Historia de las Vasculitis, La Poliarteritis Nodosa Parte II

En esta primera etapa de las descripciones históricas de las vasculitis, mencionamos la de Radcliff – Crocker y Williams185 quienes describieron un niño de 6 años quien consultó por la presencia de nódulos de color púrpura a nivel de las áreas de extensión de la piel de las manos, codos, rodillas y región glútea y denominaron a éstas lesiones como eritema elevatum diutinum, denominación que aún persiste.

Pero las primeras observaciones sobre estas lesiones, las describieron el célebre dermatólogo cirujano inglés Jonatham Hutchinson186 en 1888 y Bury187 en 1889. De todas maneras en el artículo de Radcliff-Crocker y Williams185, los autores diferencian el tipo Bury del eritema elevatum diutinum que ocurre en jóvenes mujeres con historia de gota y de reumatismo, de los casos de Hutchinson que ocurren en ancianos con gota.

Este tipo de diferenciación con el tiempo se abandonó, ya que no se pudo documentar y la confusión se incrementó cuando Radcliff-Crocker en 1902 describe el granuloma anular y se confunden las dos patologías.

Esta discusión se resuelve con los tres trabajos clásicos, el de Della-Favera188 en 1910, el de Weidman y Besancon189 en 1929 y el de Haber en 1955 en donde se documenta que el eritema elevatum diutinum y el granuloma anular son diferentes y el eritema elevatum diutinum constituye per se una vasculitis leucocitoclástica estrictamente cutánea.

De esta manera, hasta 1902, se habían descrito dos tipos de angeitis leucocitoclástica, el síndrome de Henoch-Schönlein y el eritema elevatum diutinun. El término “angeitis leucocitoclástica” fue popularizado por Bravermann para identificar la lesión patológica de la angeitis por hipersensibilidad, la púrpura de Henoch-Schönlein y las vasculitis de pequeños vasos de las enfermedades del colágeno.

Jonathan Hutchinson

Jonathan Hutchinson190, en Londres, al parecer, realiza la primera descripción de la arteritis de células gigantes en un paciente llamado Rumbold de 80 años de edad, padre del portero del London Hospital, cuya arteria temporal se encontraba inflamada, edematosa y dolorosa, que le impedía soportar su sombrero. Este dermatólogo, cirujano y escritor, creador de la Revista “Archives of Surgery” la denominó “peculiar form of thrombotic arteritis of the aged”.

Esta fue la primera descripción de la arteritis de células gigantes, y a pesar de ser la vasculitis más frecuente en la raza caucásica, paso desapercibida por 42 años, cuando los profesores Horton, Magath y Brown191-192 de la Clínica Mayo notaron que la arteria temporal (arteritis) era parte de una enfermedad sistémica y se practicó por primera vez una biopsia a nivel de la arteria temporal y se logró diferenciar de la poliarteritis nodosa191-192.

Otras descripciones: Fenómeno de Arthus e hipertensión arterial maligna

En 1903 Maurice Arthus y M. Breton193 describen algunas alteraciones morfológicas a nivel microvascular causadas por una hipersensibilidad a algunos agentes no tóxicos (suero de caballo), después de una re-exposición en la piel, generando una microvasculitis / o una microvasculopatía, reacción que se logró documentar a nivel experimental tres décadas después. En 1930 Klinge194 describe la necrosis hialina subendotelial en las paredes vasculares de animales sensibilizados a varios antígenos.

Posteriormente, otros investigadores alemanes como Vaubel195 en 1932 y Rösle196 en 1933, utilizando productos bacterianos y no bacterianos, generan en modelos animales lesiones parecidas a la fiebre reumática en venas y arterias en los corazones de los modelos animales. Estos cambios, los interpreta Von Glahn y Pappenheimer197 en un interesante artículo publicado en 1926 como una arteritis reumática y como una forma de periarteritis nodosa.

Antes de desarrollarse las tecnologías modernas para la detección de la hipertensión, Meyer98, en 1878, asoció la hipertensión arterial y la periarteritis nodosa al observar numerosos aneurismas a nivel de las arterias de mediano calibre, de las diferentes ramas de las arterias y postuló que la elevación de la presión arterial lesiona el tejido elástico de las arterias, lo que genera debilidad y rotura a nivel de estos sitios.

Lo que le llamó la atención a Meyer98, fue no observar este tipo de lesiones en las arterias pulmonares.

Paul Klemperer y Sadao Otani

En 1931, Paul Klemperer y Sadao Otani198 del Mount Sinai Hospital de Nueva York describen los cambios arteriolares de la hipertensión maligna en una serie de casos. Dos de ellos, las lesiones se parecían a lo que se describe en la periarteritis nodosa. En 1938, Child199 informa los cambios patológicos en perros hipertensos, al ocasionar vasoconstricción de las arterias renales; similar observación la hicieron Willens y Sproul200 en 1938, Wilson y Byrom201 en 1939 en ratas que fueron sometidas a una compresión de la arteria renal.

En 1943 Rich y Gregory202-204 investigadores del Johns Hopkins, al inyectar suero de caballo en forma intravenosa a conejos, generaban una forma de angeiitis necrotizante, parecida a la periarteritis nodosa. Esta observación de estos extraordinarios investigadores es la clásica descripción de la enfermedad del suero.

Todos estos trabajos que se inician con Meyer98 en 1878, Arthus193 en 1903, Klinge194 en 1930, Klemperer y Otani198 en 1931, Rösle196 en 1932 y los de Rich y Gregory202-204, generaron el concepto de enfermedades del colágeno, el entendimiento de la enfermedad del suero, el concepto de hipertensión maligna.

Estos estudios previos generaron los estudios posteriores de Vásquez y Frank Dixon205 quienes plantearon las primeras explicaciones de la patogénesis de las vasculitis en 1958.

Enfermedad del suero

Las primeras descripciones de la enfermedad del suero fueron narradas por un grupo de investigadores franceses como Beclere, Chambon y Menard206 al describir que las primeras observaciones empezaron a analizarse a través de Emil von Behring en 1891, al aplicar suero hiperinmune a niños con difteria.

Esta aplicación del suero hiperinmune se empezó a utilizar a finales del siglo XIX e inicio del siglo XX para tratar enfermedades infecciosas, por lo que ganó algo de popularidad su uso, pero se empezó a notar lo que denominaron los primeros observadores “Exantema sérico”, como una secuela al uso del suero.

La monografía clásica realizada por Clemens P. von Pirquet y Bela Schick207 en 1905, demuestran claramente las características clínicas del síndrome de la enfermedad por suero, que consistía en fiebre, rash, artralgias, artritis. La fiebre se presentaba 8 a 12 días después de la aplicación del suero anti-diftérico de caballo.

Von Pirquet

Trabajaba en Viena, donde desarrolló su trabajo sobre la enfermedad del suero, después de las observaciones sobre la aplicación de la terapia con suero heterólogo que desarrollaba von Behring, motivo por el cual este último recibió el premio Nóbel de Medicina en 1902. Von Pirquet y Schick207 en 1905, al utilizar suero heterólogo anti-estreptocócico, observaron que al aplicar la segunda dosis de este suero, aparecía una reacción de hipersensibilidad y sugirió que esta reacción se debía a una conexión directa en el animal, de anticuerpos al suero inyectado.

En el curso de sus observaciones sobre tuberculosis, él observó que al aplicar una segunda dosis de tuberculina, aparecía una reacción cutánea en forma más rápida y von Pirquet denominó esta reacción como alergia a la reacción inmune modificada.

El desarrollo del modelo básico animal inicial, para el estudio de las vasculitis fue desarrollado por los extraordinarios investigadores del Johns Hopkins, Rich y Gregory202-204 a partir de 1942 y por otros investigadores como Hawn y Janeway208, Fox209 en 1937, Germuth y Pollack210-211 en 1953 y 1958 y especialmente por Dixon, Vásquez, Weigle, Cochrane y Feldman212-214 en 1958, 1961 y 1963 quienes documentaron a través de estos experimentos generados de la enfermedad del suero, las primeras explicaciones de la patogénesis de las vasculitis.

Arteritis aguda o arteritis séptica

En el libro “Acute Inflammations of Arteries” del profesor de patología Howard T. Karsner215 del Western Reserve University y de la University Hospital of Cleveland se publicó una de las monografías editadas por la universidad de Chicago como “American Lectures in Pathology”, la serie No. 6. En ella el autor describe que Hayem en 1869 informa un caso de arteritis de origen infeccioso. Henry Thompson102 en Middlesex en 1877 describió otro caso que se confundió posiblemente con una poliarteritis nodosa. Estos casos posiblemente son los primeros de vasculitis séptica publicados en la literatura médica.