Manejo Ambulatorio de Cirugía Ortognatica de Maxilar Superior y Bimaxilar

Cirugía Ortognatica de Maxilar Superior

MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo de 30 pacientes (15 Hombres, 15 Mujeres), en edades de 17 a 38 años (promedio de 27.5), ingresados al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (Práctica privada) del Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia, desde Diciembre de 1998 hasta Diciembre de 2000. Se tabularon edad, sexo, diagnósticos, técnicas quirúrgicas y sus combinaciones, sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico, necesidad de autotransfusión, presencia de nausea o vómito y complicaciones en el postoperatorio inmediato y estancia hospitalaria; datos tomados de la historia clínica donde se estudió distribución por frecuencia.

Todos los pacientes se diagnosticaron con evaluación sistemática para el paciente con Anomalia Dentofacial (ADF) mediante Radiografias panorámica, perfil y PA para cefalometría, modelos de estudio, fotografias, predicción quirúrgica, cirugía de modelos y confección de férulas quirúrgicas. Las ADF encontradas fueron: Clase II y III esquelética, Hipoplasia, exceso vertical o deficiencia transversa maxilar superior, Prognatismo o deficiencia mandibular y Micro o macrogenia, corregidos mediante Oestotomia Le Fort I individual o simultánea a Osteotomía Sagital Intraoral Mandibular Modificada (OSLMIM), Metoplastia u Osteotomía subapical posterior maxilar (OSPM).

PROTOCOLO DE MANEJO

1. Valoración preanestésica. Pacientes ASA 1.
2. Reserva 1 unidad de sangre autotranfusión.
3. CORTICOTERAPIA Hidrocortisona 150 mg bolo, Dexametasona 8 mg bolo IV antes de iniciar el procedimiento.
4. ANTIBIOTICO TERAPIA: Cefalexina o Cefradina 1gr IV. Antes de iniciar el procedimiento.
5. TÉCNICA ANESTESICA

Monitorización no invasiva, canalización vía periférica con yelco 16 y perfusión de solución isotónica a rata según requerimientos.

FASE DE PREINDUCCION: Metoclopramida 10 mg/bolo, Ranitidina 50 mg/bolo.

FASE DE INDUCCIÓN: previa oxigenación del paciente: Midazolam 20 a 40 mcg/K/bolo, Fentanyl 4 a 6 mcg/K/bolo, Lidocaina SE 1 a 1.5 mg/K/bolo, Propofol 1 a 2 mg/K/bolo y Rocuronio 0,6 mg/K/bolo.

Se realiza intubación nasotraqueal guiada por laringoscopia directa y se coloca mecha oclusora en faringe posterior. Posición de la cabeza 10 a 20 grados por encima de la horizontal quedando colocada sobre una dona evitando posiciones extremas de hiperflexión, hiperextensión o rotación forzada.

FASE DE MANTENIMIENTO: Se realiza mediante tres técnicas estandarizadas:

Intravenosa pura con Propofol esquema 9-6-4,5 mg/K/ Hr más Fentanyl esquema 4-3-2 mcg/K/ Hr con oxígeno/óxido nitroso 40/60.

Balanceada con Propofol 4 a 6 mg/K/Hr más Sevofluorane SubMAC con oxígeno/óxido nitroso 40/60.

Balanceada con Fentanyl 4-2 mcg/KHr más Sevofluorane SubMAC con oxigeno/óxido nitroso 40/60.

Se mantiene una Presión Arterial Media entre 50 y 60 mmHg y Diuresis horaria de 1 a 1.5 cc/K/Hr.

Se utiliza modo ventilatorio controlado con volumen corriente de 5 a 7 ml/K con frecuencia respiratoria de 10 a 12/min, flujo pico de 40L/min. Presión inspiratoria máxima 15 cmH2O y capnografía oscilante de 30+/- mmHg.

FASE DE POSTINDUCCION INMEDIATA: Se aplica Dipirona IV 50 mg/K bolo 20-30 min y antiinflamatorio no esterioideo I.V.

Al finalizar el procedimiento se realiza extubación despierto, previo bolo de Lidocaina SE 1 a 1,5 mg/K y retiro de mecha de faringe posterior lavado y revisión de hemostasia. Posición semifowler. Traslado a Unidad de Recuperación donde se coloca monitoria no invasiva Dinamap y Oximetría de pulso. Se aplica analgesia complementaria según necesidad con opioides de acción intermedia agonista/antagonista tipo Nalbufina en dosis subcutánea de 5mg o I.V 2 a 3 mg por bolo hasta control del dolor.

Vigilancia estricta por enfermería y anestesia de sangrado, signos de alarma como obstrucción de vía aérea, depresión del estado de conciencia, depresión respiratoria (FR menor a 10 por minuto) o inestabilidad hemodinámica.

Permanencia promedio en recuperación 4 a 6 horas con salida previo consentimiento Anestesia con test de Aldrette 10/10.

Lubricación de labios con Celestoderm o Cuadriderm crema. Constantemente durante todo el procedimiento.

Inicio de irrigación de los tejidos intraorales con Solución Salina Helada y durante todo el procedimiento quirúrgico.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: Todas incluyen infiltración Xilocaina al 1% con epinefrina infiltrativa y troncular en los lugares a intervenir.

Osteotomía Le Fort I descrita por Bell y Gallagher (38), Osteotomía Sagital Intraoral Mandibular Modificada por Ruiz y Col (39), Mentoplastia según Bell(40) y Osteotomía Subapical Posterior Maxilar descrita por Shuchardt(41). Utilización de sierras oscilantes y reciprocantes para maxilar superior y fresa 702 para osteotomías mandibulares. Técnicas estandarizadas.Utilización de fijación interna rígida y eliminación de cerclaje intermaxilar en todos los pacientes.

Vendaje compresivo con Fixomull en maxilar y mandíbula.

Fase de recuperación. Paciente en sala de recuperación máximo hasta las 5 PM.

Indicaciones Postoperatorias:

• Hielo local las siguientes 24 horas.
• Posición semifowler.
• Dieta liquida abundante. Dieta blanda al tercer día de postoperatorio.
• Cefalexina 500 mgr V.O cada 8 horas por 7 días.
• Nimesulide 100 mgr V.O cada 8 horas por 7 días.
• Afrin 2 gotas en cada narina tres veces al día no más de una semana.
• Deambular al día siguiente de cirugía, con reposo relativo
• Higiene oral estricta, enjuagues orales dos veces al día con Clorhexidina.
• Informar al cirujano cualquier complicación. * Cita control tercer día Postoperatorio.

RESULTADOS

De 30 pacientes operados 15 (50%) fueron hombres y 15(50%) fueron mujeres. Las edades oscilaron de 17 a 38 años con un promedio de 27,5.

Como diagnósticos se presentaron: Clase II Esquelética 7pacientes (23.4%), Clase III Esquelética 23 pacientes (76.6%), Hipoplasia Maxilar superior 21 pacientes (70%), Exceso Vertical Maxilar superior 6 pacientes (20%), Deficiencia transversa Maxilar superior 3 pacientes (10%), Prognatismo Mandibular 14 pacientes (46.6%), Deficiencia Mandibular 6 pacientes (20%), Macrogenia 4 pacientes (13.3%) y Microgenia 4 pacientes (13.3%).

Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: Osteotomía Le Fort I en 27 pacientes (90%),Osteotomía Sagital Intraoral Mandibular Modificada (OSIMM) en 19 pacientes (63%), Mentoplastia en 8 pacientes (26.6%) y Osteotomía Subapical Postrerior Maxilar (OSPM) en 3 pacientes (10%).

Las combinaciones quirúrgicas fueron: Osteotomía Le Fort I Individual en 10 pacientes (33.3%),Osteotomia Le Fort I + OSIMM en 10 pacientes (33.3%), Osteotomía Le Fort I + OSIMM + Mentoplastia en 7 pacientes (23.3%), OSPM + OSIMM en 2 pacientes (6.8%) y OSPM + OSIMM + Mentoplastia en 1 paciente (3.3%). Por lo tanto 20 pacientes fueron Bimaxilares (66,7%) y 10 pacientes Maxilar Superior (33.3%). No se utilizó cerclaje intermaxilar en ninguno de los pacientes.

El sangrado promedio estimado para los procedimientos quirúrgicos fue: Osteotomía Le Fort I Individual: 150cc, Osteotomía Le Fort I + OSIMM: 250cc, Osteotomía Le Fort I + OSIMM + Mentoplastia: 300cc, OSMP + OSIMM: 150cc, OSMP + OSIMM + Mentoplastia: 200 cc; para un promedio total de 210cc.

Los tiempos quirúrgicos promedio para los procedimientos quirúrgicos fueron: Osteotomía Le Fort I: 1 hora, Osteotomía Le Fort 1 + OSIMM: 2 horas 30 minutos, Osteotomía Le Fort 1 + OSLMM + Mentoplastia: 3 horas, OSMP + OSIMM: 2 horas y OSMP + OSIMM + Mentoplastia: 2horas 30 minutos.

A los treinta pacientes se les colocó vendaje compresivo adhesivo con Fixomull en el postoperatorio inmediato, en el maxilar, la mandíbula y el mentón según el caso.

Todos lo pacientes tuvieron reserva de una unidad de sangre de autotransfusión que no fue utilizada en ninguno de los treinta pacientes. De los treinta pacientes 3 (10%) presentaron náusea moderada en el postoperatorio inmediato controlada sin inconvenientes, ninguno presentó vómito.

Sólo 1 paciente (3.3%) en el postoperatorio de Osteotomía Le Fort I individual presentó epistaxis por fosa nasal izquierda en el postoperatorio inmediato controlada con taponamiento nasal anterior en las primeras 2 horas que no contraindicó su manejo ambulatorio.

La estancia hospitalaria se inició en todos los pacientes a la6:00 A.M con permanencia en recuperación de 2 a 5 PM y salida máximo a las 6:00 P.M. Fueron manejados en forma ambulatoria los 30 (100%) pacientes reportados.

DISCUSIÓN

La posibilidad de manejar en forma ambulatoria los pacientes de CO de Maxilar superior y Bimaxilares implican una serie de factores que en conjunto brindan las condiciones para su realización.

Todo el método está encaminado a disminuir el sangrado y el tiempo quirúrgico. Las hemorragias significativas en CO son una complicación rara y está relacionada con el sangrado de grandes vasos y su incidencia es del 1% como lo reporta Lanigan(2), en nuestros pacientes no se presentaron sangrados transoperatorios de consideración.

Moenning y Col en el 1995(21), en un estudio de 506 pacientes sometidos a CO cuantificando el sangrado transoperatorio reportan un promedio de 273.23 cc y la necesidad de autotranfusión sólo en 4 pacientes (0,8%) relativamente parecidos a nuestros resultados que fueron ligeramente más bajos para un sangrado promedio de 2lOcc y ningún paciente requirió autotransfusión sin embargo hay que tener en cuenta la diferencia en la muestra de pacientes y que se atribuyen a la técnica de Hipotensión dichos resultados conclusión con la que estamos totalmente de acuerdo.

Precious y Col(42) atribuyen a la Hipotensión Inducida la disminución de sangrado transoperatorio pero no encontraron diferencia en sus tiempos quirúrgicos, situación en la que diferimos notablemente pues las cirugías con normotensión implican mayor sangrado, mayor dificultad en el campo operatorio y por ende mayor tiempo quirúrgico a diferencia del paciente con hipotensión e irrigación constante de solución salina helada que produce aún más vasoconstricción permite un campo operatorio excelente para realizar una técnica más rápida, nuestros tiempos quirúrgicos fueron menores.

Pero pensamos que el sangrado posiblemente también se ve disminuido por el uso de vasoconstrictores, posición de la cabeza, irrigación con Solución Salina helada, uso de instrumental quirúrgico adecuado como sierras y fresas pequeñas (702) que permiten realizar una técnica poco traumática, a la acción aún desconocida pero atribuible a la Dexametasona y los medicamentos anestésicos generales.

Klokgether-Radke A y Col (43) reportan una incidencia de náusea y vómito del 1 al 95% después de anestesia general, en nuestros pacientes la incidencia es menor siendo del 10%.

Los edemas en el postoperatorio han sido leves o moderados y ningún paciente ha presentado infección postoperatoria tardía.

Una condición de comodidad para el paciente en su recuperación inmediata es no tener cerclaje intermaxilar que permite tener la vía aérea más permeable y así una mejor respiración, Smith y Col (44) demuestran la aparición de hipoxemia en la oximetria de los pacientes sometidos a CO en el postoperatorio inmediato y que tienen cerclaje intermaxilar.

Ciertas consideraciones farmacocinéticas son importantes para los medicamentos de anestesia general como el Midazolam que tiene una vida media de eliminación corta 1 a 1,5 horas y solo un metabolito activo hepático, el alfa hidromidazolam que es rápidamente conjugado a la forma inactiva con un tiempo vida media beta de 1 hora. El Fentanyl como todos los agonistas opioides tiene un efecto de depresión respiratoria dosis dependiente, con una vida media de eliminación de 200 minutos aproximadamente.

El propofol por su parte tiene una vida media de 54 minutos y un tiempo de recuperación de la conciencia muy corto calculado en 4 a 5 minutos después de un bolo o de suspendida la infusión.

El sevofluorane debido a su baja solubilidad en sangre tiene propiedades de rápida recuperación con menores efectos de somnolencia. Los opioides agonistas-antagonistas utilizados en analgesia postoperatoria no comparten efectos de depresión respiratoria, la Nalbufina es metabolizada en el hígado a compuestos inactivos excretados principalmente por la bilis y tiene una vida media de eliminación de 5 horas.

Teniendo en cuenta que durante la cirugía se utilizaron técnicas de anestesia local los requerimientos de medicamentos de anestesia general son menores por tanto la metabolización ocurre en menor tiempo, ésta es la razón por la cual sugerimos la permanencia del paciente en recuperación no menos de 4 a 6 horas según la cirugía y el tiempo quirúrgico.

Si todas las consideraciones anteriores están encaminadas a recuperar lo más rápido posible y de la manera más confortable a nuestros pacientes para poderlos manejar en forma ambulatoria, también es cierto que cualquier complicación importante durante la cirugía como sangrado, fracturas indeseables, necesidad de cerclaje intermaxilar, tiempo quirúrgico prolongado o sangrado postoperatorio, de inmediato indica la hospitalización del paciente el tiempo que sea necesario.

Para finalizar y como consecuencia adicional los costos para el paciente manejado ambulatorio definitivamente son menores como lo discuten Sandler y Braun(45) en un análisis de costos y su aplicación a la COMF.

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