Control y Manejo de Enfermedades Orales

Enfermedades Orales

Clorhexidina en ortodoncia

La descalcificación del esmalte, las aftas orales y la inflamación gingival son complicaciones frecuentes durante los tratamientos de ortodoncia y ha sido documentado por muchos años (42); por lo tanto las medidas de higiene oral deben ser precisas para el manejo de estas (43-45), durante y después del tratamiento ortodóntico (46).

Grimsdottir MR (47), reporta los efectos citotóxicos de las bandas metálicas y brackets sobre los fibroblastos gingivales de ratones contribuyendo a la formación de gingivitis, e indica también que no es posible distinguir la irritación del tejido gingival producida por la placa bacteriana de la producida por la corrosión del metal de la aparatología ortodóntica (48). Es importante analizar en estos casos el antiséptico o agente a utilizar, la clorhexidina por su alta sustantividad y concentración en saliva, la cual se ha reportado ser considerable (49).

En un estudio en humanos voluntarios con buena salud, Pesonen y cols (50) reportaron concentraciones de 0.8 mcg /ml de clorhexidina encontradas en saliva, fue medido por un examen de cromatografía de líquidos. En otro estudio similar realizado en el Departamento de Farmacología Dental de la Universidad de Asahi, Japón, los autores (51) reportaron haber encontrando niveles de clorhexidina en saliva de 1 mcg/ml 8 horas después de haber realizado los pacientes enjuague con 10 ml del producto al 0.12 % por un minuto.

La Clorhexidina cuenta con suficientes reportes (52) de su aplicación durante los tratamientos de ortodoncia para la reducción de la colonización bacteriana, también se han publicado estudios (53) de este producto en la presentación comercial de barnices con buena efectividad. El departamento de estomatología de la universidad de Texas-Houston (54) realizó un estudio para comparar la efectividad de clorhexidina en enjuague comparándolo con un placebo (grupo control) en 30 adolescentes (11 a 15 años) durante el tratamiento ortodóntico, midieron índice de placa (PI), índice gingival (GI), índice de decoloración (DI) y profundidad de sondaje (PD); ambos grupos recibieron previamente profilaxis y técnicas de higiene oral, cada grupo utilizó enjuague dos veces al día de 15 ml por 30 segundos; la reevaluación fue realizada a uno, dos y tres meses (PI y GI) y a los tres meses (DI y PD),El índice de placa presentó resultados estadísticamente significativos en el grupo experimental a favor comparándolo con el grupo control a los 30, 60 y 90 días; el índice de decoloración mostró a los 90 días un resultado más alto en el grupo experimental, pero el resultado no fue estadísticamente significativo; la profundidad de sondaje no presentó cambios ni diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos, los autores concluyen que los hábitos regulares de higiene oral en adición al uso de clorhexidina al 0.12 % reducen la placa bacteriana y la gingivitis durante el tratamiento ortodóntico

Un estudio (55) realizado en la división de periodoncia del King Saud University, de Arabia Saudita, reportó la efectividad de la irrigación subgingival con clorhexidina al 0.2% en pacientes con tratamiento de ortodoncia que presentaban gingivitis a nivel de los primeros molares donde portaban bandas metálicas, 80 pacientes participaron en este estudio, se midió la profundidad de sondaje, índice de sangrado papilar e índice de placa en tres de los cuatro molares de cada paciente, fueron medidos nuevamente a las dos y cuatro semanas respectivamente, presentando una reducción en la profundidad de sondaje, índice de sangrado papilar e índice de placa. Otro estudio parecido al anterior fue realizado por Morrow y cols (56); compararon la efectividad de la clorhexidina al 0.12% y solución salina en un grupo de adolescentes voluntarios que tenían tratamiento ortodóntico y padecían gingivitis en los primeros molares que presentaban bandas ortodónticas; los índices medidos fueron profundidad de sondaje, índice de sangrado papilar e índice de placa; a las cuatro semanas fueron reevaluados presentando mejoría en los tres índices medidos, sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Brightman LJ y Cols, (57) midieron la efectividad de la clorhexidina al 0.12% en enjuague en un grupo de 34 pacientes de 11 a 17 años que tenían tratamiento de ortodoncia y presentaban gingivitis establecida; se dividió en dos grupos (17 cada uno, grupo clorhexidina y grupo control), los índices evaluados fueron el gingival, el de placa el de sangrado interproximal y el nivel de manchas dentarias; a las 12 semanas fueron reevaluados, los pacientes del grupo de la clorhexidina presentaron mejoría y diferencias estadísticamente significativas al compararlos con el grupo control; el índice de placa se redujo en un 64.9%, el índice gingival en un 60.0%, y el índice de sangrado en un 77.2%. Las manchas fueron reportadas en un rango moderado en el grupo de la clorhexidina y se presentaron principalmente en las superficies linguales mandibulares, el estudio concluyó que el uso de clorhexidina al 0.12% en combinación con la remoción de placa provee un control terapéutico importante en el control de la inflamación gingival.

Es importante anotar que durante el tratamiento ortodóntico se presentaro úlceras traumáticas por la aparatología las cuales se sobreinfectan por las bacterias existentes en la cavidad oral produciendo dolor y dificultad a la masticación, en estos casos la clorhexidina ofrece una alternativa terapéutica (39).

Al hacer esta revisión encontramos un reporte de la revista dental británica (58) de abril de 1995, donde realizan un enfoque del manejo ortodóntico en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa, hicieron una encuesta en 1038 miembros de la asociación británica de ortodoncistas, encontraron ocho casos de endocarditis asociadas a tratamientos de ortodoncia durante 44 años; la mayoría de los ortodoncistas encuestados indicaron que los pacientes de alto riesgo eran remitidos a sus médicos tratantes (62%) o centros hospitalarios (65%) para la prescripción de la profilaxis antibiótica y un 12% no instauró tratamiento ortodóntico por el alto riesgo. La mayoría de los encuestados indicaron el uso de profilaxis antibiótica en los procedimientos que pueden causar sangrado como la colocación y remoción de bandas y un meticuloso y exigente programa de higiene oral durante todo el tratamiento donde recomiendan el uso de enjuagues con clorhexidina, igualmente reportan su uso durante las citas de ajuste de la aparatología ortodóntica.

Clorhexidina en endodoncia

La irrigación de los canales radiculares es un procedimiento esencial y determinante en los tratamientos de endodoncia. Son muchos los estudios que existen sobre la utilización de la clorhexidina comparándolo con otras soluciones químicas principalmente el hipoclorito de sodio NaOCl (59-65).

La clorhexidina en endodoncia es utilizada al 0.12% como irrigante intracanal, continuando su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación (59). Esto favorece la acción antibacteriana cuando es utilizado como medicamento intraconducto por el tiempo en contacto con el tejido cuando la endodoncia va a realizarse en una sola cita (60); sin embargo tiene como desventaja comparándola con el hipoclorito de sodio que no disuelve el tejido orgánico (61).

Buck R,y Eleazer (62) reportan que la clorhexidina al 0.2% mostró efectividad comparándola con el hipoclorito de sodio al 5.25%, evaluando su acción antimicrobiana explicando que a mayor concentración mayor acción sobre los microorganismos; Hauman C, y Love R (63), compararon al NaOCl al 5.25% y la clorhexidina al 2%, reportaron efectividad en ambos como agentes antibacterianos, siendo la clorhexidina más biocompatible que el NaOCl sugiriendo el uso de la clorhexidina en aquellos pacientes que son alérgicos al NaOCl, igualmente se puede utilizar en dientes con perforaciones o ápices abiertos (64). Tanomaru Filho y Cols Mn (66) evaluaron la respuesta inflamatoria en cavidad peritoneal de ratones, a un grupo le inyectaron hipoclorito de sodio al 5% y al otro clorhexidina al 0.2%, los animales fueron sacrificados a las cuatro, 24, 48 horas y siete días después de la inyección para observar las células inflamatorias presentes; los resultados reportados presentaron en el grupo del hipoclorito de sodio gran migración de células mononucleares y neutrófilos en la cavidad peritoneal de las 48 a 168 horas. El grupo de la clorhexidina no produjo respuestas inflamatorias significativas.

En Colombia en el postgrado de endodoncia de la Universidad Javeriana (67) se realizó una revisión de literatura donde se hizo una comparación de tres soluciones irrigantes utilizadas en endodoncia, los autores concluyen que la eficacia antimicrobiana de una sustancia irrigante es directamente proporcional a la concentración que se use, a mayor concentración se obtendrá mejor efecto; para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinación de hipoclorito de sodio (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes tanto orgánico como inorgánico; el irrigante que hasta el momento presenta más y mejores propiedades es el NaOCl, por tanto sigue siendo el electivo en el tratamiento de conductos radiculares, sin embargo, anotan que la clorhexidina tiene la ventaja clínica sobre el hipoclorito de ser según estadísticas menos citotóxica sobre los tejidos vitales debido a su baja concentración, por tanto esto puede influenciar la decisión de usar clorhexidina en dientes con perforaciones o ápices abiertos.

Kuruvilla (68) 1998. reportó la alternativa de utilizar NaCOl al 2.5%, y gluconato de clorhexidina al 0.2%, combinados en el conducto radicular reduciendo la microflora presente, sugiriendo un sinergismo entre ambos, al ser la clorhexidina una base tiene la capacidad de formar sales con ácidos orgánicos y el NaOCl es un agente oxidante capaz de formar cloruro de clorhexidina, transformándose en una molécula más alcalina con un pH de 10 incrementando la ionización de la molécula de clorhexidina ejerciendo mejor acción antibacterial que las especies no ionizadas (36).

Gómez y Cols (69) reportan buenos resultados con la presentación en gel como medicamento intraconducto. En un estudio de Ferraz C C y cols. (70), evaluaron la clorhexidina en forma de gel como irrigante endodóntico in vitro contra el Enterococcus faecalis; utilizando el microscopio de barrido electrónico comparándolo con los irrigantes líquidos comúnmente utilizados como la clorhexidina líquida y el hipoclorito de sodio, los resultados indicaron que el gel de clorhexidina produce una limpieza de la superficie del canal radicular y tiene la actividad antimicrobiana comparándolo con las dos sustancias líquidas estudiadas.

También la clorhexidina es utilizada como medicamento intracanal, cuando se realiza tratamiento en dos citas en combinación con hidróxido de calcio para disminuir el dolor leve, moderado o severo, Yoldas O. y cols (71), reportan efectividad en un estudio que realizaron comparando la efectividad en la disminución del dolor en retratamientos de canales en dos citas utilizando como medicamento intracanal clorhexidina e hidróxido de calcio sobre el grupo estudiado con retratamientos en una sola cita.

Desde el punto de vista restaurativo es importante tener en cuenta que los materiales a base de resinas se utilizan para la posterior rehabilitación de la sustancia dentaria pérdida; el estudio realizado In vitro por Erdemir A (72) donde compara las soluciones utilizadas como irrigantes y su efecto sobre la adhesión de estos materiales a la dentina; los irrigantes estudiados fueron NAOCL al 5%, Peróxido de hidrógeno al 3%, Clorhexidina al 0.2%, Hidróxido de calcio y formocresol, el grupo control fue irrigado con agua, los resultados indican que en el grupo de la clorhexidina se presentó mayor adhesión de los materiales restaurativos, sugiriendo que este medicamento es apropiado como irrigante cuando se va a restaurar el diente con materiales adhesivos.

Clorhexidina en cirugia oral y estomatología

Después de periodoncia, la especialidad que más utiliza la clorhexidina como medicamento de acción local es la cirugía oral, tanto desde el punto de vista causal como sintomático. Son múltiples los reportes que así lo indican (73-76). El procedimiento más común en cirugía oral es la exodoncia, la cual se realiza en estructuras dentarias con un gran compromiso de caries donde no es posible restaurarla, en enfermedad periodontal avanzada y cuando son ordenadas por el ortodoncista dentro del plan de tratamiento a ejecutar. La osteítis alveolar es la complicación más frecuente postexodoncia, son varios los factores sistémicos o locales que influyen como factor etiológico (73).

Bonine FL (74), realizó un estudio para determinar el efecto de la clorhexidina al 0.12% en donde habían realizado exodoncia de terceros molares para la prevención de alvéolos secos; concluye que este antiséptico previno la formación de alvéolo seco en pacientes normales y fumadores en un 56% comparándolo con el grupo control que no utilizó clorhexidina.

Caso A y cols (75), realizaron una revisión metaanalítica para medir la prevención de osteítis alveolar con lavados de clorhexidina después de la exodoncia del tercer molar, reportando reducción en la incidencia de esta patología, por la disminución de bacterias presentes en la saliva (76). También es utilizada en pacientes a los que se les ha realizado fijación intermaxilar mostrando buenos resultados proveyendo buena higiene oral al reducir las bacterias presentes en la saliva (77); en pacientes con estomatitis aftosa recurrente presenta buenos resultados en su manejo y control (78-80).

Clorhexidina en implantología

Los implantes dentales deben estar permanentemente en una fase de mantenimiento, al igual que los dientes naturales están expuestos a la acumulación de placa bacteriana, formación de cálculos y al riesgo de desarrollar mucositis o periimplantitis, la terapia básica periodontal, la irrigación local con clorhexidina y una buena higiene en casa benefician a los pacientes con mucositis o periimplantitis (81). También puede ser utilizada en cirugías de periimplantitis, como sustancia irrigante para descontaminar los implantes, y como medicamento postquirúrgico (82); como medicamento de acción local prequirúrgico para disminuir los contaminantes bacterianos en cirugía de colocación de implantes e injerto autógeno para relleno óseo Young MP (83).

Heitz F (84), realizó un estudio para determinar la efectividad de enjuagues con clorhexidina en los sitios quirúrgicos donde había colocado implantes endoóseos, reportando, que el uso de ésta, mostraba excelentes resultados en el manejo de la placa bacteriana, sugiriendo su uso por cuatro semanas, para obtener una buena cicatrización y evitar las complicaciones postquirúrgicas.

Francetti L y cols (85), realizaron un estudio para comparar dos diferentes formas farmacéuticas de clorhexidina (clorhexidina solución al 0.12% y clorhexidina spray al 0.2%) para el control de placa bacteriana durante 14 días en pacientes que habían sido sometidos a cirugías de colocación de implantes, midieron índice de placa e índice de manchado, los pacientes, no reportaron diferencias significativas en el manejo de la placa bacteriana entre los dos grupos, contrario al índice de manchado que si se incrementó después del día 14, presentándose mayor en el grupo que utilizó la solución al 0.12% en los dientes proximales al sitio quirúrgico, los autores sugieren que el índice de manchado menor en el grupo del spray, se debe a la localización de la aplicación de este en el sitio indicado, mientras que con la solución es más deliberada su aplicación.

Lambert PM, y Morris HF (86), midieron la efectividad de la clorhexidina al 0.12% como medicamento prequirúrgico en la colocación de implantes dentales y la prevención de complicaciones infecciosas, reportando resultados altamente significativos concluyendo que su uso reduce las complicaciones postquirúrgicas de origen infeccioso.

Clorhexidina en rehabilitación oral

El éxito de supervivencia de las restauraciones parciales o totales, fijas o removibles está basado en una excelente higiene tanto de la cavidad oral como de las prótesis removibles, es común en nuestros medio observar la palatitis paraprotésica producto de la mala higiene y de las irregularidades y porosidades presentes en la superficie de las dentaduras de acrílico contribuyendo a incrementar la acumulación de la microorganismos (87).

La candida albicans es el principal factor etiológico de la estomatitis en pacientes con prótesis totales, estudios reportan la presencia de Streptococcus gordonii y candida albicans en las dentaduras y que la excelente higiene y desinfección de estas son importantes en el manejo y la prevención de las patologías paraprotéticas (88).La desinfección de las prótesis dentales por inmersión en soluciones químicas inactivan los microorganismos patógenos presentes disminuyendo los efectos adversos de (89, 90).

Es muy común en las restauraciones con amalgama o resina a nivel interproximal la retención de placa bacteriana, que sumada a técnicas deficientes de higiene oral como un cepillado incorrecto y el no uso del hilo dental incrementan la presencia de irritantes locales conllevando a la inflamación de la encía marginal y papilar. Heintze SD y cols (91) evaluaron la clorhexidina en gel para cepillado y barniz para la supresión del streptococus mutans en esmalte y varios materiales restaurativos (resina y amalgama), encontrando más retención de placa a nivel de las resinas a nivel interdental, sin embargo, ésta decreció significativamente con el empleo de gel y en menor grado el barniz. Sin embargo, una gran preocupación para los restauradores son las manchas que se producen alrededor de las restauraciones estéticas, Lee YK y cols (92) evaluaron la estabilidad del color de materiales restaurativos: compomeros y resinas después de colocarlos por 24 horas durante siete días continuos en soluciones de clorhexidina y listerine. Los resultados reportados indican que no se producen cambios de color significativos o perceptibles, excepto con los compuestos Tetric-Ceram que presentaron un grado bajo de cambio de color con la clorhexidina en algunas de las muestras.

Clorhexidina en periodoncia

La enfermedad periodontal constituye una de las patologías más frecuentes y comunes a nivel mundial, la gingivitis se presenta en un gran porcentaje en la población adulta (93). La índole infecciosa de la enfermedad periodontal (94-95), el papel del biofilm en la gingivitis y periodontitis, lo esencial del control químico de la placa bacteriana dentro de su tratamiento y control hace que la periodoncia sea la rama de la odontología que presenta mayores investigaciones y reportes sobre la utilización de este antiséptico, bien investigado como agente antiplaca, Addy (96) Kornman (97) Lang (98-102) Cumming 105 (103) Brexc (104) Segreto (105) Grossman, (106) Banting (107).

La evidencia clínica ha establecido claramente que el control de la placa bacteriana es el pilar fundamental en el tratamiento y control de la enfermedad periodontal (108-109). Se ha demostrado que la gingivitis puede prevenirse y tratarse con una meticulosa higiene oral (110), sin embargo, la remoción de la placa interdental no es suficiente con el cepillado solamente, haciéndose necesario el uso de agentes químicos controladores de placa (111).

Briner y Cols (112), mostraron en un estudio que la clorhexidina al 0.12% produce mejoría clínica en los índices de placa y gingivitis y reduce los conteos de los géneros bacterianos más comunes en la placa bacteriana con un promedio del 55 al 97%; otros estudios (113) han reportado que la clorhexidina reduce la flora bacteriana a los 21 días de tratamiento.

Estudios epidemiológicos reportan que la enfermedad gingival es muy frecuente en adolescentes y en la población adulta (114). una reducción en la prevalencia de gingivitis en la población por medio del óptimo control químico de la placa bacteriana tendrá un mayor impacto en la salud periodontal y evitará el progreso de la lesión establecida, igualmente estudios indican que la periodontitis afecta a un grupo menor de la población que la gingivitis (115); la enfermedad periodontal crónica se caracteriza por la inflamación y pérdida de inserción, basándose la prevención primaria en el excelente control de placa, sin embargo, la enfermedad progresa cuando los microorganismos proliferan y colonizan el surco gingival, siendo los efectos de los medicamentos antiplaca muy limitados.

El objetivo principal de la terapia periodontal consiste en la remoción mecánica (raspaje y alisado radicular) de los irritantes locales (116) (cálculos, placa bacteriana), dentro de este tratamiento es muy común utilizar los aparatos de ultrasonido (unidades que operan con baja frecuencia con un rango entre 3.000 y 8.000 ciclos por segundo) (117-118). Al accionar estos equipos sobre la cavidad oral se genera un aerosol contaminado con bacterias patógenas el cual afecta al paciente, operador y personal auxiliar (119); el uso de agentes antimicrobianos previo a la utilización del ultrasonido baja los niveles de microorganismos producidos en el aerosol dental. Un estudio indica que se presenta una reducción del 97% de las bacterias presentes en la saliva durante 60 minutos, con un enjuague de clorhexidina al 0.12% durante 30 segundos (120), proveyendo buen control antibacterial al previo uso del equipo de ultrasonido.

Gjermo (121) reporta el uso de clorhexidina después de cirugía periodontal; Francetti y cols (122) realizaron un estudio donde comparan la clorhexidina en forma de spray con clorhexidina enjuague en el control de placa bacteriana después de cirugía periodontal en 40 pacientes divididos en dos grupos de 20 cada uno, concluyen que no existen diferencias significativas entre las dos presentaciones.

Cuando se ha establecido la salud periodontal luego de la fase básica y quirúrgica los agentes antimicrobianos están indicados para prevenir la recidiva de la enfermedad (123), esto se fundamenta en evitar la recolonización de microorganismos patógenos del surco gingival. No se ha observado redistribución de microorganismos en ninguno de los ensayos con la clorhexidina utilizándose durante un período de seis meses y no se crea un clima favorable para el sobre crecimiento de bacterias oportunistas (106).

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