MEDICINA FAMILIAR
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Definición
En la actualidad, al momento de esta revisión de la literatura, nos enfrentamos al dilema de encontrar diferentes cortes de rango de definición de hipoglicemia en el neonato ya que se ha visto que más que un valor absoluto , otros factores como presencia o no de síntomas, edad gestacional, asociación de factores de riesgo y tipo de alimentación van a determinar la capacidad de adaptación metabólica y la posibilidad de lesiones neurologicas asociadas.
A continuación se describiran los niveles de glucosa minimos aceptables como “seguros” por debajo de los cuales se sugiere realizar monitorización estricta y tratamiento.
Se debe tener en cuenta que el diagnóstico se hace con medición de niveles de glicemia en suero sanguineo, recordando que son en general 15% mas altos que los niveles de mediciones periféricas.
Se debe realizar intervención en cualquiera de los siguientes casos:
- Cualquier neonato con niveles de glicemia menores a 25 mg/ dl.
- Paciente sintomático (irritabilidad, temblores, Moro exaltado, llanto agudo, convulsiones, letargia, hipotonia, apneas, cianosis, hipotermia, inestabilidad vasomotora, pobre succión) con niveles de glucosa menores a 45 mg/dl.
- Paciente con factores de riesgo (Administración materna de glucosa, terbutalina, propanolol o hipoglicemiantes orales, asfixia, infección, hipotermia, policitemia, hidrops fetal, cardiopatias,retardo del crecimiento intrauterino, prematurez, errores del metabolismo, diabetes gestacional) y niveles menores de 36 mg /dl.
- Pacientes que reciben nutrición parenteral y estado critico. Niveles menores a 60 mg / dl.
(Lea También: Sepsis Neonatal)
Fisiopatología
Al momento de nacer, los niveles de glicemia en sangre de cordón, corresponden al 60 u 80% de la concentración de glucosa materna; estos niveles bajan durante las dos primeras horas y luego se incrementan nuevamente gracias a la liberación hepática de una infusión de glucosa de 4-6 mg/Kg/min. Además de este proceso, se ha evidenciado la capacidad de gluconeogenesis lo que explica que no son únicamente los niveles absolutos de glicemia los que determinan la presencia de síntomas o de lesión neurológica. Los procesos anteriormente descritos se ven alterados en pacientes con factores de riesgo ya mencionados.
Se ha demostrado que niveles de glicemia bajos (de acuerdo a las definiciones descritas) persistentes se asocian con disminución promedio de circunferencia craneal y retraso en el desarrollo psicomotor.
Enfoque diagnóstico
- No se recomienda realización de glucometrias en pacientes sanos sin factores de riesgo siempre y cuando se garantice el inicio de alimentación temprana (primeras dos horas de vida) y adecuada.
- Se recomienda toma de glucometria en todos los pacientes con factores de riesgo a las 2-4-6 horas de vida y luego si los niveles son estables cada 8 horas.
- En los casos de hijo de madre diabética e hidrops fetal se deben iniciar los controles desde los primeros 15 minutos de vida.
- Se tomara control de glucometría cada 8 horas en todo paciente que se encuentre con líquidos endovenosos o con nutrición parenteral.
- Se debe confirmar (con medición de glucosa en suero) el diagnóstico de hipoglicemia, pero la espera de este examen no debe ser causa de retraso en el inicio del tratamiento.
Enfoque terapéutico
Se debe iniciar el manejo con una infusión de glucosa de 8 mg/kg/min en todo paciente en quien se haga el diagnóstico de acuerdo a las definiciones previamente establecidas.
Si el paciente no tiene una contraindicación para continuar o iniciar la nutrición enteral ésta no se suspenderá. Una vez se instaure, el tratamiento, se debe hacer control de glucometria a los 15-30 minutos y se modificara la infusión hasta obtener el objetivo. Una vez se logran estabilizar niveles se deben continuar controles cada 6 a 8 horas.
Se busca con el tratamiento tener niveles de glicemia mayores de 45 mg/dl. En los casos en los que el paciente tiene nutrición parenteral especialmente si es un paciente criticamente enfermo se esperan niveles mayores de 60 mg/dl.
Una vez el paciente ha tenido por lo menos 24 horas de niveles de glicemia adecuados y está recibiendo un aporte adecuado de nutrición enteral, se iniciará una disminución progresiva de la infusión, a razón de 1-2 mg kg minuto dia, con seguimiento estricto de glucometrias cada 8 horas.
Se discute el uso de “bolos” de dextrosa y en la actualidad se recomienda casi exclusivamente en casos de síndrome convulsivo asociado.
Todo paciente que ha sufrido hipoglicemia se debe considerar de alto riesgo neurológico por lo cual se debe hacer seguimiento estricto de desarrollo psicomotor y neurosensorial.
