Utilidad de la cirugía endoscópica en el tratamiento de la epistaxis
**Luis Fernando Ochoa Sánchez, MD. Profesor de Otorrinolaringología,
Universidad de Antioquia, Medellín – Colombia. ESE Hospital La María.
Medellín-Colombia; **Byron López Tirado, MD. Residente II año,
Otorrinolaringología. Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.
Resumen
La epistaxis sigue siendo una de las urgencias más frecuentes y difíciles en el tratamiento de la otorrinolaringología.
Nuevas perspectivas en la utilización de la fibra óptica nos acercan a procedimientos con baja morbilidad y con una mejor y mas rápida recuperación.
En este trabajo fueron tratados19 pacientes con control endoscópico para epistaxis con un resultado del 100% y sin recidivas ni complicaciones posteriores.
Palabras clave: epistaxis, abordaje endoscópico.
Introducción
La epistaxis continua siendo una de las urgencias más frecuentes en el campo de la otorrinolaringología, y la que mayor alarma produce en pacientes, familiares y salas de urgencias.
Esta situación es debida en parte a lo súbito y a veces inmotivado de su iniciación, y a la capacidad de amenazar rápidamente la volemia del paciente.
Las dificultades en el control del sangrado van desde la inexperiencia del personal en los servicios de urgencias, debido en gran parte a la falta de un suficiente adiestramiento durante la formación profesional, lo que hace realizar técnicas inadecuadas ocasionando mayor morbilidad, hasta la carencia de los elementos mínimamente necesarios para llevar a cabo un diagnóstico y un correcto tratamiento.
El taponamiento anterior sigue siendo, en la mayoría de los casos, el procedimiento mandatorio para la coerción del sangrado nasal. Muy pocas veces, el tapón posterior es requerido como procedimiento complementario debido a que en aproximadamente un 90% de los pacientes, el sangrado es anterior (1).
Pero la dificultad en el tratamiento de pacientes con epistaxis no es escaso, los retaponamientos y los factores sistémicos asociados, entre otros, hacen que en un buen número de casos la epistaxis amenace la vida de los pacientes.
Las principales arterias implicadas en el sangrado suelen ser la etmoidal anterior y posterior, y la esfenopalatina. La coagulación monopolar bajo visión endoscópica se ha vuelto una importante opción para aquellos sangrados parcialmente localizados, y con mayor dificultad en el éxito en los de características difusas o en capas (2).
El endoscopio permite identificar sitios de sangrado posterior los cuales pueden ser cauterizados evitando el empaquetamiento. En los raros casos en los cuales no se localizan los sitios de sangrado, los paquetes de Merocel® son colocados por 48 horas (3).
La electrocauterización con endoscopia nasal lleva a menor incidencia de resangrado con pocas complicaciones e incomodidad, una disminución de la estancia hospitalaria y bajo costo de tratamiento. La parestesia palatina temporaria, presumiblemente debida a injurias térmicas al nervio palatino mayor, puede ocurrir hasta en el 8% (4, 5).
El daño de la desembocadura del conducto nasolacrimal, podría ocurrir con cauterización indiscriminada en el meato anteroinferior.
Materiales y métodos
Se realizó la intervención en 19 países para un total de 28 procedimientos (Tabla 1), durante el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 1999.
Tabla 1
Tipo de abordaje
El rango de edad osciló entre los 18 y 82 años, con una media de 46.7 años. La distribución por sexo fue de 4 :1 mujeres y hombres, respectivamente.
Para el procedimiento todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general, en posición de Fowler, y se utilizaron los endoscopios de 0º y 25º, adaptados a la torre de video, aplicación de algodones con oximetazolina al 0.5% y cánulas de aspiración, las cuales fueron recubiertas con tubos de polietileno dejando la punta y la base al descubierto para ser contactadas con el electrobisturí monopolar en fase única de coagulación.
Durante el proceso de aspiración y al momento de aplicar coagulación, se dan períodos de 1 ó 2 segundos en promedio, sobre el área sangrante.
Resultados
Las causas del sangrado que obligaron a la electrocauterización endoscópica fueron el predominio posterior, con un 64.3% (Tabla 2).
Tabla 2
Territorio de sangrado
Las causas del sangrado fueron aclaradas en la mayoría de los pacientes, como puede observarse en la tabla 3.
Tabla 3
Causa del sangrado
Todos los pacientes habían sido taponados previamente con los métodos convencionales (Tabla 4).
Tabla 4
Tipo de taponamiento
La totalidad de los pacientes fueron controlados por este método, con un promedio de duración de procedimientos de 45 minutos y un promedio de pérdida sanguínea de 400 c.c. Ninguno de ellos fue taponado posteriormente, y la totalidad fueron hospitalizados durante un promedio de 18 horas, sin antibióticos y con instilación de solución salina al 0.9% periódicamente por sus fosas nasales.
Ninguno de ellos recidivó en su sangrado y en controles posteriores a los 2, 8 y 30 días, ninguno refirió molestias. En la rinoscopia anterior no se evidenciaron lesiones septales o de mucosa que alteraran la vitalidad de ésta, tampoco se presentaron sinequias entre septo y pared lateral nasal.
Discusión
El taponamiento anterior sigue siendo el método más comúnmente utilizado y al que se puede acceder mas fácilmente para el control de la epistaxis.
En 1985 Tolsdorff, recomienda el control endoscópico como alternativa en la epistaxis (7) y Heermann introduce el bipolar a nivel de la cribiforme por visión endoscópica, recomendándolo sólo si después de tres días de taponamiento, el sangrado continuaba (8). La dificultad en el tratamiento de la pinza bipolar en la profundidad de las fosas nasales (9), ha hecho desarrollar el método a partir del monopolar con buenos resultados.
El endoscopio continua siendo, un instrumento versátil que nos permite llegar a sitios donde antes se dificultaba la visión directa, y con esto, la capacidad de controlar en forma más adecuada situaciones que en muchas ocasiones producen angustia, tanto en el profesional tratante, como en la familia del paciente.
La baja morbilidad del procedimiento hace que éste sea de elección donde las condiciones existan, ya que en muchos casos se reduce la tasa de hospitalización y de tratamiento antibiótico, haciendo que éste sea en la parte postoperatoria, más sencillo y fisiológico en cuanto a la ventilación del paciente, considerando los individuos por encima de la sexta década de la vida que en no pocas veces presentan trastornos crónicos de tipo restrictivo ventilatorio y cardiogénico, y que generalmente son los que presentan formas mas ruidosas de sangrado nasal.
Abstract
The epistaxis is still one of the most frecuent and difficult aspect in the field of ORL.
New perspectives on the use of optical fiber gets us closer to low morbility procedures also giving a faster and better recovery.
19 patients were treated under endoscopic control at the Maria Hospital, of epistaxis with a successful result of a
100% and without relapsing or getting any post complications.
Key words: epistaxis, endoscopic approach.
Correspondencia: fdocho@impsat.com
Bibliografía
- Loaiza O, Osorno M. Urgencias en nariz y oído. Otorrinolaringología. Medellín: Edit. Universidad de Antioquia, p. 28.
- Adema JM, Massegur, Bernal, et al. Cirugía endoscópica nasosinusal. 1994; p.199.
- Epistáxis. Med Clin of North Am.1999; 83 (1): 51-2.
- Elwany, Abdel-Fathah. Endoscopic control of posterior epistaxis. J-Laryngol-Otol 1996 May; 110(5): 432 -4.
- Bent and Wood. Complications resulting from treatment of severe posterior epistaxis. J Laryngol Otol. March 1999; Vol 113, p.252-4.
- O´Leary – Stickney-K, Makielski-K, Weymuller- EAJr. Arch-Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 sep; 118 (9): 966-7.
- Tolsdorff P. “Blutungsstillung in der nase mit bipolarer saung-und koogulationssonde unter endoskospischer Kontrolle”. Laryng Rhinol Otol 1995; 64: 394-8.
- Heermann J., Jr. “Endonasal mikrochirurgische siebeinausraumung bei blutdrucksenkung om halbsitcenden patienten”. HNO 1982; 30: 180-5.
- Edema JM, Mossegur, Bernal, et al. Cirugía endoscópica nasosinusal. 1994; p. 199-200.
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