalos de referencia específicos de la edad para el cuadro hemático completo y la ferritina sérica. No es apropiado usar rangos de referencia para adultos.
Los pacientes con deficiencia de hierro tendrán típicamente un volumen corpuscular medio (VCM) y Hb corpuscular media (HCM) reducidos. También se puede observar una microcitosis hipocrómica similar (con o sin anemia) en portadores de ß talasemia; por lo tanto, la microcitosis no debe usarse aisladamente para diagnosticar la deficiencia de hierro.
La ferritina sérica es la prueba de tamizaje más útil para evaluar las reservas de hierro; una ferritina sérica reducida (<20 μg/L) indica una insuficiencia de reservas de hierro (335-336). Los niveles séricos de hierro son muy variables y no deben utilizarse para diagnosticar deficiencia de hierro.
La ferritina sérica es un reactante de fase aguda, y un resultado normal no excluye la deficiencia de hierro en presencia de infección coexistente, inflamación o enfermedad hepática. La evaluación simultánea de la proteína C reactiva puede ser útil para excluir la inflamación concurrente. Los niveles séricos de ferritina <50 μg/L deben aumentar la sospecha de deficiencia de hierro en niños con enfermedades crónicas y en poblaciones de alto riesgo como los indígenas australianos (337).
10.5.5.4 Terapia con hierro en infantes, niños y adolescentes
Existe una falta de ECA relacionados con el tratamiento de la ADH en la población pediátrica. Los ensayos que se centran en la formulación de hierro, la dosis, los efectos adversos, la adherencia y la duración total de la terapia son necesarios para informar mejor las decisiones de tratamiento (338).
La transfusión de GR raramente se indica como tratamiento único de la ADH, y debe limitarse a los casos con compromiso hemodinámico. Todos los pacientes con ADH, transfundidos o no, deben recibir suplementos de hierro, para corregir la anemia y reponer las reservas corporales (339-341).
Opciones de suplementos de hierro
Terapia con dieta
La deficiencia de hierro en bebés y niños pequeños es principalmente un trastorno nutricional (332). Por lo tanto, las medidas para mejorar la ingesta dietética de alimentos ricos en hierro son fundamentales (332, 342). Los cambios en la dieta por sí solos suelen ser inadecuados para tratar la ADH (340).
La leche de vaca estándar, la leche de cabra y la leche de soya tienen un bajo contenido de hierro y no deben ofrecerse a los lactantes menores de 12 meses de edad (331). A partir de los 12 meses de edad, la ingesta de leche de vaca no debe superar los 500 ml por día. En los primeros 2 años de vida, la fórmula fortificada con hierro puede desempeñar un papel en la prevención y el tratamiento de la ADH (332).
Terapia con hierro oral
La terapia con hierro oral es segura y efectiva como terapia de primera línea en la mayoría de los pacientes con deficiencia de hierro o ADH (340). La dosis recomendada para el tratamiento de ADH en niños es 3-6 mg/kg/día de hierro elemental (332, 340, 343). La dosis de hierro debe tener en cuenta el grado de anemia y el peso del niño.
En relación con las opciones de suplementos de hierro, se aplican las siguientes consideraciones:
- cada preparación oral de hierro contiene una dosis diferente de hierro elemental.
- los suplementos multivitamínicos o minerales de venta libre no deben usarse para tratar la ADH porque el contenido de hierro es bajo.
- el cumplimiento y tolerancia de los preparados de hierro puede ser un problema en los niños (332):
– Dosis más bajas o dosis intermitentes pueden ser tan eficaces y mejor toleradas (332, 340).
– La dosis diaria de hierro puede dividirse en 2-3 dosis (332, 344).
el hierro oral se absorbe mejor con el estómago vacío, idealmente 1 hora antes o 2 horas después de la comida.
– Considerar la preparación de hierro con vitamina C (ejemplo zumo de naranja) para mejorar la absorción.
– Trastornos gastrointestinales pueden reducirse tomando hierro con los alimentos o por la noche y aumentando gradualmente la dosis.
– Es mejor evitar el hierro oral en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debido a efectos secundarios, mala absorción y exacerbación de la inflamación (114). - Las formulaciones de hierro pueden causar tinción temporal de los dientes; cepillarse los dientes con bicarbonato de sodio puede mejorar esto.
- La respuesta y el cumplimiento deben ser monitoreados midiendo la Hb y el recuento de reticulocitos.
- El hierro oral debe continuar durante 3 meses después de que se haya corregido la anemia, para reponer las existencias (340-341, 343).
Terapia intramuscular de hierro
El uso de hierro intramuscular (IM) se desaconseja (339-340). El hierro IM es eficaz pero doloroso, puede estar asociado con tinción permanente de la piel y no es más seguro que la infusión IV (340).
Terapia de hierro IV
El hierro IV debe considerarse en las siguientes circunstancias (141, 340-341):
- Deficiencia persistente de hierro a pesar de la terapia oral
- Contraindicaciones para el hierro oral, o problemas graves con el cumplimiento o la tolerancia (efectos adversos)
- Comorbilidades que afectan la absorción (ejemplo trastornos de la mucosa intestinal y síndrome del intestino corto) o respuesta de la médula ósea
- Pacientes que reciben AEE
- Pérdida de sangre continua que excede la capacidad de absorción de hierro
- Necesidad de una rápida repleción de hierro (ejemplo prevención de la descompensación fisiológica, o preoperatoriamente para la cirugía no diferible)
- Trastornos genéticos del transporte de hierro.
Alerta
- Revise la prescripción y los frascos cuidadosamente ya que hay muchas formas diferentes de preparaciones de hierro IV.
- Las formulaciones de hierro tienen diferentes concentraciones de hierro, dosis máximas, diluciones y tasas de administración y no son intercambiables con respecto a la dosis, la dilución y las tasas de administración.
El hierro IV debe administrarse de acuerdo con un protocolo relevante para el producto específico utilizado. El hierro sacarosa IV ha demostrado ser un medio seguro y eficaz para tratar la deficiencia de hierro en los niños que no pueden recibir o no responden al hierro oral debido a intolerancia, mala adherencia o malabsorción de hierro.
Un estudio observacional retrospectivo informó que la carboximaltosa férrica fue bien tolerada y eficaz en la corrección de ADH en niños de 0-18 años con enfermedad inflamatoria intestinal (345-346).
La dosis necesaria de hierro intravenoso se calcula sobre la base del déficit estimado de hierro corporal total del paciente. La dosis total de hierro por infusión difiere entre los productos de hierro. Por lo tanto, la dosis de hierro por infusión debe tener en cuenta el grado de anemia, el peso del paciente y el tipo de preparación de hierro IV.
Se han reportado ampliamente las reacciones alérgicas y anafilácticas al hierro intravenoso (especialmente a la polimaltosa de hierro) (340, 341). Por lo tanto, el hierro IV siempre debe administrarse en un establecimiento de atención sanitaria adecuado con personal médico y centros de reanimación en el lugar. Se puede considerar la premedicación con esteroides y antihistamínicos. La extravasación del fármaco ha sido reportada en el entorno pediátrico como resultado de la infusión de hierro, y puede causar tinción irreversible de la piel (347).
Normalmente no se requiere hierro oral después de la administración de hierro IV si se ha dado una dosis suficiente.
10.5.5.5 Toxicidad del hierro
El hierro debe ser reconocido como una medicación potencialmente letal porque es más tóxico que la mayoría de los otros medicamentos recetados (348). La sobredosis de hierro en los niños puede ser fatal y las formulaciones de hierro deben ser manipuladas y almacenadas adecuadamente, fuera del alcance de los niños. En caso de sospecha o de ingestión definitiva de hierro, se debe buscar atención médica urgente. Se dispone de información sobre el manejo de la toxicidad por hierro (344).
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