Ortopedia Funcional en Manejo de Mordidas Cruzadas

“La mordida cruzada es una de las atrofias más fáciles de tratar, cuando es diagnosticada precozmente. Si no son tratadas, serán las que mayores dificultades no podrán traer, por los riesgos de distrofias óseas de las bases que pueden ocurrir y que serán irreversibles”

Pedro Planas.

Crecimiento: Cambio de Tamaño.
Desarrollo: Aumento de la Fisiología Celular.

El Crecimiento y el Desarrollo se encuentran entrelazados en un proceso vital dinámico, el cual debe ser absolutamente armonioso. Cuando algún factor altera este proceso vital dinámico (genético y/ó ambiental), tendremos un crecimiento fásico, alterándose el patrón. Será necesario entonces interceptar este patrón defectuoso ó erróneo, observando las causas, logrando nuevos afectos, para así llegar a un resultado final mejor.

Como fue descrito por Kutin G. Et al (10), Egermark-Erick-sson (3), Planas (12), entre otros, las mordidas cruzadas si no son tratadas, usualmente persisten de dentición decidua a dentición permanente, resultando en alteraciones de crecimiento con asimetría no solo dental sino de las bases esqueléticas. Por este motivo nuestra meta en el manejo de las mordidas cruzadas se deberá llevar a cabo en lo posible en un Nivel Inferior Primario de Prevención (W.A.S 1985), donde no sea necesaria utilizar aparatos y logremos resultados tempranos a través de desgaste selectivos, orientación masticatoria y cuidados con la dimensión vertical.

FUNCIÓN MUSCULAR EN LAS MORDIDAS CRUZADAS

“La función masticatoria se realizará por el lado de la dimensión vertical mínima, que siempre es el lado cruzado”.

Pedro Planas.

Dr. Germán Ramírez Yáñez.
Odontólogo Pediatra
Universidad Javeriana
Universidad Tecnológica de México

Lado de Trabajo: Lado Cruzado
Lado de Balanzas: Lado No Cruzado

Durante el ciclo masticatorio, período durante el cual la energía de desarrollo de la mandíbula deberá ser recogida por los maxilares, tendremos alterado el patrón funcional muscular, dándonos como resultado un mayor crecimiento de la hemimandíbula del lado no cruzado, que será el lado de balanza permanente en los pacientes con mordida cruzada, debido a las interferencias presentes lo cual conlleva a una función masticatoria unilateral con el establecimiento de una función muscular alterada.

Durante el movimiento apertura tendremos una mayor acción de los músculos suprahioideos, en especial Milohioideos y Digástrico Anterior, junto con el Músculo Pterigoideo Lateral Inferior, en especial del lado cruzado para permitir que la mandíbula llegue a una posición medial normal (Figura No. 1)

Músculos suprahioideos

FIGURA No. 1
Los músculos suprahioideos son los principales responsables del movimiento de apertura
(MH=Milohioideo, DgA=Digástrico Anterior)

Durante el movimiento de cierre tendremos una acción de los Músculos Pterigoideos Internos y Temporales ayudados por los Músculos Temporales, Maseteros y Pterigoideos Laterales Superiores durante el inicio de cierre (Figura No. 2), con una acción mayor, durante el final del cierre de los Músculos Masetero y Temporal Posterior del lado cruzado y del Músculo Pterigoideo Lateral Superior e Inferior del lado no cruzado, para sí evitar las interferencias, llevando a una mordida cruzada (Figura 3.).

Músculos masticatoriosTemporal posterior y Masetero
FIGURA No. 2
Los músculos masticatorios son los responsablesdel inicio del movimiento de cierre. Ta, Tm. Tp=Temporal anterior, medio y posterior, Mas = Masetero.
PtL S=Pterigoideo Lateral Superior, PtL I= Pterigoideo Lateral Inferior.
FIGURA No. 3
Durante el final del cierre actúan el Temporal posterior (Tp) y Masetero (Más) del lado cruzado y el Pterigoideo Lateral Superior (PtLS) e Inferior (PtLI) del lado no cruzado.

Esto nos mostraría una acción del Músculo Pterigoideo Lateral alterada de acuerdo con Holg – L (6) quien nos habla que los dos haces de este músculo se encuentran relajados con la mandíbula cerrada y contraidos durante la apertura; coincidiendo con las conclusiones de Huang – X et. Al. (7), quienes hablan que la mayor actividad del músculo pterigoideo lateral se dará de acuerdo al incremento en el movimiento de apertura. En cuando al Músculo Pterigoideo Media ó Interno Wood-W.W.(16), nos habla que la actividad de este músculo se presenta en el lado de la masticación unilateral teniendo el pico mayor de actividad cercano al punto de intercuspidación.

Como ha sido demostrado por muchos autores como Planas (12), Simoes (14), Raustia et al. (13), Petrivic (11), Hinton (5), Hannnam et al (4), Kasai eta al (8), entre otros, quienes concluyen que los músculos masticatorios son esenciales en la masticación y juegan un papel muy importante en el crecimiento craneofacial.

Teniendo en cuanta estas conclusiones, se hará necesario restablecer lo más pronto posible una función muscular normal, evitando así crecimiento asimétrico de la mandíbula y llegar a remodelaciones de la cavidad glenoidea, localizándose más posterior y produciendo un efecto de rotación mandibular, ubicando el cóndilo del lado cruzado más posterior, superior y lateral en relación con la base craneal, acompañado de un desplazamiento anterior, inferior y medial del cóndilo del lado no cruzado, como fue descrito por Brian L. Et al. (1). (Figura 4).

El cóndiloFIGURA No. 4
En el lado cruzado el cóndilo se posiciona más posterior y en el lado no cruzado
el cóndilo se posiciona más anterior e inferior.

Otro de los problemas que se presentan en estos pacientes es la tendencia a dietas más blandas, lo cual nos llevará a una menor función masticatoria, como has sido demostrada por Planas (12), Simoes (14), Varrela (15.), Kiliaridis – S(19), el stress masticatorio es un factor regulador en el crecimiento craneofacial y el desarrollo oclusal; Con una dieta blanda y baja actividad masticatoria, el crecimiento mandibular no será el adecuado para óptimo desarrollo oclusal.

MANEJO TEMPRANO DE LAS MORDIDAS CRUZADAS

De acuerdo a las conclusiones anteriores, el manejo de las Mordidas Cruzadas se debe iniciar en el momento en que se diagnostica y preferiblemente en edades tempranas (dentición decidua), con el fin de tratarlas en un Nivel Inferior Primario de Prevención, el cual constará de:

Tallado o Desgaste Selectivo.
Orientación Masticatoria.
Cuidados de la Dimensión Vertical.

El tallado o desgaste selectivo, se realizará de acuerdo al tipo de ordida cruzada que se diagnostique:

TALLADO EN MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

Primero, se deben tallar las interferencias presentes en las cúspides linguales de los molares inferiores del lado cruzado.

Segundo, se tallan las interferencias presentes en las cúspides vestibulares de los molares superiores del lado no cruzado.

Tercero, se tallan las interferencias presentes en las cúspides linguales de los molares inferiores del lado no cruzado.

Cuarto, se tallan las interferencias en los dientes anteriores superiores (Figura 5).

Tallado selectivo en mordida cruzada posteriorFIGURA No. 5
Tallado selectivo en mordida cruzada posterior

TALLADO EN MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

Primero, se deben tallar las interferencias presentes en las vertientes mesiales de caninos superiores y verticales distales de canino inferiores.

Segundo, se tallan las interferencias presentes en los incisivos por lingual de superiores y vestibular de inferiores.

Tercero, se tallan las interferencias presentes en las cúspides Disto – Linguales de los Segundos Molares Temporales (Figura No. 6).

Tallado selectivo en mordida cruzada anteriorFIGURA No. 6
Tallado selectivo en mordida cruzada anterior

El tallado o desgaste selectivo se realiza únicamente en dentición temporal, nunca se realiza en dentición permanente, siempre tallando sobre cúspides no funcionales para mantener la dimensión vertical.

La orientación masticatoria: Se indicará al paciente para que realice la masticación hacia el lado no cruzado. Esta indicación deberá ser reforzada por los padres en las horas de las comidas y si es posible por medio de cartelones frente al paciente al momento de realizar la función masticatoria.

Los cuidados de la dimensión vertical, se realizan a través de la confección de pistas directas planas P.D.P., con el fin de cambiar el lado de la mínima dimensión vertical y así lograr un reposicionamiento de la mandíbula, permitido por una remodelación de la cavidad glenoidea.

En la mordida cruzada posterior tenemos una cavidad glenoidae más alta, con una inclinación más aguda del lado cruzado y una cavidad más plana del lado no cruzado, debido a que el cóndilo del lado de la balanza es quien se desplaza más (Figura No. 7)., como ha sido graficado por Dutra y Gribel (2).

Morfología de la cavidad glenóideaOclusión en mordida cruzada
FIGURA No. 7
Morfología de la cavidad glenóidea en mordida cruzada
FIGURA No. 8
Presencia de interferencias que llevan a una oclusión en mordida cruzada

Si se trata de reposicionar la mandíbula hacia una posición más medial, encontramos las interferencias que obligan a la mandíbula a desplazarse a una posición de mordida cruzada (Figura 8).

Se debe realizar un desgaste o tallado selectivo para eliminar estas interferencias siguiendo la secuencia descrita anteriormente (Figura No. 9).

Tallado selectivo de interferenciasCambio del lado de la mínima dimensión vertical
FIGURA No. 9
Tallado selectivo de interferencias
FIGURA No. 10
Cambio del lado de la mínima dimensión vertical

Se confecciona la pista directa en resina compuesta, quedando como un plano inclinado en la zona posterior del lado cruzado, para así convertir el lado no cruzado en el lado de la mínima dimensión vertical (figura 10).

La presencia de la pista directa permite un giro de la mandíbula hacia el lado no cruzado, llegando a lograr un reposicionamiento más medial (Figura No. 11).

Reposicionamiento medial mandibularRemodelado de las cavidades glenóideas y oclusión estable
FIGURA No. 11
Reposicionamiento medial mandibular
FIGURA No. 12
Remodelado de las cavidades glenóideas y oclusión estable

El cambio de postura logrado a través de la pista directa, permitirá un remodelamiento de las cavidades glenoideas, llegando a ser más armónicas (Figura No. 12).

En casos en que el diagnóstico se haga en edades más avanzadas (7-12 años) tendremos que realizar el tratamiento en un Nivel Inferior Secundario de Prevención, en el cual se hace necesario el uso de Aparatología, siendo muy importante realizar un diagnóstico que incluya las Categorías de Potencial de Crecimiento a Nivel Tisular de Petrovic (11), incluyendo el aspecto vertical, para poder dar un pronóstico aproximado de nuestro tratamiento.

En las mordidas cruzadas posteriores la Aparatología Ortopédica Funcional tipo SN1 o Pistas Planas Compuestas son de gran ayuda para lograr el reposicionamiento mandibular, teniendo en cuenta que no existe un crecimiento asimétrico mandibular ya establecido.

En los casos de mordida cruzada anterior con mordida profunda, la Aparatología Ortopédica Funcional tipo SN3 con equiplan y arco de Schler es de gran ayuda para conseguir un reposicionamiento mandibular más distal y permitir una función oral más armoniosa, que nos llevara a un crecimiento y desarrollo craneofacial dentro de parámetros normales.

CONCLUSIONES

Las mordidas cruzadas son maloclusiones muy fáciles de tratar si son diagnosticadas en edades tempranas con el fin de ser manejadas por medio de tratamientos preventivos sencillos y no llegar a tratamientos complejos que pueden incluir tratamientos quirúrgicos.

En mordidas cruzadas es muy importante un diagnóstico completo que nos permita ver las asimetrías de las bases óseas, resultado del funcionamiento anormal de los músculos masticatorios.

Quien sabe, previene.
Quien sabe menos, trata y cura.
Quien no sabe, corta y saca.
E. Lloyd – DuBrul – 1991.

BIBLIOGRAFÍA

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