Medicina General en el Uso de Componentes Sanguíneos

7. Módulo 3: Medicina General

7.1 Efecto de la anemia sobre los desenlaces. (Pregunta 1)

¿En pacientes con patología clínica, se considera la anemia como un factor de riesgo independiente para los desenlaces adversos?

Evidencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como un nivel de hemoglobina <130 g/L en hombres (13 g/dL) y < 120 g/L (12 g/dL) en mujeres. Se asume que los pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular y respiratoria, o aún los pacientes mayores, toleran poco la anemia, y por lo tanto sufren de un aumento en la morbilidad y posiblemente en la mortalidad. (Ver también: Brechas en la Evidencia para el Uso de Componentes Sanguíneos)

Esto ha conllevado a que se empleen mayores niveles de Hb para la transfusión en estos pacientes. La evidencia que soporta las GPC del año 2001 (NHMRC/ASBT) identificó vacíos en el conocimiento de la anemia en tales poblaciones de pacientes (1). El objetivo de esta pregunta fue establecer si la anemia es un factor de riesgo independiente para los desenlaces adversos.

Los grupos de poblaciones pre-especificados como esenciales para la revisión fueron pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y de avanzada edad. Los pacientes con falla cardiaca, cáncer y renales también se incluyeron debido a que ya se han publicado revisiones sistemáticas sobre estas poblaciones.

Los hallazgos de la revisión indican que la anemia es un factor de riesgo independiente para los desenlaces adversos. Sin embargo, no prueban que la anemia cause estos desenlaces o que la corrección de la anemia pueda reversar estos desenlaces.

7.1.1 Síndrome coronario agudo

Se incluyeron 12 estudios prospectivos de cohorte (nivel II) para la población con SCA; 10 proporcionaron evidencia de mortalidad (2-11), y 4 para los desenlaces compuestos o cardiovasculares (8-9 12-13).

Un estudio de buena calidad demostró que la anemia, según la definición de OMS, era un factor de riesgo independiente para todas las causas de mortalidad y la muerte por accidente cerebrovascular debido a la insuficiencia cardíaca progresiva en pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio, pero no fue un factor de riesgo independiente de cardiopatía súbita.

En un estudio de Valeur et al, la anemia definida por la OMS fue un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con SCA o con insuficiencia cardiaca solamente (16).

Este estudio también demostró que un aumento de una desviación estándar en la Hb resultó en una reducción significativa del riesgo de mortalidad por todas las causas (12 % de reducción) y la muerte por insuficiencia cardíaca progresiva (reducción del 20 %).

La mayoría de los análisis mostraron que las concentraciones de Hb por debajo de 15-16 g/dL (150-160 g/L) eran un factor de riesgo independiente significativo para la mortalidad a 30 días (16). Además, una disminución de 1g/dL (10 g/L) de Hb aumentó significativamente el riesgo de mortalidad.

En resumen, los resultados fueron generalmente consistentes en todos los estudios incluidos, y la mayoría sugirió que la anemia es un factor de riesgo independiente para la mortalidad y los resultados cardiovasculares adversos. La evidencia de un gran estudio de buena calidad sugiere que cualquier disminución en la concentración basal de Hb se asocia con un mayor riesgo de mortalidad (19).

7.1.2 Falla cardiaca

La revisión de literatura identificó tres revisiones sistemáticas (que no cumplieron estrictamente con los requisitos para categorizarlos en nivel I y, por lo tanto, no se incluyeron formalmente en la revisión) y 15 estudios prospectivos de cohorte (evidencia nivel II). Catorce estudios proporcionaron evidencia de mortalidad (2,13-27) y un estudio proporcionó evidencia para el estado funcional o calidad de vida (28).

Todos los estudios incluidos mostraron que la anemia (definida por la OMS) se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. La asociación fue particularmente fuerte en los estudios con más de un año de seguimiento, con cuatro estudios de moderada a buena calidad que mostraron un aumento de los riesgos de mortalidad del 21 al 47%. (2, 12, 14, 23).

Los análisis de diferentes concentraciones de Hb mostraron consistentemente, que las menores concentraciones de Hb se asociaron significativamente con un mayor riesgo de mortalidad. No fue obvio si el aumento de la mortalidad se debió a eventos cardiovasculares específicos.

Un estudio de buena calidad, evaluó la asociación entre varias concentraciones de Hb y el estado funcional o de desempeño. Usando el Cuestionario de Cardiomiopatía de la Ciudad de Kansas (KCCQ) y el cuestionario de personas que viven con falla cardiaca de Minnesota (MLHFQ) (27). El estudio encontró que la Hb baja es un factor de riesgo independiente para la reducción de la calidad de vida.

7.1.3 Adultos mayores de la comunidad

Para los fines de la revisión sistemática, se definió a la población “adulta mayor de la comunidad” como aquella mayor de 65 años de edad, que residía en la comunidad y no tenía morbilidad significativa. La revisión no identificó evidencia de nivel I. Pero identificó 12 estudios prospectivos de cohorte (nivel II) para esta población (28-38).

Cuatro estudios de buena calidad con personas mayores o iguales de 65 años encontraron que la anemia se asoció independientemente con la mortalidad (29, 32, 36, 38). Uno de estos estudios también encontró que, aunque la anemia se asoció independientemente con la mortalidad por todas las causas y mortalidad no-cardiovascular.

No fue un predictor independiente de mortalidad cardiovascular (38). Estudios adicionales que evaluaron diferentes concentraciones de Hb demostraron consistentemente que la Hb baja se asoció con un aumento de la mortalidad (28-30, 33, 35).

Los hallazgos sugieren que la anemia es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en la población de adultos mayores de la comunidad, pero no necesariamente debido a eventos cardíacos. En relación con la calidad de vida, dos estudios (de moderada y buena calidad) sugieren que la anemia está asociada con la disminución de la calidad de vida (37, 39).

(Lea También: Efecto de la Transfusión de Glóbulos Rojos sobre los Desenlaces)

7.1.4 Cáncer

En la revisión se identificaron cuatro revisiones sistemáticas que no cumplían estrictamente los criterios para categorizarlos como evidencia de nivel I, y por lo tanto, no se incluyeron formalmente en la revisión. Se identificaron trece estudios prospectivos de cohorte (nivel II). Realizados en sujetos con diferentes tipos de cáncer incluyendo cáncer de próstata, mama, pulmón, colorrectal, renal y mieloma múltiple (40-49).

Un estudio de buena calidad encontró una asociación significativa entre la anemia (definida por la OMS) y la supervivencia post-progresión en 640 hombres con cáncer metastásico de próstata (40).

Diez estudios de calidad baja a moderada examinaron la relación entre las diferentes concentraciones de Hb y la mortalidad. Siete de estos estudios mostraron una relación significativa entre la baja Hb y un aumento en la mortalidad o una reducción en la supervivencia (41, 44, 46, 47, 49). En general, los resultados de estos estudios sugieren que la anemia o la Hb baja se asocian con una supervivencia disminuida.

Dos estudios de calidad baja examinaron la relación entre menores niveles de Hb y la calidad de vida. Utilizando dos instrumentos para la evaluación de la calidad de vida: el Short Form-36 (SF-36) y el C30 de la Organización Europea para la Investigación y el Cuestionario del Tratamiento de la Calidad de vida con Cáncer-C30 (QLQ-C30) (48, 52). Los resultados sugieren una asociación entre la baja concentración de Hb y la calidad de vida. Sin embargo, debido a la baja calidad de estos estudios, esta relación sigue siendo incierta.

7.1.5 Renal

Se identificó una revisión sistemática que no cumplía estrictamente con la definición de un estudio de nivel I porque incluía estudios prospectivos y retrospectivos de cohorte (53). La revisión concluyó que los estudios muestran consistentemente una asociación entre la reducción de la Hb y el aumento de la mortalidad. La revisión también identificó 15 estudios prospectivos de cohorte (nivel II). Principalmente de calidad moderada, que incluyeron pacientes pre-diálisis y en diálisis (54-68).

Ocho estudios de cohorte prospectiva, de moderada a buena calidad mostraron la relación entre diferentes concentraciones de Hb y la mortalidad (55, 56, 58, 59, 61, 62, 34,66). Estos estudios mostraron consistentemente que la anemia está asociada independientemente con la mortalidad por todas las causas o mortalidad cardiovascular.

Con menores concentraciones de Hb se incrementa el riesgo de mortalidad cerca de dos veces. También hubo evidencia de un estudio de cohorte prospectivo de moderada calidad que demostraba que la anemia fue un factor de riesgo independiente para el accidente isquémico (54).

Seis estudios de cohorte prospectiva de baja calidad evaluaron la calidad de vida usando el SF-36 (57, 60, 63, 65, 67, 68). Estos estudios concluyeron que concentraciones de hemoglobinas más altas son independientemente asociadas con una mejoría en la calidad de vida tanto en pacientes de diálisis como en prediálisis.