Programa La Llave

El Programa estructura herramientas o productos en temas operativos, como marco de entendimiento común entre las EPS y las IPS con impacto en los usuarios.

Desde el 2003 La Llave ha conseguido generar y fortalecer un espacio que propicia la negociación entre prestadores de servicios de salud y aseguradores.

Como iniciativa privada, es un Programa ejemplar en América Latina, que ha abierto puertas para discutir problemáticas comunes entre los agentes de manera voluntaria con autocrítica y autoregulación.

A través del encadenamiento de dos de los agentes del sector, el Programa ha demostrado potencial para concretar impactos positivos, tanto en la alianza IPS-EPS como en el Sistema General Seguridad Social de Salud, y por ende, en sus usuarios.

En primera instancia, los espacios de consenso sirven para identificar oportunidades de mejora en la alianza entre las empresas.

Las entidades que participan en La Llave generan lineamientos que fortalecen el entendimiento y la fluidez en los procesos de las IPS y las EPS, potencian las relaciones entre los agentes del sector y crean una base de confianza para discutir los temas comunes.

El Programa ha demostrado que en la medida en que las relaciones entre las IPS y EPS mejoran y los problemas operativos pasan a un segundo plano, los agentes pueden priorizar acciones conjuntas para aumentar el bienestar de los pacientes y del Sistema en general.

Así mismo, la aplicación de las herramientas de La Llave para simplificar procesos e incrementar la eficiencia de las empresas se traduce en una mejora en la prestación de servicios a los usuarios.

Una prestación con calidad es un beneficio tangible que además contribuye a mejorar la confianza en el sector salud.

Cabe destacar que los productos de La Llave aplican para todas las compañías de prestación y aseguramiento, incluso para aquellas que no son afiliadas a la Cámara Sectorial de Salud de la ANDI.

Por eso, el alcance que tiene el Programa es amplio y podría ser la base de la estandarización de diferentes procesos entre las empresas del sector o una alternativa de uso en tópicos como comunicación, operativo y herramientas tecnológicas.

Por otro lado, la formulación de conceptos sobre la normatividad vigente y futura, desarrollados por La Llave, genera un acercamiento entre el sector público y el privado.

Además de ser un mecanismo de participación de las empresas en las decisiones del sector, es un medio para que el gobierno conozca la visión de los ejecutores del sector privado y ajuste las normas teniéndola en cuenta.

Dada la relevancia de los conceptos y estándares emitidos por el Programa, algunos han sido reglamentados para el sector salud.

Como lo ha tenido en el pasado; el trabajo que actualmente está desarrollando La Llave tiene en menor o mayor grado alcance a todos los agentes del sector.

Por un lado, están los esfuerzos actuales del Programa por mejorar el flujo de información entre las IPS y EPS con las autoridades intervinientes; apoyado en la interoperabilidad e integralidad para la consecución de información necesaria para una sensata toma de decisiones.

De igual forma, el trabajo para unificar las variables clínicas, administrativas y financieras solicitadas a las empresas por las autoridades; tiene potencial de contribuir a optimizar los procesos y a reducir los costos  transaccionales de los agentes del Sistema, generando beneficios internos y hacia los usuarios.

Enfoque de la gestión 2013 – 2014

Cabe destacar el trabajo mancomunado, la comunicación fluida y la retroalimentación constante con la Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social en el trabajo de indicadores de calidad. 

Los frentes de trabajo y las actividades realizadas durante 2013 y 2014 apuntan a la estandarización y a la eficiencia operacional. Algunos de los beneficios que busca generar el Programa y que se ven reflejados en un mejor servicio para los pacientes son los siguientes:

• Uso de la información en la toma de decisiones de todos los agentes
• Interoperabilidad que aumenta la eficiencia
• Minimización de errores humanos
• Oportunidad en la entrega de información
• Reducción de los costos transaccionales
• Optimización de los procesos

La Llave interviene los puntos críticos de la relación entre las EPS-CPM (Compañías de Medicina Prepagada) y las IPS.

El siguiente diagrama expone las herramientas transversales y de intervención de esos puntos críticos. Además, se señalan los puntos trabajados durante el 2014.

Frentes de trabajo 2015 del Programa La Llave

En el 2015 el Programa La Llave realizará un proceso de alineación de sus proyectos en cuatro frentes de trabajo; calidad, tecnología de la información y comunicaciones (TIC), legislativo y financiero. Estas son algunas acciones prioritarias en dichos frentes:

Calidad: información como uno de los ejes en la prestación de los servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud centrados en el paciente

• Dada la importancia y los beneficios que puede generar la información en salud; La Llave seguirá trabajando en el Sistema de Información en Salud con una propuesta sobre el flujo de la misma; desde la solicitud a las IPS y EPS hasta el uso y re-uso por los agentes del Sistema y demás posibles usuarios.

Tecnología de la Información y Comunicaciones (TIC): interoperabilidad e integración para reducir los costos transaccionales entre los agentes del SGSSS.

• Se continuará en la búsqueda de oportunidades con el Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Tecnologías de la Información y Comunicación; para impulsar desde la normatividad la implementación de las TIC para la organización y coordinación informática; de todos los agentes del sector y otras autoridades intervinientes.

• En conjunto con el Ministerio de Salud y Protección Social se explorarán las oportunidades de implementación de la Historia Clínica Electrónica; (Ley 1438 del 2011 y proyecto de Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018) como un conjunto mínimo de variables que la IPS; (fuente primaria) proporciona a los agentes del SGSSS para la gestión del riesgo en salud y enfermedad de los usuarios.

Legislativo: eficiencia normativa y administrativa

• Se continuará revisando y conceptuando sobre los proyectos de norma y/o normas que impacten la alianza IPS-EPS; y al Sistema General de Seguridad Social de Salud.

• Se insistirá ante el Ministerio de Salud y Protección Social en la expedición y capacitación de los Estándares Semánticos; actualización de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), ajuste del Código Único de Medicamentos (CUM); para el uso clínico y expedición de la codificación de insumos y dispositivos médicos, así como la Clasificación Internacional de Diagnósticos (CIE-10).

Financiero: apoyo a las iniciativas de la Cámara de la Salud de la ANDI

• El Programa continuará con su labor de apoyo a las iniciativas de la Cámara de Salud de la ANDI que involucran a las EPS; aportando su experiencia en el manejo de la relación entre EPS e IPS. Por un lado, seguirá prestando soporte en el piloto de saneamiento de cartera. Los aportes del Programa en este proceso son de importancia debido a que este saneamiento tiene fundamento en el Manual de Relacionamiento de Cuentas Médicas; entre EPS e IPS elaborado por La Llave.

• Se participará en el piloto de auditorías conjuntas para saldar cuentas y disminuir glosas entre IPS y EPS. El resultado de este proceso podría llevar a la consolidación del Manual de Auditoría; y a la reglamentación de las prácticas comerciales, otros dos proyectos de La Llave.

Los participantes en el Programa La Llave continuarán su trabajo en consenso y su labor con sus aliados estratégicos para consolidar el uso de las herramientas elaboradas.

Uno de los principales desafíos que enfrenta el Programa; es ampliar la divulgación de los logros como conciliador entre prestadores de servicios y aseguradores del sector salud.

Finalmente, el Programa tiene el reto de seguir contribuyendo con el incremento de la confianza en la gestión realizada por la Cámara Sectorial de la Salud.