Control y Manejo de Enfermedades Orales

Enfermedades Orales

Clorhexidina: terapia coadyuvante en la prevención, manejo y control de infecciones orales
Clorhexidina: Cooperador terapia en la prevención, tratamiento y control de las infecciones orales

Iván Herrera Ustariz *
Silvana Isaza Mejía **

* Periodoncista Universidad Metropolitaa. Barranquilla Colombia. Docente de Postgrado Universidad de Cartagena Colombia. Docente invitado postgrado de periodoncia Instituto
Ciencias de la salud CES Medellín Colombia. Conferencista invitado postgrado odontología Integral del adulto. Universidad de Antioquia Colombia.
** Periodoncista Instituto Ciencias de la salud CES. Medellín Colombia.

RESUMEN

La caries dental y las enfermedades periodontales son producidas por microorganismos presentes en el biofilm dental. La utilización de agentes antimicrobianos para la prevención de las enfermedades orales ha sido conocida por años. Desde 1970 La clorhexidina se ha utilizado en odontología como enjuague bucal como agente antiplaca y para prevenir la formación de gongivitis. Pertenece al grupo de las bisbiguanidas, su naturaleza dicatiónica le confiere eficacia y seguridad, es activo contra bacterias Gram (+), Gram(-), levaduras, dermatofitos y algunos virus lipofílicos la clorhexidina es un antiseptico con alto grado de confiabilidad demostrada en las diferentes especialidades de la odontología, con múltiples aplicaciones; en odontopediatria como coadyuvante en el manejo de la mucositis orofaríngea inducida por quimioterapia, radioterapia o por medicamentos antineoplásicos; en ortodoncia para el manejo de la placa bacteriana; en endodoncia como irrigante cuando está contraindicado el uso del hipoclorito de sodio; en cirugía oral es utilizada para el manejo de la osteítis alveolar.

ABSTRACTO

En la actualidad la literatura científica es amplia y recalca la importancia para el área médica de los riesgos que implican las infecciones orales y sus repercusiones sistémicas: enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, parto pretérmino, infecciones pulmonares, cerebrales, bebés con bajo peso al nacer entre otras, donde la infección focal está instalada en la cavidad oral.

Es completa la evidencia que la caries dental y las enfermedades periodontales son producidas por microorganismos. En el estudio de gingivitis experimental en humanos realizado por Löe y cols en 1965, se demostró que la acumulación de la placa, conduce a la inflamación de los tejidos gingivales, así mismo, su eliminación hace reversible este proceso, desapareciendo los síntomas. Este experimento fue corroborado por Theilade y cols en 1966. Posteriormente en 1994 Pontoriero y cols, demostraron relaciones similares de causa efecto, respecto a la placa y a la mucositis periimplantar.

Se estima que 500 especies bacterianas están presentes en el biofilm dental. La acumulación de placa a lo largo del margen gingival origina una reacción inflamatoria de los tejidos gingivales; la disponibilidad de sangre y de los componentes del tejido gingival promueven el crecimiento de las especies bacterianas Gram (-) las cuales tienen mayor potencial periodontopatógeno.

El biofilm es el principal factor etiológico de las infecciones orales, los microorganismos presentes en esta comunidad producen sustancias específicas que las protegen confiriéndole una gran resistencia a los antibióticos sistémicos, los cuales presentan dificultad para atravesarlo y ejercer su efecto.

En las últimas tres décadas los odontólogos con el apoyo de la industria farmacéutica están enfocados en el óptimo control de la placa bacteriana por medio de enjuagues antimicrobianos. El digluconato de clorhexidina junto al triclosán y a los aceites esenciales (listerine) son los tres productos aceptados por la Asociación Dental Americana ADA. Los estudios de Loe y Schiott en 1970 establecen que la clorhexidina es considerado el agente antiplaca por excelencia y su aplicación terapéutica en otras patologías orales y como coadyuvante postquirúrgico en la plena cicatrización de los tejidos bucales.

La siguiente revisión bibliográfica tiene como objetivo presentar un enfoque detallado de la clorhexidina, su uso racional y las múltiples aplicaciones en las diferentes especialidades odontológicas.

INTRODUCCIÓN

Estudios microbiológicos han permitido identificar plenamente los microorganismos patógenos causantes de la caries y la enfermedad periodontal (1-2). Modelos experimentales han revelado los mecanismos de adhesión bacteriana, colonización, expresión de los factores de virulencia y la importancia de las interacciones entre las diferentes especies bacterianas en el desarrollo de la placa dental y como foco de infecciones orales. (3) Los microorganismos presentes en el biofilm dental incluyen bacterias, virus, micoplasma y en algunos casos protozoos: recientes investigaciones utilizando la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa estiman un número de 500 especies bacterianas (4). Algunas de estas especies tienen la habilidad de adherirse a las mucosas y a las estructuras dentarias multiplicándose y formando microcolonias que proveen condiciones favorables para su coexistencia y crecimiento, esto desarrolla una comunidad donde los microorganismos correlacionados unos con otros están íntimamente asociados y embebidos en una matriz de exopolímeros de origen bacterial y salival (5). A medida que la placa crece la composición dentro del biofilm cambia, a nivel de las superficies dentarias la microbiota consiste principalmente en bacterias Gram–positivas, anaerobias facultativas y especies ácido resistentes; en el surco gingival la composición de la placa es de predominio de las bacterias anaerobias Gram–negativas estrictas (3).

El objetivo principal en la prevención de la caries y la enfermedad periodontal consiste en mantener el equilibrio entre el huésped y la microflora resistente, reduciendo los niveles de especies patógenas y evitando la formación del biofilm; el uso de agentes antimicrobianos para la prevención de las enfermedades orales ha sido conocido por años (6, 7).

Los efectos de los agentes antiplaca se han examinado sobre el desarrollo del biofilm dental in vitro, observándose la susceptibilidad de los microorganismos a éstos (8, 9), pero también se ha visto en los biofilm establecidos que los efectos de los antimicrobianos sobre la vitalidad de las bacterias son limitados en las capas más profundas (10). En el modelo del biofilm supragingival la clorhexidina ha mostrado inhibir el crecimiento de las bacterias (11, 12), actuando como bactericida ocasionando daño en la membrana celular de los microorganismos.

Generalidades de la clorhexidina

La clorhexidina se desarrolló en Inglaterra en la década de 1940, inicialmente se comercializó como antiséptico para heridas de piel en el año 1954.Posteriormente se utilizó en urología cirugía, ginecología, obstetricia, y como sustancia de uso prequirúrgico de la piel para el personal médico y el paciente. A inicios de 1970 comenzó a utilizarse en odontología como enjuague bucal como agente antiplaca y para prevenir la formación de gingivitis.

Estructura química

La clorhexidina (1:1,6-di (4-clorofenildiguanida) hexano) es un agente antimicrobiano de amplio espectro, baja toxicidad y gran afinidad de adhesión a la piel y mucosas. Pertenece al grupo de las bisbiguanidas, su molécula es simétrica compuesta de dos anillos clorofenólicos y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno con dos cargas positivas en cada extremo del puente. Es una base fuerte, su naturaleza dicatiónica le confiere eficacia y seguridad (13).

Mecanismo de acción

Es activo contra bacterias Gram (+), Gram (–), levaduras, dermatófitos y algunos virus lipofílicos (13). Tiene diferentes efectos de acuerdo a su concentración; actúa como bacteriostático (13) a bajas concentraciones, causando la salida de sustancias de bajo peso molecular en especial los iones potasio y fósforo del interior de la célula y tiene efecto bactericida a altas concentraciones debido a la precipitación y a la coagulación del citoplasma (14).

La célula bacteriana tiene carga negativa y atrae rápidamente a la molécula catiónica de la clorhexidina, alterándose la integridad de la membrana citoplasmática a un a un pH de 5.5 – 7.0 desintegrándose y provocando la salida de los componentes intracelulares al perderse el balance osmótico (15).

Rölla (15) describe tres mecanismos que influyen en la inhibición de la placa bacteriana: 1. Interfiere en la formación de la película adquirida por bloqueo de grupos ácidos en las glicoproteínas bacterianas reduciendo la absorción de proteínas en la superficie del diente; 2. Interfiere en la absorción de la placa sobre la superficie dentaria; 3. Inhibe la formación de la placa por precipitación y aglutinación de proteínas salivares y desplazamiento del ión calcio de la matriz de la placa.

Interacciones farmacológicas

La molécula de clorhexidina (CHX) reacciona con agentes surfactantes aniónicos tales como fosfatos, sulfatos y clorados presentes en cremas dentales formando sales de baja solubilidad reduciendo la actividad de la CHX (16). El lauryl sulfato de sodio (SLS) es una molécula aniónica con alta afinidad por las moléculas de proteína (17), y es la más utilizada en los dentífricos (18-19). El cepillado con dentífricos y el posterior enjuague con clorhexidina son algo común en la práctica diaria.

Barkwoll y cols (20) realizaron un estudio para examinar la posible interferencia del lauryl sulfato de sodio con la clorhexidina in vivo utilizando diferentes intervalos de tiempo entre el cepillado con el dentífrico y el posterior enjuague con clorhexidina para recomendar su uso clínico sin que se reduzca el efecto antiplaca de la CHX. Los resultados mostraron la incompatibilidad de estos dos productos cuando son utilizados simultáneamente, y concluyeron que deben ser utilizados por separado con un intervalo de 30 minutos para no reducir el efecto antiplaca de la CHX.

Efectos colaterales

El más conocido es la pigmentación parda en las superficies dentarias, materiales restaurativos y mucosas (21) , existen varias hipótesis propuestas para explicar este efecto, como son la precipitación de cromógenos dietéticos aniónicos (café, té, vino tinto), desnaturalización proteínica con formación sulfurosa metálica, y catálisis de las reacciones de Maillard (22). Otros efectos colaterales son el acelerar la formación de cálculos y la alteración del gusto, sobre todo a los alimentos salados (23).

La clorhexidina en Odontología
En el paciente pediátrico es fundamental el control óptimo de la placa bacteriana para la prevención de la caries y la enfermedad periodontal, sin embargo, existen enfermedades metabólicas, inmunológicas, neurológicas y neoplásicas entre otras que predisponen a enfermedades periodontales y donde el manejo de una óptima salud oral por medio de los métodos de higiene tradicional son inefectivos, por tanto los antisépticos orales se consideran como terapia de apoyo en el enfoque terapéutico. Las sustancias más utilizadas son: clorhexidina, bencidamina (24) y yodo-povidona (25).

Varios estudios reportan y demuestran que diferentes presentaciones de clorhexidina como: enjuagues (26, 27) , gel (28), y spray (29, 30) son utilizadas para el control de la placa bacteriana. Francis y Cols (31) realizaron un estudio comparando la utilización de clorhexidina en niños en tres presentaciones distintas, gel 1%, enjuague 0.2% y spray 0.2% en un grupo de 49 niños con parálisis cerebral, para medir sobre la placa, gingivitis y manchas sobre las estructuras dentarias. El gel presentó mejores resultados en el manejo de la placa y la gingivitis, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las tres presentaciones en las manchas sobre las estructuras dentarias.

Costa EM, (32) reporta un estudio realizado en 14 niños que recibían tratamiento antineoplásico contra la leucemia linfoblástica aguda ALL, fueron divididos en dos grupos de siete pacientes cada uno, el grupo experimental recibió enjuague oral de clorhexidina al 0.12 %, y el grupo control no recibió enjuague alguno; ambos grupos recibieron higiene oral diaria y fueron examinados diariamente por un odontopediatra, se observó una disminución de úlceras y mucositis significativa en el grupo que recibió clorhexidina al 0.12% comparándola con el grupo control; los autores sugieren que la aplicación de este antiséptico reduce la incidencia de complicaciones orales en pacientes con ALL que reciben tratamiento con fármacos antineoplásicos.

La facultad de medicina de la Universidad de Hong Kong (24) realizó un estudio en 48 niños con edades de 6 a 17 años con mucositis por quimioterapia para comparar la aceptabilidad y tolerabilidad de clorhexidina y bencidamina, concluyendo que ambos productos eran bien tolerados y el 60% de los pacientes presentó mejores resultados en la reducción de la mucositis.

En el departamento de medicina oral del hospital dental de Glasgow, Escocia (33) se realizó un estudio para evaluar la eficacia de enjuagues de clorhexidina y bencidamina en dos grupos de pacientes pediátricos que recibían radioterapia por cáncer oral, y presentaban mucositis y dolor, los microorganismos aislados fueron candida species y Staphylococcus aureus; ambos productos fueron utilizados durante seis semanas, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos productos en la reducción de la mucositis; sin embargo, en el grupo de la clorhexidina un 58% (7 de 12) y 92% (12 de 13) pacientes reportaron inconformidad con el control del dolor. Es importante indicar que la bencidamina es un Antiinflamatorio no Esteroideo (AINE) posee una estructura química diferente a la de la clorhexidina. Contrario al resultado del anterior estudio Matthews RW y cols (34) reportan mayor efectividad en el control del dolor en un grupo de 80 pacientes con estomatitis aftosa recurrente donde comparan a la clorhexidina, la bencidamina y un placebo, presentándose resultados estadísticamente significativos a favor de la bencidamina en el control del dolor por las propiedades anestésicas de este al poseer una estructura química derivada de la procaína.

Levy-Polack MP (25) reporta un estudio controlado para medir la efectividad de varios medicamentos de acción local en 96 niños con leucemia linfoblástica aguda que recibían drogas antineoplásicas y tenían como complicaciones mucositis y candidiasis, los antisépticos orales utilizados fueron clorhexidina 0.12% y iodopovidona, ambos productos presentaron buenos resultados sin presentar diferencias estadísticamente significativas entre ellas, los autores concluyen la necesidad de incluir en el protocolo de prevención multidisciplinaria medidas de higiene oral con antisépticos en pacientes con cáncer oral.

Como terapia local de apoyo en la enfermedad periodontal agresiva, este antiséptico es muy utilizado, D’Angelo (35), reporta un caso de una niña con el síndrome de Papillon-Lefevre, con una deficiencia de mieloperoxidasa, los microorganismos aislados fueron Bacteroides y Fusobacterium, en un 60% y 25% del total de la flora cultivada. El tratamiento inicial fue extracción de los dientes deciduos con movilidad grado tres, raspaje y alisado radicular en los dientes no extraídos e irrigación subgingival con clorhexidina al 2%; meses después al erupcionar los primeros molares permanentes el resto de los dientes deciduos fueron extraídos; la paciente fue tratada diariamente con clorhexidina subgingival e higiene oral una vez por semana, a la edad de los 6 ½ años los molares permanentes presentaron encía insertada clínicamente normal y al examen radiográfico no presentaba patología periodontal y los cultivos microbiológicos revelaron la prevalencia de flora cocoide.

Varios estudios reportan efectividad en el control de placa bacteriana por parte de la clorhexidina usada en instituciones de niños con retardo físico y mental (36-39).Un estudio reciente reportado por Barash (40) donde se demuestra la efectividad de la clorhexidina en enjuague en el tratamiento y prevención de candidiasis en niños infectados con el virus HIV.

La clorhexidina también es indicada en ortopedia maxilar; Amitha H y cols (41)evaluaron el efecto de la clorhexidina al 0.2% en un grupo de 12 niños que tenían aparatología ortopédica removible más enjuague y un grupo control de 12 pacientes con aparatología ortopédica que no recibió enjuague; a ambos grupos se les realizó previo al estudio, cultivo de la microflora de la placa bacteriana, y a los 14 días a ambos grupos se les volvió a realizar el cultivo; no hubo cambios en la composición de la microflora de la placa bacteriana en ambos grupos, pero si hubo diferencias estadísticamente significativa en la cantidad de placa bacteriana, la cual decreció en el grupo de la clorhexidina y aumentó en el grupo control, indicando los autores que el uso de clorhexidina en estos pacientes con aparatología ortopédica les reduce el incremento en la formación de placa bacteriana y sus efectos.

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