Sistemas Contemporáneos De Adhesión En Odontología

Sistemas Contemporáneos De Adhesión En Odontología

Dr. Omar A. Vargas Beltrán
Odontólogo Colegio Odontológico Colombiano
Secretario Académico Sociedad Colombiana de Operatoria Dental y Biomateriales
Miembro Fundador Asociación Latinoamericano de Operatoria Dental y Biomateriales
Miembro Activo Federación Odontológica Colombiana
Miembro Activo Sociedad Colombiana de Prostodoncia

Uno de los requisitos ideales para cualquier material de restauración en odontología es el de poseer características adhesivas, puesto que al presentarse una unión intima optima entre el tejido dentario y el material restaurador, se va a conformar un solo cuerpo que con la utilización de maravillosos agentes adhesivos multifuncionales con capacidad de unión a substratos dentarios, metálicos, poliméricos y cerámicos, permiten la practica de una odontología depurada, conservadora y de la más alta calidad.

Recordamos la definición de adhesión como la unión intima que se sucede entre dos superficies de diferente naturaleza química gracias a fuerzas interfaciales. Fuerzas interfaciales que son de dos tipos, las primeras químicas y/o electrostáticas, y las segundas mecánicas. Las mecánicas que pueden ser de efecto geométrico, o de efecto reológico no podrían considerarse adhesivas sino más bien de traba mecánica. Mientras que las primeras de Valencia Primaria (Enlaces Iónico, Covalente y Metálico) o Secundaria (Fuerzas de Van der Waals, de London y Puentes de Hidrogeno) se deben considerar adhesivas, con gran importancia dentro de la practica de nuestra profesión el proveniente de enlaces covalentes, ya que este enlace es particular de la química del carbono, la cual es característica en los polímeros.

Dentro de la practica odontológica para lograr una excelente adhesión requerimos una superficie adherente con energía superficial alta y un adhesivo de bajísima tensión superficial. Lo que sumado a un manejo adecuado de la contracción, estrés y velocidad de polimerización, como al modulo de elasticidad del material de restauración y la intensidad de luz de nuestra unidad de fotopolimerización nos evita la percolación marginal. Fenómeno que irremediablemente atenta contra la eficiencia de la restauración conservativa actual, presentándose la sensibilidad postoperatoria a corto plazo, como la recidiva de caries a mediano y largo plazo.

Los sistemas contemporáneos de adhesión en odontología, son la resultante de continuados esfuerzos de investigadores en universidades y laboratorios de multinacionales, buscando cada vez más, una mayor biocompatibilidad y adicionalmente reducir significativamente la sensibilidad en la técnica asociada con los actuales sistemas adhesivos y con los agentes de unión a dentina. El que estos materiales se suministren en varios frascos que adicionalmente deben aplicarse con una secuencia rigurosa y definida, podría considerarse como una desventaja en la manipulación de los mismos.

Es apenas obvio que en los diferentes sistemas adhesivos disponibles en el mercado mundial, las sustancias o componentes empleados pueden variar significativamente, estableciendo claras diferencias entre unos y otros. Las patentes propiedad, a menudo establecen rígidos parámetros de referencia que llevan a diferencias e innovaciones en la composición de estos sistemas adhesivos, buscando una altísima eficiencia con el material restaurativo del mismo productor. Razón por la cual, sin conocer con exactitud los componentes de los sistemas de adhesión, así como los de los materiales restaurativos es poco responsable y ortodoxo, en cuanto el fenómeno adhesivo a establecer, el pretender mezclar materiales de diferentes casas comerciales.

SISTEMAS ADHESIVOS CONTEMPORÁNEOS – COMPOSICIÓN

Los nuevos sistemas adhesivos de Monofrascos, con características especiales de unión a diferentes substratos, entre ellos tanto esmalte como dentina, poseen los siguientes elementos por lo que mal pueden ser clasificados como monocomponentes.

Vehículo: medio de transporte de los diferentes químicos de composición. Los tipos de vehículo generalmente usados en los diferentes productos en el mercado mundial pueden ser agua, etanol o acetona.

Moléculas bifuncionales: utilizadas también en los denominados Primers o Imprimadores en el caso de los adhesivos de multifrascos. Esta molécula bifuncional posee un extremo altamente hidrofílico, capaz de humectar la dentina y en especial la malla colágena de la misma, preparándola para la unión con el resto de materiales restauradores. El otro extremo es de tipo hidrofóbico apto para la unión con el adhesivo o material de restauración respectivo. Estas moléculas bifuncionales, promotoras de adhesión se basan químicamente en tres grupos.- HEMA: 2 hidroxi-etil-metacrilato. – BPDM: bifenil-dimetacrilato. – 4META: 4metacril-oxi-etil-trimelitato-anhídrido.

Grupo de moléculas poliméricas adhesivas: generalmente hidrofóbicas, utilizadas tradicionalmente en el caso de los adhesivos de multifrascos en el Bonding Agent o Agentes de Unión, en su gran mayoría con base en la llamada molécula de Bowen o BIS-GMA bisfenol-glicidil-metacrilato. Como también UDMA para el caso de algunos materiales europeos.

Grupos químicos para la polimerización: Que pueden ser diquetonas, canforoquinonas e iniciadores químicos que permiten la reacción química indispensable para la conversión del biomaterial.

Carga Inorgánica: Algunos sistemas adhesivos incorporan vidrios en su composición con el fin de disminuir la indeseable contracción de polimerización, aumentar la resistencia tensional y otorgar así mismo un efecto anticariogénico mediante la liberación de pequeñisimas cantidades de iones de flúor.

Para demostrar que cada sistema adhesivo es único y característico de su respectivo material de restauración, con modalidades especiales de manipulación de acuerdo a las instrucciones que obligatoriamente deben estar incluidas para cada producto. Nos permitimos transcribir los diferentes componentes químicos de algunos de los más importantes adhesivos para uso odontológicos, disponibles en el mercado, tanto del tipo de multifrasco, como del monofrasco.

NOMBRE

FABRICANTE

COMPONENTES

Scotchbond 2

3 M Dental

Imprimador: Acido Maleico- HEMA- H2O- Copolímero de Acido Polialquenoico.
Adhesivo: BIS.GMA- HEMA- Camforoquinona.

Syntac

Vivadent

Imprimador: TEG.DMA- H2O- Acido Maleico- Acetona.
Adhesivo: PEG.DMA- Glutaraldehido- H2O. Diquetona.

Optibond
FL

Kerr

Imprimador: HEMA- GPDM- PAM- Etanol- H2O- Camforoquinona.
Adhesivo: BIS.GMA- HEMA- GPDM- 48% Carga de Vidrio de Bario Aluminio Boro Silicato- Camforoquinona

Permaquick

Ultradent

Imprimador: HEMA- Balsamo Canada- Etanol- Acido Metacrilico- Fosfato Monom- Camforoquinona.
Adhesivo: BIS.GMA- TEG.DMA- Monomeros- Aminas Terciarias- Camforoquinona- 40% de Carga de Vidrio.

Primer & Bond NT

Dentsply

Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- UDMA – PENTA- Hidrofloruro de Cetilamina- Acetona- SiO2 nano filler- Canforoquinonas

P Q – 1

Ultradent

Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- TEG.DMA- HEMA- Etanol- Acido Metacrilico- 40% de Carga de Vidrio.

Single Bond

3 M Dental

Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- HEMA- Copolimero de Acido Poliacrilico Itaconico- DMA- Etanol- H2O- Camforoquinona.

Excite

Vivadent

Sistema adhesivo tipo Monofrasco BIS.GMA- HEMA- MMPAA- Acrilato de Acido Fosfónico- Etanol- Diquetona- Carga de Vidrio de Silice.

One Coat
Bond

Coltene

Sistema adhesivo tipo Monofrasco UDMA- HEMA- HPMA- H2O- Diquetona- Acido poliacrílico- Carga de Vidrio de SiO2.

Optibond
Solo

Kerr

Sistema adhesivo tipo Monofrasco. BIS.GMA- HEMA- GPDM- Camforoquinona-Etanol- Carga de Vidrio de Bario Aluminio Boro Silicato.

  • BIS.GMA Bisfenol-glicidil-metacrilato
  • HEMA 2 Hidroxi-etil-metacrilato
  • TEG.DMA Tri-etilen-glicol- dimetacrilato
  • TEG.GMA Tri-etilen-glicol-glicidil-metacrilato.
  • PEG.DMA Polietilen-glicol-dimetacrilato
  • GPDM Gilcerol-propano-dimetacrilato
  • DMA Dimetacrilatos
  • MMPAA Poliacidos-dimetacrilato-modificado
  • UDMA Dimetacrilato de Uretano
  • HPMA Hidroxi-propil-metacrilato
  • BPDM Bifenil-dimetacrilato.
  • 4-META 4-metacril-oxi-etil-trimelitato-anhídrido.
  • PENTA Ester-fosfonato-penta-acrilato

Según el informe del Clinical Research Associates Newsletter –C.R.A. Vol.10, ejemplar 7 de julio/96, los puntos clínicos pertinentes a la adhesión independientemente del producto utilizado son:

  1. Odontólogos y Auxiliares necesitan comprender el propósito de cada componente del sistema para llevar a cabo los pasos del protocolo con precisión.
  2. Controlar todos los componentes para evitar la expiración, contaminación, y el espesor de los líquidos según se utilicen la botellas o contenedores de los adhesivos.
  3. Se debe mandatoriamente eliminar mecánicamente la placa bacteriana y restos antes de adherir.
  4. Evitar deshidratar las preparaciones dentales. La totalidad de los productos probados dieron mejores resultados sobre dentina levemente húmeda.
  5. No abrir el imprimador hasta justo antes de usarlo, para evitar la evaporación de importantes componentes químicos altamente volátiles.
  6. Aplicar el imprimador en múltiples capas y observar la brillantez de la superficie antes de seguir. Es mejor demasiado imprimador que poco.
  7. La solución adhesiva debe cubrir la totalidad de las superficies que se van adherir. No usar demasiado aire o la inhibición de oxigeno no permitirá una polimerización adecuada. Aplicar dos capas si se tienen dudas.
  8. Contaminantes (saliva, sangre, placa bacteriana, restos alimenticios, aceite) en cualquier momento requieren que se vuelva a realizar todo el proceso entero.
  9. Permitir cuanto más tiempo posible (varios minutos) para que el fenómeno adhesivo madure antes de acabar y de quitar el aislamiento.

RESISTENCIA TENSIONAL ADHESIVA

La resistencia tensional adhesiva (resistencia de unión entre el material de restauración y el tejido dental) sigue siendo el requisito más importante que se busca en las evaluaciones in vitro de los sistemas adhesivos, las pruebas de resistencia tensional son vitales para proporcionar una idea del comportamiento de los mencionados sistemas.

Desafortunadamente, pueden emplearse preparaciones de especímenes diferentes, como igualmente diferentes técnicas de adhesión, substratos, condiciones de conservación y metodología de ensayo, por lo que generalmente los resultados varían importantemente de un laboratorio a otro. Pero se deduce que fuerzas de unión mayores determinan un mejor comportamiento clínico.

Los métodos de investigación para las pruebas de las propiedades físicas de Adhesivos son:

1. Procedimiento de la Prueba de Resistencia Adhesiva a la Cizalla.

2. a.- Adherir el material o producto de restauración con su respectivo adhesivo a la superficie dentinaria recién preparada de molares humanos extraídos que han estado guardados en agua de grifo (10 ejemplares por cada producto en pruebas y controles).
b.- Sacar el ejemplar del molde.
c.- Colocar dentro del agua del grifo a temperatura de 37ºC durante 30-60 minutos
d.- Termociclar 5.000 ciclos en agua destilada a 5º centígrados – 55º centígrados con intervalos de 15 segundos.
e.- Probar la resistencia a la Cizalla (10 Kg., velocidad del travesaño 0.25 mm. por minuto).
f.- Análisis estadístico (AOV y Fisher’s LSD).

3.Procedimiento para Prueba de Microfiltrajea.- Adherir el material de restauración según las indicaciones del fabricante en una cavidad recién preparada sobre molares humanos extraídos, guardados dentro del agua del grifo, una preparación por encima del limite esmalte cemento y otra por debajo (10 ejemplares por cada producto en pruebas y controles).

b.- Acabar la preparación con una fresa 7406 para que no haya flash presente utilizando magnificación de campo de cuatro aumentos.
c.- Sellar el diente hasta 1 mm. de los márgenes con esmalte de uñas.
d.- Colocar dentro del agua del grifo a 37º centígrados durante 30 – 60 minutos.
e.- Termociclar 250 ciclos en Erythrosin B (10º C- 50º C con descansos o intervalos de 15 segundos.
f. Seccionar las muestras y evaluar filtraciones.
g.- Análisis estadístico.

Tratamiento Especifico: La Operatoria Dental o tratamiento invasivo debe efectuarse no solamente con el criterio de limpiar la placa bacteriana para evitar la progresión natural de la enfermedad sino aun más importante para restaurar en forma y función las pequeñas o importantes lesiones de los tejidos duros del diente en su porción coronal. Lesiones que se han creado por diferentes situaciones patológicas como caries, fracturas, abrasiones, erosiones, abfracciones, etc.

La operatoria dental actual cuenta con un mejor conocimiento histológico y clínico de las diferentes estructuras dentales que sumado al gran adelanto tecnológico y científico en la ciencia de los biomateriales, nos permiten contar hoy en día con una gran cantidad de materiales dentales de maravillosas características y de especifica aplicabilidad clínica. Lo que hace mas critico y exigente el conocimiento y análisis por parte del profesional, en la determinación de las técnicas a efectuar, la realización depurada de los procedimientos y los biomateriales a utilizar, con el fin de conseguir la realización de tratamientos biocompatibles, eficientes y de importante longevidad.

En la Operatoria Dental de finales del presente milenio el tipo de preparación cavitaria difiere de la operatoria dental convencional, porque dicha preparación depende del tipo y extensión de la lesión, siendo la extensión por prevención totalmente contraindicada, y la resistencia y retención factores importantes a tener en cuenta solamente en restauraciones con amalgama de plata.

La operatoria actual se caracteriza por ser eminentemente conservadora, siendo una primisa fundamental para el clínico, el mantenimiento y reintegro de la vitalidad pulpar. Por esta razón se debe tratar obligatoriamente la dentina y la pulpa como un solo órgano o complejo, ya que desde el punto de vista histológico, anatómico, y fisiológico así se debe considerar.

Desde el punto de vista del fenómeno adhesivo, el mismo se logra efectuar en los tejidos duros del diente cuando previamente se realiza una exhaustiva profilaxis en el área a restaurar, y una vez delimitada la preparación cavitaria y habiéndose protegido debidamente el complejo dentino-pulpar según la extensión y profundidad del daño, se procede al acondicionamiento de los tejidos duros del Diente.

Acondicionamiento de los Tejidos Duros del Diente:

“La contaminación por saliva, sangre, fluidos creviculares, aceite, placa bacteriana, restos alimenticios, etc., afecta gravemente el fenómeno adhesivo”-Christensen J. Gordon. Operative Dentistry. 1992. 5. 24-31.

El acondicionamiento para el Esmalte se efectúa hoy en día en la casi totalidad de las intervenciones con ácido ortofosfórico del 35% al 37% durante 15 segundos, el que posteriormente debe retirarse con agua a baja presión durante el doble del tiempo, y después de haber aireado el área a restaurar aplicar el adhesivo según las indicaciones del fabricante.

En el caso del complejo dentino-pulpar el protocolo varia, porque al contrario del esmalte que es un tejido altamente mineralizado, el complejo dentino-pulpar es un tejido conectivo con implicaciones no solamente biomecánicas sino más aun, de biocompatibilidad.

“Biocompatibilidad critica en los Sistemas de Adhesión Dentinaria”-Carlos A. De Souza Costa-.Chief Department of Oral Medicine, Surgery and Pathology,University of Michigan, Ann Arbor,USA.- II Congreso Latinoamericano de la Sociedad Colombiana de Operatoria Dental y Biomateriales. Paipa. Colombia. Octubre de 1.998.

Por lo anterior en las pocas ocasiones en que es dado acondicionar la dentina (técnica de mucha controversia mundial), se hace con ácido ortofosfórico al 10% durante 10 segundos o con ácido ortofosfórico del 35% al 37% durante 5 segundos. A continuación se lava con agua a baja presión durante el doble del tiempo y se airea teniendo sumo cuidado de deshidratar la dentina, por ultimo se aplica el imprimador según las indicaciones del fabricante.

CONCLUSIONES

Dentro de la literatura mundialmente reconocida no existe evidencia alguna in vitro , como tampoco in vivo que sustente la posibilidad de mezclar adhesivos y materiales restaurativos de diferentes casas fabricantes.

Es obvio que los adhesivos tienen diferentes componentes químicos, según quien los fabrique. Los cuales se han incorporado para que idealmente trabajen con el producto restaurativo de la misma línea.

En teoría y desde el punto de vista del accionar químico de los diferentes componentes de adhesivos y materiales restauradores, se podrían mezclar adhesivos con materiales restaurativos de diferente fabricante, siempre y cuando coincida la molécula polimérica (BIS.GMA para una mayoría de productos americanos, o UDMA para una mayoría de productos europeos).

Esta mezcla podría resultar en algunos pocos casos desde el punto de vista estrictamente adhesivo, pero su accionar químico estaría lejos de lo que idealmente se ha buscado dentro de las investigaciones in vitro.

Dada la importante contracción de polimerización que sufren la mayoría de los materiales de restauración (especialmente las resinas compuestas). Al ser la adhesión insuficiente, la percolación marginal es automática. Los estudios in vitro indican, que se requieren entre 17 y 24 MPa. de resistencia tensional, que de alguna forma prevengan la formación de microespacios marginales resultantes de la contracción de fotopolimerización.

Es obvio para entendidos y expertos que este tipo de actitudes permisibles podría ser una de las causas más frecuentes, por las cuales los tratamientos de operatoria dental terminan por repetirse una y otra vez.

Si bien se encuentra que los nuevos adhesivos contemporáneos tipo monofrasco observan prácticamente la misma resistencia adhesiva tensional, como microfiltrajes similares a los de tipo multifrasco, no son necesariamente más rápidos y fáciles de manipular.

BIBLIOGRAFIA

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OPERATORIA DENTAL. CIENCIA Y PRACTICA. : Capítulos 1,2 y 4. Jorge Uribe Echevarría. 1989
SOUZA COSTA C.A.d.:Biocompatibilidad de los Sistemas Adhesivos. II Congreso Latinoamericano de la Soc. Colombiana de operatoria Dental y Biomateriales. Paipa. Octubre 1998
URIBE ECHEVARRIA J.: Adhesión a Dentina ¡Realidad o Ficción!. II Congreso Latinoamericano de la Soc. Colombiana de Operatoria Dental y Biomateriales. Paipa. Octubre 1998

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