Control y Manejo de Enfermedades Orales

Clorhexidina: terapia coadyuvante en la prevención, manejo y control de infecciones orales
Clorhexidina: Cooperador terapia en la prevención, tratamiento y control de las infecciones orales

Iván Herrera Ustariz *
Silvana Isaza Mejía **

* Periodoncista Universidad Metropolitaa. Barranquilla Colombia. Docente de Postgrado Universidad de Cartagena Colombia. Docente invitado postgrado de periodoncia Instituto
Ciencias de la salud CES Medellín Colombia. Conferencista invitado postgrado odontología Integral del adulto. Universidad de Antioquia Colombia.
** Periodoncista Instituto Ciencias de la salud CES. Medellín Colombia.

RESUMEN

La caries dental y las enfermedades periodontales son producidas por microorganismos presentes en el biofilm dental. La utilización de agentes antimicrobianos para la prevención de las enfermedades orales ha sido conocida por años. Desde 1970 La clorhexidina se ha utilizado en odontología como enjuague bucal como agente antiplaca y para prevenir la formación de gongivitis. Pertenece al grupo de las bisbiguanidas, su naturaleza dicatiónica le confiere eficacia y seguridad, es activo contra bacterias Gram (+), Gram(-), levaduras, dermatofitos y algunos virus lipofílicos la clorhexidina es un antiseptico con alto grado de confiabilidad demostrada en las diferentes especialidades de la odontología, con múltiples aplicaciones; en odontopediatria como coadyuvante en el manejo de la mucositis orofaríngea inducida por quimioterapia, radioterapia o por medicamentos antineoplásicos; en ortodoncia para el manejo de la placa bacteriana; en endodoncia como irrigante cuando está contraindicado el uso del hipoclorito de sodio; en cirugía oral es utilizada para el manejo de la osteítis alveolar.

ABSTRACTO

En la actualidad la literatura científica es amplia y recalca la importancia para el área médica de los riesgos que implican las infecciones orales y sus repercusiones sistémicas: enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, parto pretérmino, infecciones pulmonares, cerebrales, bebés con bajo peso al nacer entre otras, donde la infección focal está instalada en la cavidad oral.

Es completa la evidencia que la caries dental y las enfermedades periodontales son producidas por microorganismos. En el estudio de gingivitis experimental en humanos realizado por Löe y cols en 1965, se demostró que la acumulación de la placa, conduce a la inflamación de los tejidos gingivales, así mismo, su eliminación hace reversible este proceso, desapareciendo los síntomas. Este experimento fue corroborado por Theilade y cols en 1966. Posteriormente en 1994 Pontoriero y cols, demostraron relaciones similares de causa efecto, respecto a la placa y a la mucositis periimplantar.

Se estima que 500 especies bacterianas están presentes en el biofilm dental. La acumulación de placa a lo largo del margen gingival origina una reacción inflamatoria de los tejidos gingivales; la disponibilidad de sangre y de los componentes del tejido gingival promueven el crecimiento de las especies bacterianas Gram (-) las cuales tienen mayor potencial periodontopatógeno.

El biofilm es el principal factor etiológico de las infecciones orales, los microorganismos presentes en esta comunidad producen sustancias específicas que las protegen confiriéndole una gran resistencia a los antibióticos sistémicos, los cuales presentan dificultad para atravesarlo y ejercer su efecto.

En las últimas tres décadas los odontólogos con el apoyo de la industria farmacéutica están enfocados en el óptimo control de la placa bacteriana por medio de enjuagues antimicrobianos. El digluconato de clorhexidina junto al triclosán y a los aceites esenciales (listerine) son los tres productos aceptados por la Asociación Dental Americana ADA. Los estudios de Loe y Schiott en 1970 establecen que la clorhexidina es considerado el agente antiplaca por excelencia y su aplicación terapéutica en otras patologías orales y como coadyuvante postquirúrgico en la plena cicatrización de los tejidos bucales.

La siguiente revisión bibliográfica tiene como objetivo presentar un enfoque detallado de la clorhexidina, su uso racional y las múltiples aplicaciones en las diferentes especialidades odontológicas.

INTRODUCCIÓN

Estudios microbiológicos han permitido identificar plenamente los microorganismos patógenos causantes de la caries y la enfermedad periodontal (1-2). Modelos experimentales han revelado los mecanismos de adhesión bacteriana, colonización, expresión de los factores de virulencia y la importancia de las interacciones entre las diferentes especies bacterianas en el desarrollo de la placa dental y como foco de infecciones orales. (3) Los microorganismos presentes en el biofilm dental incluyen bacterias, virus, micoplasma y en algunos casos protozoos: recientes investigaciones utilizando la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa estiman un número de 500 especies bacterianas (4). Algunas de estas especies tienen la habilidad de adherirse a las mucosas y a las estructuras dentarias multiplicándose y formando microcolonias que proveen condiciones favorables para su coexistencia y crecimiento, esto desarrolla una comunidad donde los microorganismos correlacionados unos con otros están íntimamente asociados y embebidos en una matriz de exopolímeros de origen bacterial y salival (5). A medida que la placa crece la composición dentro del biofilm cambia, a nivel de las superficies dentarias la microbiota consiste principalmente en bacterias Gram–positivas, anaerobias facultativas y especies ácido resistentes; en el surco gingival la composición de la placa es de predominio de las bacterias anaerobias Gram–negativas estrictas (3).

El objetivo principal en la prevención de la caries y la enfermedad periodontal consiste en mantener el equilibrio entre el huésped y la microflora resistente, reduciendo los niveles de especies patógenas y evitando la formación del biofilm; el uso de agentes antimicrobianos para la prevención de las enfermedades orales ha sido conocido por años (6, 7).

Los efectos de los agentes antiplaca se han examinado sobre el desarrollo del biofilm dental in vitro, observándose la susceptibilidad de los microorganismos a éstos (8, 9), pero también se ha visto en los biofilm establecidos que los efectos de los antimicrobianos sobre la vitalidad de las bacterias son limitados en las capas más profundas (10). En el modelo del biofilm supragingival la clorhexidina ha mostrado inhibir el crecimiento de las bacterias (11, 12), actuando como bactericida ocasionando daño en la membrana celular de los microorganismos.

Generalidades de la clorhexidina

La clorhexidina se desarrolló en Inglaterra en la década de 1940, inicialmente se comercializó como antiséptico para heridas de piel en el año 1954.Posteriormente se utilizó en urología cirugía, ginecología, obstetricia, y como sustancia de uso prequirúrgico de la piel para el personal médico y el paciente. A inicios de 1970 comenzó a utilizarse en odontología como enjuague bucal como agente antiplaca y para prevenir la formación de gingivitis.

Estructura química

La clorhexidina (1:1,6-di (4-clorofenildiguanida) hexano) es un agente antimicrobiano de amplio espectro, baja toxicidad y gran afinidad de adhesión a la piel y mucosas. Pertenece al grupo de las bisbiguanidas, su molécula es simétrica compuesta de dos anillos clorofenólicos y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno con dos cargas positivas en cada extremo del puente. Es una base fuerte, su naturaleza dicatiónica le confiere eficacia y seguridad (13).

Mecanismo de acción

Es activo contra bacterias Gram (+), Gram (–), levaduras, dermatófitos y algunos virus lipofílicos (13). Tiene diferentes efectos de acuerdo a su concentración; actúa como bacteriostático (13) a bajas concentraciones, causando la salida de sustancias de bajo peso molecular en especial los iones potasio y fósforo del interior de la célula y tiene efecto bactericida a altas concentraciones debido a la precipitación y a la coagulación del citoplasma (14).

La célula bacteriana tiene carga negativa y atrae rápidamente a la molécula catiónica de la clorhexidina, alterándose la integridad de la membrana citoplasmática a un a un pH de 5.5 – 7.0 desintegrándose y provocando la salida de los componentes intracelulares al perderse el balance osmótico (15).

Rölla (15) describe tres mecanismos que influyen en la inhibición de la placa bacteriana: 1. Interfiere en la formación de la película adquirida por bloqueo de grupos ácidos en las glicoproteínas bacterianas reduciendo la absorción de proteínas en la superficie del diente; 2. Interfiere en la absorción de la placa sobre la superficie dentaria; 3. Inhibe la formación de la placa por precipitación y aglutinación de proteínas salivares y desplazamiento del ión calcio de la matriz de la placa.

Interacciones farmacológicas

La molécula de clorhexidina (CHX) reacciona con agentes surfactantes aniónicos tales como fosfatos, sulfatos y clorados presentes en cremas dentales formando sales de baja solubilidad reduciendo la actividad de la CHX (16). El lauryl sulfato de sodio (SLS) es una molécula aniónica con alta afinidad por las moléculas de proteína (17), y es la más utilizada en los dentífricos (18-19). El cepillado con dentífricos y el posterior enjuague con clorhexidina son algo común en la práctica diaria.

Barkwoll y cols (20) realizaron un estudio para examinar la posible interferencia del lauryl sulfato de sodio con la clorhexidina in vivo utilizando diferentes intervalos de tiempo entre el cepillado con el dentífrico y el posterior enjuague con clorhexidina para recomendar su uso clínico sin que se reduzca el efecto antiplaca de la CHX. Los resultados mostraron la incompatibilidad de estos dos productos cuando son utilizados simultáneamente, y concluyeron que deben ser utilizados por separado con un intervalo de 30 minutos para no reducir el efecto antiplaca de la CHX.

Efectos colaterales

El más conocido es la pigmentación parda en las superficies dentarias, materiales restaurativos y mucosas (21) , existen varias hipótesis propuestas para explicar este efecto, como son la precipitación de cromógenos dietéticos aniónicos (café, té, vino tinto), desnaturalización proteínica con formación sulfurosa metálica, y catálisis de las reacciones de Maillard (22). Otros efectos colaterales son el acelerar la formación de cálculos y la alteración del gusto, sobre todo a los alimentos salados (23).

La clorhexidina en Odontología
En el paciente pediátrico es fundamental el control óptimo de la placa bacteriana para la prevención de la caries y la enfermedad periodontal, sin embargo, existen enfermedades metabólicas, inmunológicas, neurológicas y neoplásicas entre otras que predisponen a enfermedades periodontales y donde el manejo de una óptima salud oral por medio de los métodos de higiene tradicional son inefectivos, por tanto los antisépticos orales se consideran como terapia de apoyo en el enfoque terapéutico. Las sustancias más utilizadas son: clorhexidina, bencidamina (24) y yodo-povidona (25).

Varios estudios reportan y demuestran que diferentes presentaciones de clorhexidina como: enjuagues (26, 27) , gel (28), y spray (29, 30) son utilizadas para el control de la placa bacteriana. Francis y Cols (31) realizaron un estudio comparando la utilización de clorhexidina en niños en tres presentaciones distintas, gel 1%, enjuague 0.2% y spray 0.2% en un grupo de 49 niños con parálisis cerebral, para medir sobre la placa, gingivitis y manchas sobre las estructuras dentarias. El gel presentó mejores resultados en el manejo de la placa y la gingivitis, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las tres presentaciones en las manchas sobre las estructuras dentarias.

Costa EM, (32) reporta un estudio realizado en 14 niños que recibían tratamiento antineoplásico contra la leucemia linfoblástica aguda ALL, fueron divididos en dos grupos de siete pacientes cada uno, el grupo experimental recibió enjuague oral de clorhexidina al 0.12 %, y el grupo control no recibió enjuague alguno; ambos grupos recibieron higiene oral diaria y fueron examinados diariamente por un odontopediatra, se observó una disminución de úlceras y mucositis significativa en el grupo que recibió clorhexidina al 0.12% comparándola con el grupo control; los autores sugieren que la aplicación de este antiséptico reduce la incidencia de complicaciones orales en pacientes con ALL que reciben tratamiento con fármacos antineoplásicos.

La facultad de medicina de la Universidad de Hong Kong (24) realizó un estudio en 48 niños con edades de 6 a 17 años con mucositis por quimioterapia para comparar la aceptabilidad y tolerabilidad de clorhexidina y bencidamina, concluyendo que ambos productos eran bien tolerados y el 60% de los pacientes presentó mejores resultados en la reducción de la mucositis.

En el departamento de medicina oral del hospital dental de Glasgow, Escocia (33) se realizó un estudio para evaluar la eficacia de enjuagues de clorhexidina y bencidamina en dos grupos de pacientes pediátricos que recibían radioterapia por cáncer oral, y presentaban mucositis y dolor, los microorganismos aislados fueron candida species y Staphylococcus aureus; ambos productos fueron utilizados durante seis semanas, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos productos en la reducción de la mucositis; sin embargo, en el grupo de la clorhexidina un 58% (7 de 12) y 92% (12 de 13) pacientes reportaron inconformidad con el control del dolor. Es importante indicar que la bencidamina es un Antiinflamatorio no Esteroideo (AINE) posee una estructura química diferente a la de la clorhexidina. Contrario al resultado del anterior estudio Matthews RW y cols (34) reportan mayor efectividad en el control del dolor en un grupo de 80 pacientes con estomatitis aftosa recurrente donde comparan a la clorhexidina, la bencidamina y un placebo, presentándose resultados estadísticamente significativos a favor de la bencidamina en el control del dolor por las propiedades anestésicas de este al poseer una estructura química derivada de la procaína.

Levy-Polack MP (25) reporta un estudio controlado para medir la efectividad de varios medicamentos de acción local en 96 niños con leucemia linfoblástica aguda que recibían drogas antineoplásicas y tenían como complicaciones mucositis y candidiasis, los antisépticos orales utilizados fueron clorhexidina 0.12% y iodopovidona, ambos productos presentaron buenos resultados sin presentar diferencias estadísticamente significativas entre ellas, los autores concluyen la necesidad de incluir en el protocolo de prevención multidisciplinaria medidas de higiene oral con antisépticos en pacientes con cáncer oral.

Como terapia local de apoyo en la enfermedad periodontal agresiva, este antiséptico es muy utilizado, D’Angelo (35), reporta un caso de una niña con el síndrome de Papillon-Lefevre, con una deficiencia de mieloperoxidasa, los microorganismos aislados fueron Bacteroides y Fusobacterium, en un 60% y 25% del total de la flora cultivada. El tratamiento inicial fue extracción de los dientes deciduos con movilidad grado tres, raspaje y alisado radicular en los dientes no extraídos e irrigación subgingival con clorhexidina al 2%; meses después al erupcionar los primeros molares permanentes el resto de los dientes deciduos fueron extraídos; la paciente fue tratada diariamente con clorhexidina subgingival e higiene oral una vez por semana, a la edad de los 6 ½ años los molares permanentes presentaron encía insertada clínicamente normal y al examen radiográfico no presentaba patología periodontal y los cultivos microbiológicos revelaron la prevalencia de flora cocoide.

Varios estudios reportan efectividad en el control de placa bacteriana por parte de la clorhexidina usada en instituciones de niños con retardo físico y mental (36-39).Un estudio reciente reportado por Barash (40) donde se demuestra la efectividad de la clorhexidina en enjuague en el tratamiento y prevención de candidiasis en niños infectados con el virus HIV.

La clorhexidina también es indicada en ortopedia maxilar; Amitha H y cols (41)evaluaron el efecto de la clorhexidina al 0.2% en un grupo de 12 niños que tenían aparatología ortopédica removible más enjuague y un grupo control de 12 pacientes con aparatología ortopédica que no recibió enjuague; a ambos grupos se les realizó previo al estudio, cultivo de la microflora de la placa bacteriana, y a los 14 días a ambos grupos se les volvió a realizar el cultivo; no hubo cambios en la composición de la microflora de la placa bacteriana en ambos grupos, pero si hubo diferencias estadísticamente significativa en la cantidad de placa bacteriana, la cual decreció en el grupo de la clorhexidina y aumentó en el grupo control, indicando los autores que el uso de clorhexidina en estos pacientes con aparatología ortopédica les reduce el incremento en la formación de placa bacteriana y sus efectos.

Clorhexidina en ortodoncia

La descalcificación del esmalte, las aftas orales y la inflamación gingival son complicaciones frecuentes durante los tratamientos de ortodoncia y ha sido documentado por muchos años (42); por lo tanto las medidas de higiene oral deben ser precisas para el manejo de estas (43-45), durante y después del tratamiento ortodóntico (46).

Grimsdottir MR (47), reporta los efectos citotóxicos de las bandas metálicas y brackets sobre los fibroblastos gingivales de ratones contribuyendo a la formación de gingivitis, e indica también que no es posible distinguir la irritación del tejido gingival producida por la placa bacteriana de la producida por la corrosión del metal de la aparatología ortodóntica (48). Es importante analizar en estos casos el antiséptico o agente a utilizar, la clorhexidina por su alta sustantividad y concentración en saliva, la cual se ha reportado ser considerable (49).

En un estudio en humanos voluntarios con buena salud, Pesonen y cols (50) reportaron concentraciones de 0.8 mcg /ml de clorhexidina encontradas en saliva, fue medido por un examen de cromatografía de líquidos. En otro estudio similar realizado en el Departamento de Farmacología Dental de la Universidad de Asahi, Japón, los autores (51) reportaron haber encontrando niveles de clorhexidina en saliva de 1 mcg/ml 8 horas después de haber realizado los pacientes enjuague con 10 ml del producto al 0.12 % por un minuto.

La Clorhexidina cuenta con suficientes reportes (52) de su aplicación durante los tratamientos de ortodoncia para la reducción de la colonización bacteriana, también se han publicado estudios (53) de este producto en la presentación comercial de barnices con buena efectividad. El departamento de estomatología de la universidad de Texas-Houston (54) realizó un estudio para comparar la efectividad de clorhexidina en enjuague comparándolo con un placebo (grupo control) en 30 adolescentes (11 a 15 años) durante el tratamiento ortodóntico, midieron índice de placa (PI), índice gingival (GI), índice de decoloración (DI) y profundidad de sondaje (PD); ambos grupos recibieron previamente profilaxis y técnicas de higiene oral, cada grupo utilizó enjuague dos veces al día de 15 ml por 30 segundos; la reevaluación fue realizada a uno, dos y tres meses (PI y GI) y a los tres meses (DI y PD),El índice de placa presentó resultados estadísticamente significativos en el grupo experimental a favor comparándolo con el grupo control a los 30, 60 y 90 días; el índice de decoloración mostró a los 90 días un resultado más alto en el grupo experimental, pero el resultado no fue estadísticamente significativo; la profundidad de sondaje no presentó cambios ni diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos, los autores concluyen que los hábitos regulares de higiene oral en adición al uso de clorhexidina al 0.12 % reducen la placa bacteriana y la gingivitis durante el tratamiento ortodóntico

Un estudio (55) realizado en la división de periodoncia del King Saud University, de Arabia Saudita, reportó la efectividad de la irrigación subgingival con clorhexidina al 0.2% en pacientes con tratamiento de ortodoncia que presentaban gingivitis a nivel de los primeros molares donde portaban bandas metálicas, 80 pacientes participaron en este estudio, se midió la profundidad de sondaje, índice de sangrado papilar e índice de placa en tres de los cuatro molares de cada paciente, fueron medidos nuevamente a las dos y cuatro semanas respectivamente, presentando una reducción en la profundidad de sondaje, índice de sangrado papilar e índice de placa. Otro estudio parecido al anterior fue realizado por Morrow y cols (56); compararon la efectividad de la clorhexidina al 0.12% y solución salina en un grupo de adolescentes voluntarios que tenían tratamiento ortodóntico y padecían gingivitis en los primeros molares que presentaban bandas ortodónticas; los índices medidos fueron profundidad de sondaje, índice de sangrado papilar e índice de placa; a las cuatro semanas fueron reevaluados presentando mejoría en los tres índices medidos, sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Brightman LJ y Cols, (57) midieron la efectividad de la clorhexidina al 0.12% en enjuague en un grupo de 34 pacientes de 11 a 17 años que tenían tratamiento de ortodoncia y presentaban gingivitis establecida; se dividió en dos grupos (17 cada uno, grupo clorhexidina y grupo control), los índices evaluados fueron el gingival, el de placa el de sangrado interproximal y el nivel de manchas dentarias; a las 12 semanas fueron reevaluados, los pacientes del grupo de la clorhexidina presentaron mejoría y diferencias estadísticamente significativas al compararlos con el grupo control; el índice de placa se redujo en un 64.9%, el índice gingival en un 60.0%, y el índice de sangrado en un 77.2%. Las manchas fueron reportadas en un rango moderado en el grupo de la clorhexidina y se presentaron principalmente en las superficies linguales mandibulares, el estudio concluyó que el uso de clorhexidina al 0.12% en combinación con la remoción de placa provee un control terapéutico importante en el control de la inflamación gingival.

Es importante anotar que durante el tratamiento ortodóntico se presentaro úlceras traumáticas por la aparatología las cuales se sobreinfectan por las bacterias existentes en la cavidad oral produciendo dolor y dificultad a la masticación, en estos casos la clorhexidina ofrece una alternativa terapéutica (39).

Al hacer esta revisión encontramos un reporte de la revista dental británica (58) de abril de 1995, donde realizan un enfoque del manejo ortodóntico en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa, hicieron una encuesta en 1038 miembros de la asociación británica de ortodoncistas, encontraron ocho casos de endocarditis asociadas a tratamientos de ortodoncia durante 44 años; la mayoría de los ortodoncistas encuestados indicaron que los pacientes de alto riesgo eran remitidos a sus médicos tratantes (62%) o centros hospitalarios (65%) para la prescripción de la profilaxis antibiótica y un 12% no instauró tratamiento ortodóntico por el alto riesgo. La mayoría de los encuestados indicaron el uso de profilaxis antibiótica en los procedimientos que pueden causar sangrado como la colocación y remoción de bandas y un meticuloso y exigente programa de higiene oral durante todo el tratamiento donde recomiendan el uso de enjuagues con clorhexidina, igualmente reportan su uso durante las citas de ajuste de la aparatología ortodóntica.

Clorhexidina en endodoncia

La irrigación de los canales radiculares es un procedimiento esencial y determinante en los tratamientos de endodoncia. Son muchos los estudios que existen sobre la utilización de la clorhexidina comparándolo con otras soluciones químicas principalmente el hipoclorito de sodio NaOCl (59-65).

La clorhexidina en endodoncia es utilizada al 0.12% como irrigante intracanal, continuando su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación (59). Esto favorece la acción antibacteriana cuando es utilizado como medicamento intraconducto por el tiempo en contacto con el tejido cuando la endodoncia va a realizarse en una sola cita (60); sin embargo tiene como desventaja comparándola con el hipoclorito de sodio que no disuelve el tejido orgánico (61).

Buck R,y Eleazer (62) reportan que la clorhexidina al 0.2% mostró efectividad comparándola con el hipoclorito de sodio al 5.25%, evaluando su acción antimicrobiana explicando que a mayor concentración mayor acción sobre los microorganismos; Hauman C, y Love R (63), compararon al NaOCl al 5.25% y la clorhexidina al 2%, reportaron efectividad en ambos como agentes antibacterianos, siendo la clorhexidina más biocompatible que el NaOCl sugiriendo el uso de la clorhexidina en aquellos pacientes que son alérgicos al NaOCl, igualmente se puede utilizar en dientes con perforaciones o ápices abiertos (64). Tanomaru Filho y Cols Mn (66) evaluaron la respuesta inflamatoria en cavidad peritoneal de ratones, a un grupo le inyectaron hipoclorito de sodio al 5% y al otro clorhexidina al 0.2%, los animales fueron sacrificados a las cuatro, 24, 48 horas y siete días después de la inyección para observar las células inflamatorias presentes; los resultados reportados presentaron en el grupo del hipoclorito de sodio gran migración de células mononucleares y neutrófilos en la cavidad peritoneal de las 48 a 168 horas. El grupo de la clorhexidina no produjo respuestas inflamatorias significativas.

En Colombia en el postgrado de endodoncia de la Universidad Javeriana (67) se realizó una revisión de literatura donde se hizo una comparación de tres soluciones irrigantes utilizadas en endodoncia, los autores concluyen que la eficacia antimicrobiana de una sustancia irrigante es directamente proporcional a la concentración que se use, a mayor concentración se obtendrá mejor efecto; para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinación de hipoclorito de sodio (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes tanto orgánico como inorgánico; el irrigante que hasta el momento presenta más y mejores propiedades es el NaOCl, por tanto sigue siendo el electivo en el tratamiento de conductos radiculares, sin embargo, anotan que la clorhexidina tiene la ventaja clínica sobre el hipoclorito de ser según estadísticas menos citotóxica sobre los tejidos vitales debido a su baja concentración, por tanto esto puede influenciar la decisión de usar clorhexidina en dientes con perforaciones o ápices abiertos.

Kuruvilla (68) 1998. reportó la alternativa de utilizar NaCOl al 2.5%, y gluconato de clorhexidina al 0.2%, combinados en el conducto radicular reduciendo la microflora presente, sugiriendo un sinergismo entre ambos, al ser la clorhexidina una base tiene la capacidad de formar sales con ácidos orgánicos y el NaOCl es un agente oxidante capaz de formar cloruro de clorhexidina, transformándose en una molécula más alcalina con un pH de 10 incrementando la ionización de la molécula de clorhexidina ejerciendo mejor acción antibacterial que las especies no ionizadas (36).

Gómez y Cols (69) reportan buenos resultados con la presentación en gel como medicamento intraconducto. En un estudio de Ferraz C C y cols. (70), evaluaron la clorhexidina en forma de gel como irrigante endodóntico in vitro contra el Enterococcus faecalis; utilizando el microscopio de barrido electrónico comparándolo con los irrigantes líquidos comúnmente utilizados como la clorhexidina líquida y el hipoclorito de sodio, los resultados indicaron que el gel de clorhexidina produce una limpieza de la superficie del canal radicular y tiene la actividad antimicrobiana comparándolo con las dos sustancias líquidas estudiadas.

También la clorhexidina es utilizada como medicamento intracanal, cuando se realiza tratamiento en dos citas en combinación con hidróxido de calcio para disminuir el dolor leve, moderado o severo, Yoldas O. y cols (71), reportan efectividad en un estudio que realizaron comparando la efectividad en la disminución del dolor en retratamientos de canales en dos citas utilizando como medicamento intracanal clorhexidina e hidróxido de calcio sobre el grupo estudiado con retratamientos en una sola cita.

Desde el punto de vista restaurativo es importante tener en cuenta que los materiales a base de resinas se utilizan para la posterior rehabilitación de la sustancia dentaria pérdida; el estudio realizado In vitro por Erdemir A (72) donde compara las soluciones utilizadas como irrigantes y su efecto sobre la adhesión de estos materiales a la dentina; los irrigantes estudiados fueron NAOCL al 5%, Peróxido de hidrógeno al 3%, Clorhexidina al 0.2%, Hidróxido de calcio y formocresol, el grupo control fue irrigado con agua, los resultados indican que en el grupo de la clorhexidina se presentó mayor adhesión de los materiales restaurativos, sugiriendo que este medicamento es apropiado como irrigante cuando se va a restaurar el diente con materiales adhesivos.

Clorhexidina en cirugia oral y estomatología

Después de periodoncia, la especialidad que más utiliza la clorhexidina como medicamento de acción local es la cirugía oral, tanto desde el punto de vista causal como sintomático. Son múltiples los reportes que así lo indican (73-76). El procedimiento más común en cirugía oral es la exodoncia, la cual se realiza en estructuras dentarias con un gran compromiso de caries donde no es posible restaurarla, en enfermedad periodontal avanzada y cuando son ordenadas por el ortodoncista dentro del plan de tratamiento a ejecutar. La osteítis alveolar es la complicación más frecuente postexodoncia, son varios los factores sistémicos o locales que influyen como factor etiológico (73).

Bonine FL (74), realizó un estudio para determinar el efecto de la clorhexidina al 0.12% en donde habían realizado exodoncia de terceros molares para la prevención de alvéolos secos; concluye que este antiséptico previno la formación de alvéolo seco en pacientes normales y fumadores en un 56% comparándolo con el grupo control que no utilizó clorhexidina.

Caso A y cols (75), realizaron una revisión metaanalítica para medir la prevención de osteítis alveolar con lavados de clorhexidina después de la exodoncia del tercer molar, reportando reducción en la incidencia de esta patología, por la disminución de bacterias presentes en la saliva (76). También es utilizada en pacientes a los que se les ha realizado fijación intermaxilar mostrando buenos resultados proveyendo buena higiene oral al reducir las bacterias presentes en la saliva (77); en pacientes con estomatitis aftosa recurrente presenta buenos resultados en su manejo y control (78-80).

Clorhexidina en implantología

Los implantes dentales deben estar permanentemente en una fase de mantenimiento, al igual que los dientes naturales están expuestos a la acumulación de placa bacteriana, formación de cálculos y al riesgo de desarrollar mucositis o periimplantitis, la terapia básica periodontal, la irrigación local con clorhexidina y una buena higiene en casa benefician a los pacientes con mucositis o periimplantitis (81). También puede ser utilizada en cirugías de periimplantitis, como sustancia irrigante para descontaminar los implantes, y como medicamento postquirúrgico (82); como medicamento de acción local prequirúrgico para disminuir los contaminantes bacterianos en cirugía de colocación de implantes e injerto autógeno para relleno óseo Young MP (83).

Heitz F (84), realizó un estudio para determinar la efectividad de enjuagues con clorhexidina en los sitios quirúrgicos donde había colocado implantes endoóseos, reportando, que el uso de ésta, mostraba excelentes resultados en el manejo de la placa bacteriana, sugiriendo su uso por cuatro semanas, para obtener una buena cicatrización y evitar las complicaciones postquirúrgicas.

Francetti L y cols (85), realizaron un estudio para comparar dos diferentes formas farmacéuticas de clorhexidina (clorhexidina solución al 0.12% y clorhexidina spray al 0.2%) para el control de placa bacteriana durante 14 días en pacientes que habían sido sometidos a cirugías de colocación de implantes, midieron índice de placa e índice de manchado, los pacientes, no reportaron diferencias significativas en el manejo de la placa bacteriana entre los dos grupos, contrario al índice de manchado que si se incrementó después del día 14, presentándose mayor en el grupo que utilizó la solución al 0.12% en los dientes proximales al sitio quirúrgico, los autores sugieren que el índice de manchado menor en el grupo del spray, se debe a la localización de la aplicación de este en el sitio indicado, mientras que con la solución es más deliberada su aplicación.

Lambert PM, y Morris HF (86), midieron la efectividad de la clorhexidina al 0.12% como medicamento prequirúrgico en la colocación de implantes dentales y la prevención de complicaciones infecciosas, reportando resultados altamente significativos concluyendo que su uso reduce las complicaciones postquirúrgicas de origen infeccioso.

Clorhexidina en rehabilitación oral

El éxito de supervivencia de las restauraciones parciales o totales, fijas o removibles está basado en una excelente higiene tanto de la cavidad oral como de las prótesis removibles, es común en nuestros medio observar la palatitis paraprotésica producto de la mala higiene y de las irregularidades y porosidades presentes en la superficie de las dentaduras de acrílico contribuyendo a incrementar la acumulación de la microorganismos (87).

La candida albicans es el principal factor etiológico de la estomatitis en pacientes con prótesis totales, estudios reportan la presencia de Streptococcus gordonii y candida albicans en las dentaduras y que la excelente higiene y desinfección de estas son importantes en el manejo y la prevención de las patologías paraprotéticas (88).La desinfección de las prótesis dentales por inmersión en soluciones químicas inactivan los microorganismos patógenos presentes disminuyendo los efectos adversos de (89, 90).

Es muy común en las restauraciones con amalgama o resina a nivel interproximal la retención de placa bacteriana, que sumada a técnicas deficientes de higiene oral como un cepillado incorrecto y el no uso del hilo dental incrementan la presencia de irritantes locales conllevando a la inflamación de la encía marginal y papilar. Heintze SD y cols (91) evaluaron la clorhexidina en gel para cepillado y barniz para la supresión del streptococus mutans en esmalte y varios materiales restaurativos (resina y amalgama), encontrando más retención de placa a nivel de las resinas a nivel interdental, sin embargo, ésta decreció significativamente con el empleo de gel y en menor grado el barniz. Sin embargo, una gran preocupación para los restauradores son las manchas que se producen alrededor de las restauraciones estéticas, Lee YK y cols (92) evaluaron la estabilidad del color de materiales restaurativos: compomeros y resinas después de colocarlos por 24 horas durante siete días continuos en soluciones de clorhexidina y listerine. Los resultados reportados indican que no se producen cambios de color significativos o perceptibles, excepto con los compuestos Tetric-Ceram que presentaron un grado bajo de cambio de color con la clorhexidina en algunas de las muestras.

Clorhexidina en periodoncia

La enfermedad periodontal constituye una de las patologías más frecuentes y comunes a nivel mundial, la gingivitis se presenta en un gran porcentaje en la población adulta (93). La índole infecciosa de la enfermedad periodontal (94-95), el papel del biofilm en la gingivitis y periodontitis, lo esencial del control químico de la placa bacteriana dentro de su tratamiento y control hace que la periodoncia sea la rama de la odontología que presenta mayores investigaciones y reportes sobre la utilización de este antiséptico, bien investigado como agente antiplaca, Addy (96) Kornman (97) Lang (98-102) Cumming 105 (103) Brexc (104) Segreto (105) Grossman, (106) Banting (107).

La evidencia clínica ha establecido claramente que el control de la placa bacteriana es el pilar fundamental en el tratamiento y control de la enfermedad periodontal (108-109). Se ha demostrado que la gingivitis puede prevenirse y tratarse con una meticulosa higiene oral (110), sin embargo, la remoción de la placa interdental no es suficiente con el cepillado solamente, haciéndose necesario el uso de agentes químicos controladores de placa (111).

Briner y Cols (112), mostraron en un estudio que la clorhexidina al 0.12% produce mejoría clínica en los índices de placa y gingivitis y reduce los conteos de los géneros bacterianos más comunes en la placa bacteriana con un promedio del 55 al 97%; otros estudios (113) han reportado que la clorhexidina reduce la flora bacteriana a los 21 días de tratamiento.

Estudios epidemiológicos reportan que la enfermedad gingival es muy frecuente en adolescentes y en la población adulta (114). una reducción en la prevalencia de gingivitis en la población por medio del óptimo control químico de la placa bacteriana tendrá un mayor impacto en la salud periodontal y evitará el progreso de la lesión establecida, igualmente estudios indican que la periodontitis afecta a un grupo menor de la población que la gingivitis (115); la enfermedad periodontal crónica se caracteriza por la inflamación y pérdida de inserción, basándose la prevención primaria en el excelente control de placa, sin embargo, la enfermedad progresa cuando los microorganismos proliferan y colonizan el surco gingival, siendo los efectos de los medicamentos antiplaca muy limitados.

El objetivo principal de la terapia periodontal consiste en la remoción mecánica (raspaje y alisado radicular) de los irritantes locales (116) (cálculos, placa bacteriana), dentro de este tratamiento es muy común utilizar los aparatos de ultrasonido (unidades que operan con baja frecuencia con un rango entre 3.000 y 8.000 ciclos por segundo) (117-118). Al accionar estos equipos sobre la cavidad oral se genera un aerosol contaminado con bacterias patógenas el cual afecta al paciente, operador y personal auxiliar (119); el uso de agentes antimicrobianos previo a la utilización del ultrasonido baja los niveles de microorganismos producidos en el aerosol dental. Un estudio indica que se presenta una reducción del 97% de las bacterias presentes en la saliva durante 60 minutos, con un enjuague de clorhexidina al 0.12% durante 30 segundos (120), proveyendo buen control antibacterial al previo uso del equipo de ultrasonido.

Gjermo (121) reporta el uso de clorhexidina después de cirugía periodontal; Francetti y cols (122) realizaron un estudio donde comparan la clorhexidina en forma de spray con clorhexidina enjuague en el control de placa bacteriana después de cirugía periodontal en 40 pacientes divididos en dos grupos de 20 cada uno, concluyen que no existen diferencias significativas entre las dos presentaciones.

Cuando se ha establecido la salud periodontal luego de la fase básica y quirúrgica los agentes antimicrobianos están indicados para prevenir la recidiva de la enfermedad (123), esto se fundamenta en evitar la recolonización de microorganismos patógenos del surco gingival. No se ha observado redistribución de microorganismos en ninguno de los ensayos con la clorhexidina utilizándose durante un período de seis meses y no se crea un clima favorable para el sobre crecimiento de bacterias oportunistas (106).

DISCUSIÓN

Es bien reconocido que las infecciones orales en especial la periodontitis son factores de riesgos para enfermedades sistémicas tales como enfermedad cardiovascular, neumonía, diabetes mellitus y bebés con bajo peso al nacer entre otras. Los mecanismos propuestos para su extensión o propagación son la injuria de las toxinas bacterianas en la circulación sanguínea y la respuesta inmunológica inducida por microorganismos (124). Los riesgos de contraer una endocarditis infecciosa (IE) se incrementan en individuos con una pésima salud periodontal y otras infecciones orales; (125-126)enjuagues con medicamentos de acción local como clorhexidina o la yodo-povidona reducen las bacterias presentes disminuyendo el riesgo de bacteriemia (127) y de IE, (128-129), sin embargo, se reporta que el uso frecuente de antisépticos orales tiene el potencial de desarrollar resistencia bacteriana (2).

Esta revisión muestra el uso de diferentes aplicaciones en odontopediatria; el cuidado de la salud oral es importante en la prevención y manejo de la mucositis orofaríngea inducida por quimioterapia, radioterapia o por medicamentos antineoplásicos.

En ortodoncia se utilizan varios productos para el manejo de la placa bacteriana entre ellos el triclosan y la clorhexidina, comparando los reportes encontramos ventaja de la clorhexidina cuando está establecida la gingivitis (53), Skold-Larson K y Cols (130), realizaron un estudio para medir los efectos de un gel que contiene 0.3% de triclosan en 14 adolescentes que tenían tratamiento de ortodoncia, midieron índice de placa, índice de sangrado gingival y niveles de prostaglandinas I2 (PGI2), los autores concluyen que no se presentaron efectos benéficos del gel con triclosan en los pacientes que participaron en este estudio.

En la literatura endodóntica encontramos estudios donde muestran las ventajas y desventajas de la clorhexidina comparándola con el hipoclorito de sodio, recientemente Okino (131) reporta un estudio donde compara la clorhexidina en solución con el hipoclorito de sodio midiendo la efectividad en la disolución del tejido pulpar, presentándose diferencias estadísticamente significativas a favor del hipoclorito de sodio; Azuero y Cols (67), al analizar los estudios comparativos del hipoclorito de sodio y la clorhexidina concluyen que ambas sustancias poseen excelente actividad antimicrobiana, siendo el hipoclorito de sodio más eficaz en la disolución del tejido pulpar lo que le confiere ser el irrigante ideal.

Ercan (132), realizó un estudio in vivo para medir la actividad antibacterial de clorhexidina al 0.2% en solución y el hipoclorito de sodio al 5.25% en dientes con necrosis pulpar y patología periapical, concluyendo que ambas sustancias presentaron efectividad en la reducción de los microorganismos presentes.

La medicación intracanal ha sido utilizada para eliminar el remanente bacteriano después de la instrumentación e irrigación intracanal, varios sustancias han sido utilizados para tal efecto (133-134); Law A y Cols (135), realizaron un análisis basado en la evidencia de varios estudios donde miden la efectividad de los medicamentos intracanal, las sustancias analizadas fueron hidróxido de calcio paramonoclorofenol, yodo-potasio, clorhexidina y formocresol; concluyen que el hidróxido de calcio es la sustancia con mejores niveles de evidencia disponible como medicamento intracanal comparándolo con la clorhexidina y las otras sustancias estudiadas.

En la osteítis alveolar son varios los medicamentos de acción local que se utilizan para su prevención y tratamiento (136-137), (clorhexidina, yodo-povidona, bencidamina) comparando los reportes encontramos que la clorhexidina presenta reducción en la incidencia de osteítis alveolar (138-139), contrastando con los estudios de la yodo-povidona, la cual no presenta buenos resultados en la prevención de osteítis alveolar (140).

Recientemente aparece reportado un estudio (141) donde evalúan la amoxicilina 500 mg más clavulanato de potasio 125 mg por 5 días y enjuagues de clorhexidina, comparándolo con un grupo que recibió enjuagues de clorhexidina solamente en la reducción de la incidencia de osteítis alveolar asociada con exodoncia del tercer molar inferior; reportan mejores resultados en el grupo del antibiótico sistémico con el antiséptico oral.

Pavarina y cols (142) realizaron una investigación para evaluar la efectividad del control de infección y de desinfección de prótesis removible con clorhexidina al 4% hipoclorito de sodio al 1%, Biocide (iodoforo) y Amosan (peróxido alcalino). Varias dentaduras contaminadas fueron colocadas en estas soluciones por 10 minutos y luego sumergidas en agua estéril por tres minutos y luego fueron tomadas muestras para observar crecimiento bacteriano, la clorhexidina al 4% hipoclorito de sodio al 1%, y el Amosan presentaron buenos resultados concluyendo que estos productos pueden ser utilizados como método preventivo para evitar contaminación cruzada entre el odontólogo, el personal auxiliar y los pacientes.

La clorhexidina como agente antiplaca está plenamente establecida su acción (92-94,97), adicionalmente se utiliza como irrigante durante el raspaje y alisado radicular RAR (143); Hanes y purvis (144) realizaron una revisión de la literatura basada en la evidencia para determinar la eficacia de los agentes antiinfecciosos en la terapia de acción local en periodoncia: dentro de las conclusiones reportadas se resalta que la clorhexidina usada como irrigante durante el RAR no presenta diferencias estadísticamente significativas con el RAR solamente en las medidas de la profundidad de sondaje y ganancia del nivel de inserción.

Conclusión
La evidencia indica que la clorhexidina es un agente antiplaca con alto grado de confiabilidad demostrada en las diferentes especialidades de la odontología, utilizado de una manera racional nos aporta un medicamento a tener en cuenta en sus múltiples aplicaciones.

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AGRADECIMIENTOS

Los autores reconocen y agradecen el aporte en la elaboración de este trabajo a la Doctora María Mercedes Azuero endodoncista de la Pontificia Universidad Javeriana, a la Doctora Sandra Quintero odontóloga, representante línea odontológica de laboratorio Procaps y muy especialmente a los Doctores Ferney González Gutiérrez, Master en periodoncia de la Universidad Federal de Rió de Janeiro y Adolfo Contreras Rengifo Odontólogo, Máster en Microbiología – Universidad del Valle. Ph.D. Craneofacial Biology University of Southern California – USA, por su revisión y corrección.

Correspondencia
Doctor Iván Herrera Ustariz. Cra. 49 C No. 76 – 201. Teléfono 3563926. Clínica Oral Plus. Barranquilla – Colombia. e-mail: iherrerau@hotmail.