Historia de las Vasculitis

Antonio Iglesias Gamarra1, José Félix Restrepo Suárez2, Rafael Valle3, Enrique Osorio4, Addison Bolaños5, Odilio Mendez6, Eric L Matteson7

1. Profesor titular de Medicina Interna y Reumatología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
2 Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
3 Jefe de departamento de Inmunología y Reumatología. Hospital Militar Central.
4 Neurocirujano Universidad Nacional de Colombia y Colsanitas.
5 Jefe de Neurofisiología y Epilepsia. Clínica Policia Nacional.
6 Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
7 Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología. Clínica Mayo, Rochester.

Fases iniciales desde Hipócrates hasta Buerger

Numerosos y extraordinarios descubrimientos se han realizado en el transcurso de los siglos, y los restantes llegarán si los hombres capaces e inteligentes, conocedores de los descubrimientos antiguos, los toman como punto de partida de sus investigaciones.

Antonio Iglesias

Resumen

En este artículo hacemos una completa revisión sobre la historia de las vasculitis, desde los primeros trabajos que mencionaron las manifestaciones clínicas y algunas veces las histológicas de las vasculitis, sin haberse reconocido históricamente la importancia de muchos de estos, hasta los más recientes avances en el conocimiento de estas enfermedades. Es la primera entrega que analiza la historia de las vasculitis desde Hipócrates hasta Buerger.

Summary

In this paper, we present a complete review of the history of vasculitis from the first clinical descriptions, and occasional histological findings, which often were not recognized as vasculitis at the time of their initial description, to the most recent advances in the knowledge of these diseases. This is the first of two parts that analyze the history of vasculitis from Hypocrites to Buerger.

La historia inicial del conocimiento de las vasculitis empieza cuándo las patologías vasculares como los aneurismas de las arterias periféricas fueron descritas por Claudius Galeno, este autor planteo su origen iatrogénico en su libro “De Tumoribus praeter naturam”1.

A pesar de ser común en la práctica médica el conocimiento de las arterias, estos vasos se conocen clásicamente por su pulsación, y a través de las clásicas enfermedades emergentes del siglo XVI, surge la sífilis en Europa y los aneurismas aórticos sifilíticos fueron las primeras descripciones de patologías arteriales realizadas en 1554 por el profesor de la universidad de Montpellier, Antoine Saporta2, debido al gran auge del conocimiento de la anatomía mórbida y las disecciones anatómicas durante este siglo.

En la segunda mitad del siglo XVII, se describieron algunos conocimientos relacionados con la patología vascular en la ciudad de Schaffhausen a la orilla del Rhin, especialmente por el profesor Johann Jakob Wepfer (1720- 1795) y sus dos estudiantes Johann Conrad Brunner (describió las glándulas duodenales) y Johann Conrad Peyer (describió las placas linfoides a nivel intestinal), quienes lograron darle brillo a la incipiente facultad de medicina de la Universidad de Basilea. Wepfer3, en el pequeño pueblo de Schaffhausen se adelantó a su tiempo y obtuvo la autorización de practicar autopsias a los pacientes que murieron en dicho hospital en 1647, y 11 años después, en 1658, describió que la causa de la hemorragia cerebral se originaba por un accidente cerebro-vascular y especulaba que su propia aorta estaba calcificada.

Su yerno Brunner4, al practicarle la autopsia a Wepfer, quien murió a la edad de 75 años por una insuficiencia cardiaca, encontró entre sus hallazgos la aorta calcificada, por ello Wepfer y Brunner fueron los primeros en describir la arteriosclerosis, y pensaban que esta patología era de tipo inflamatorio3-5. Así, surge el origen del conocimiento de la arteriosclerosis como una patología de tipo inflamatorio; sin embargo, esta afirmación no se realiza a finales del siglo XX, sino en la mitad del siglo XVII e inicios del siglo XVIII, por algunos investigadores de la época como Albrecht Haller6 en Berna en 1755 y Marie-F-X Bichat3 en París. Este último planteaba que de 7 a 10 individuos estudiados, mayores de 60 años, tenían depósitos calcáreos en sus arterias, de acuerdo a su libro “anátomie générale appliquée a la physiologie et á la médecine” en 1802.

A medida que la anatomía se aproximaba a la medicina clínica, de acuerdo a una frase de Virchow5 “Der anatomische Gedanke in der Medizin”, surge la figura grandiosa de Giovanni Battista Morgagni8 en Padoba (Italia) quien a los 79 años en 1761 publica su libro “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”, donde analiza muchas de sus observaciones clínicas relacionadas con la anatomía y entre sus hallazgos describe la rotura espontánea de un aneurisma aórtico que se había disecado a través de la piel, alrededor del esternón, por un proceso de incremento de la presión arterial. Con esta descripción se empezaron a relacionar las lesiones orgánicas, como causa de síntomas y signos de enfermedad, y cuyo proceso patológico, hasta entonces oscuro, empezaba a dilucidarse. La descripción de la aorta de Wepfer3 al relacionarla con depósitos calcáreos y depósitos grasos, se acercaba a la patogénesis de la arteroesclerosis y de acuerdo al concepto imperante de la época, sobre el origen inflamatorio de las enfermedades, la arteroesclerosis se empezó catalogar como un proceso inflamatorio. A finales del siglo XVIII John Hunter9 de Londres, en 1794 empezó a describir la inflamación de los vasos sanguíneos y fue el primero en describir la inflamación de las venas y reconocer la pared muscular de las arterias. Hunter9 también describió que el origen de los aneurismas no solamente estaba relacionado con la debilidad de la pared arterial, sino con una “enfermedad” relacionada con las arterias y especialmente relacionadas con la inflamación que él denominó “coágulo linfático” que posiblemente era el origen de la descripción de los depósitos de fibrinógeno.

Este concepto de inflamación de los vasos, se difundió en Europa y las fiebres persistentes o intermitentes se plantearon como si fuesen una inflamación de las arterias. En el hospital general de Viena se empezaba a utilizar el microscopio y Johann Peter Frank10, quien inicialmente trabajaba en Padua y luego en Viena, por primera vez, en 1794, describe el enrojecimiento y la inflamación de la pared interna de las grandes arterias, venas y corazón en los pacientes con fiebre intermitente. Este tipo de información se mejoró aún más en París, donde Broussais11 y Bouillaud12 denominaron angiocarditis a todos los problemas relacionados con la fiebre intermitente, especialmente la fiebre reumática y así se iniciaba un siguiente paso en la historia de la medicina y es el paso de la antigua medicina de los síntomas a la medicina de las lesiones13. François Joseph Broussais, discípulo del gran maestro Philippe Pinel, en su libro Histoire des Phlegmasies Ou Inflammations Chroniques, publicado en 1808, comenzó a desmontar la teoría de su maestro Pinel sobre las fiebres esenciales. En 1816, en su libro examen de la doctrine medicale generalement adoptée, ataca a toda la medicina desde Hipócrates hasta la medicina francesa, italiana, alemana, inglesa, y española de comienzos del siglo XIX, denuncia el carácter ficticio de las fiebres esenciales y desmonta el ontologismo de la nosología sistemática y expone los fundamentos de la “Nueva Medicina” que él denomina medecine physiologique.

Bouillaud12 acuñó él termino “arteritis reumática” en 1840 para la fiebre reumática, pero esta evidencia histológica puede ocurrir en otras patologías reumáticas. Este término “arteritis reumática” lo siguieron citando investigadores de la talla de Lemaire14 en 1864, Fernet15 en 1865, de Fajole16 en 1866, Lelong17 en 1869, Lecorché18 en 1869, Guéneau de Mussy19 en 1874, Legroux20 1884, Huchard21en 1892, Hanot22 en 1894, Brault23 en 1896, Astier24 en 1897, Blot25 en 1898, Besson26 en 1900, Queuille27 en 1906, Barie28-29 en1905 y en 1913, realiza un resumen de los datos mencionados anteriormente. En la literatura alemana la arteritis reumática fue descrita por Wiesel y Löwy30 en 1913, donde se comenta que la fiebre reumática aguda no sólo compromete el endocardio sino también a las arterias. Fahr31 en 1921, describió el compromiso de las arterias renales en las enfermedades reumáticas, con material fotográfico de lesiones granulomatosas peri-arteriales, que es difícil de asociar a una artritis reumática o a una poliarteritis nodosa.

En la literatura, norteamericana o hispanoamericana muy poca información existe o casi ninguna, excepto, en algunos informes de Mallory32 en su libro de histología patológica publicado en 1914 sobre arteritis asociada a algunos procesos infecciosos. Otras descripciones de algunos estudiosos de las vasculitis son algunas anotaciones de Antonio Maria Matani33 en 1761, donde informó sobre un paciente con múltiples aneurismas en una forma generalizada; la descripción de Johannes Gottlieb Michaelis34 en 1785, quien informa el caso de un paciente hombre, que desde niño presentó varios aneurismas en el brazo izquierdo y la descripción de Philippe-Joseph Pelletan35 en 1810, quien describió un paciente que murió por su patología vascular y se le documentaron 63 aneurismas arteriales. Algunos autores como Dickson80, Lie36 y Matteson37, han intentado asociar estas descripciones a los primeros casos de periarteritis nodosa; pero las descripciones clínico-patológicas no son muy claras ya que podría tratarse de displasias fibrosas, sífilis u otra patología vascular – arterial, pero tampoco se podría descartar que fueran casos de poliarteritis nodosa (PAN). Lo que no puede pasar desapercibido para las futuras generaciones médicas es la discusión que en nuestro criterio tiene lugar en Viena y Berlín a cargo de dos grandes médicos como Karl (más tarde Freire Ovni) Rokitansky5,37-39, el gran patólogo vienés que introdujo el microscopio para el estudio de las patologías y de las patogénesis de las enfermedades; este investigador planteaba que el origen de la arteroesclerosis, (término que acuño Johann Friedrich Lobstein40 en 1833 en Estrasburgo), se debía al depósito de un material que se originaba en la sangre y él lo denominaba como “Auflagerung” y que la arteritis, de acuerdo al concepto predominante de la época sobre inflamación, se origina en la capa externa o adventicia o “Ringfaserschicht”, que compromete la media y no se originaba en la íntima o “Zellscheide”, la cual no tiene vasos nutrientes, por lo tanto el proceso inflamatorio está relacionado por un mecanismo de permeación del exudado. Este concepto de Rokitansky39 es el que se está planteando actualmente para explicar la patogénesis de la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. La otra versión para explicar el proceso “inflamatorio” de la arteriosclerosis fue dada por Rudolf Virchow41-42 quien trabajó en Würzburg y Berlín sobre la teoría celular, y explicaba que este proceso tenia varias etapas y que la íntima respondía a un proceso irritativo y, en 1847, él denominó a este proceso como endoarteritis crónica sine nodosa. El mismo Virchow encontró muchos ejemplos de inflamación de la íntima, especialmente en la interfase íntimamedia en experimentos en animales y generó el concepto que la inflamación pudiese generarse en esas capas arteriales. Los conceptos de Rokitansky y de Virchow no generaron la atención de las generaciones siguientes, posiblemente por el concepto de su mejor discípulo, Julius Cohnheim, citado por Koelbing5 quien planteó la noción que la arteroesclerosis era una alteración de tipo degenerativo. Este concepto fue apoyado por otros patólogos de la época como Richard Thoma y Félix Marchand5. Hoy día aceptamos que la arterioesclerosis es un proceso inflamatorio.

En 1845 dos investigadores extraordinarios, Hermann Lebert43 y Julius Vogel44, relacionan la hipercolesterolemia con la arteriosclerosis. Hans Ulrich Hofer45, al tratar de investigar sobre la patología de la arteroesclerosis, pudo basarse en el libro de Joseph Hodgson46 “Treatise on the diseases of arteries and veins” publicado en Londres en 1815, en donde se describe la mesoaortitis sifilítica como un proceso inflamatorio crónico, mientras la patología de la arteriosclerosis no era clara, hasta que la describieron Rokitansky y Virchow. Este libro de Hogdson46 tiene una connotación histórica importante; es el primer libro donde se describió, por primera vez, una vasculitis de vasos grandes o arteritis; además, este libro, analiza algunos conceptos relacionados con inflamación no sifilítica, donde Hodgson46 encuentra compromisos de la íntima de las arterias. Pero lo que llama la atención en el libro es la descripción de un paciente que procede de Jamaica y consultó en Londres por una bronquitis y neumonía, que se complicó posteriormente con una vasculitis séptica de la arteria subclavia izquierda. Finalmente en el libro de Hodgson se empezó a dilucidar la diferencia entre la aortitis sifilítica y la arteroesclerosis, ya que este autor encontró depósitos calcáreos en la íntima y en la unión de la íntima y de la capa media.

Pero el verdadero conocimiento de las primeras descripciones de la historia de las vasculitis se inicia con los primeros informes sobre vasculitis de pequeños vasos, especialmente con las descripciones de la púrpura, donde hubo mucha confusión que incluso ha persistido hasta el siglo XX. Al estudiar el artículo de Harold W. Jones y Leandro M. Tocantins47 del Departamento de Medicina del Jefferson Medical College en Filadelfia, sobre la historia de la púrpura hemorrágica, se entrelazan la descripción de la púrpura vascular, de la trombocitopenia y de la púrpura palpable que se observa en las vasculitis leucocitoclásticas. Este documento histórico, descrito en enero 13 de 1932, es una joya de la historia de la medicina. De acuerdo a la revisión de Dedekind48 sobre la etimología de la palabra púrpura, se considera como una palabra latina derivada de la palabra griega porphyra (Ïoðfúðá) designación que se obtuvo de un molusco (púrpura lapillus) por el color que emanaba. Esta palabra se utilizó por muchas centurias en Grecia y en Roma para designar el color púrpura y sólo se empezó a utilizar aplicado a una enfermedad en el siglo XVI47-48. La palabra petequia fue utilizada por Hipócrates49 en las descripciones de la fiebre de Tracia y Tesalia, donde menciona dicha palabra como (ºéëåî¾ áéìáòéôç ¾) relacionada con una fiebre petequial o con el escorbuto; también existen algunas descripciones de Celsus47, Galeno50 y Aetius51 pero al parecer relacionadas a un proceso infeccioso. En el siglo XVI la palabra púrpura se empezó a relacionar con enfermedades infecciosas de tipo febril, como la fiebre tifoidea y las plagas que emergieron en esas épocas, Porchon52 describió en 1688 sobre la púrpura relacionada con el sarampión y la viruela a finales del siglo XVI y comienzos del siglo XVII, específicamente en 1700. La expresión “púrpura sine febre”, “petechiae sine febre” empieza a utilizarse y podrían ser las primeras descripciones de la púrpura palpable. El término púrpura hemorrágica fue acuñado por ese extraordinario dermatólogo inglés, Robert Willan53, en la primera edición de su libro “On Cutaneous Diseases” en 1808, y no por GG Bauer54 quien publica su tesis sobre “púrpura hemorrágica” en 1824.

La primera descripción de la púrpura independiente de la fiebre, fue realizada por Amatus Lusitanus55, un médico portugués que estudió en la Universidad de Salamanca en su trabajo “Curationum medicinalum” en 1557, donde describe el “Morbus pulicaris absque febre”. Posteriormente Severus Eugalenus56 en 1658 describe la púrpura relacionada con el escorbuto y Laz Rivierus57 en la “Praxis Médica” en 1658 describe la púrpura relacionada con la peste. Paul Gotllieb Werlhof58, médico del rey Jorge II de Inglaterra, describe en 1735 la morbus maculosus Werhofii o la morbus maculosis hemorrhagicus. No es claro si Werlhof revisó la clasificación de Hornung59 realizada en 1734 en la cual dividía a la púrpura en 3 grupos: Simple, febril y escorbútica. Willan53 en 1801 analiza la descripción de Werlhof58 y la historia de las púrpuras realizada por Raymann60 en 1752. Las contribuciones de Robert Willan53 sobre el estudio de las púrpuras no se le ha dado todo el valor como corresponde, teniendo en cuenta que este dermatólogo inglés fue quien empezó a dilucidar y a clasificar las entidades médicas relacionadas con las púrpuras. Willan53 fue el primero en describir las manifestaciones abdominales, la enterorragia, la anasarca y la púrpura, condición que se denominó más tarde como púrpura de Henoch, nombre que le debía corresponder a Robert Willan53.

Figura 1. Dr William Heberden quien describió en 1801 el compromiso abdominal,
articular y cutáneo de la vasculitis de Henoch-Schonlein