La Bulimia como Trastornos de la Conducta Alimentaria

Capítulo V

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

Definición

La bulimia no tiene problema para su definición etimológica: deriva de bous (buey) y limos (hambre), aunque no sabemos si esto quiere decir “comer como un buey” o bien “comerse un buey” (34).

Hasta los años cincuenta se consideraba mas bien como un síntoma, encontrado en enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo, en problemas psiquiátricos como la esquizofrenia y en cuadros genéticos como el Prader Willi. Entonces comenzaron a describirse cuadros más específicos y se fué perfilando su entidad mas claramente, bajo el nombre de bulimia nerviosa, enquistada un poco en las descripciones de la anorexia nerviosa.

En 1979 Russell, (35) la “independiza” de la anorexia y la define como un Síndrome, bajo estos tres criterios:

Impulso irresistible de comer

Al comienzo le costaba un verdadero esfuerzo, tener que introducirse los dedos en la garganta varias veces, luego fué cada vez más sencillo, hasta que logró hacerlo simplemente comprimiendo el abdomen. Todo lo hacía sola en su cuarto, nadie sabía nada, “Betty” continuaba siendo la admiración en casa, su padre seguía diciendole al doctor Armando que su hija era la más inteligente y trabajadora.

En casa siempre sacaba el tiempo para ayudar en los “oficios” a la madre, era tan buena hija. Hasta que un día..en que estaba cantando “ yo soy así…” se desmayó. El gastroenterólogo no entendía el porqué el esmalte de sus dientes estaba destruido, como si le hubiesen echado ácido continuamente, no sabía tampoco como justificar la hemorragia digestiva por la tremenda irritación del esófago

El vómito autoinducido, de contenido gástrico ácido, altera el esmalte dental produce una esofagitis péptica severa, que puede lesionar seriamente la mucosa esofagica.

Diagnóstico

En 1994, se establecieron unos criterios (57) que hoy se aceptan sobre el diagnostico de la Bulimia Nerviosa:

a. Episodios compulsivos, periódicos y recurrentes, caracterizados por:

1. Ingestión en un periodo limitado de tiempo, p.ejemplo 2 horas de una cantidad de alimentos definitivamente mayor de la que la mayoría de las personas consumiría en tiempo y circunstancias similares.
2. Sensación de falta de control sobre el comportamiento alimentario, durante el episodio: por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o controlar lo que se está comiendo.

b. Comportamiento compensatorio inadecuado y recurrente con el fin de impedir el aumento de peso: autoinducción del vómito, uso indebido de laxantes, o diuréticos, u otros medicamentos. Enemas, períodos de ayuno y exceso de ejercicio físico.

c. Las compulsiones periódicas y los comportamientos compensatorios inadecuados ocurren en promedio dos veces por semana, por tres meses.

d. La autovaloración está definida marcadamente por el peso y la figura corporal

e. El disturbio no ocurre exclusivamente durante los períodos de anorexia nerviosa.

Características clínicas de las Bulimias:

Se distinguen dos tipos:

Tipo purgativo. Durante el episodio actual de Bulimia Nerviosa, el individuo regularmente se induce vomito, usa laxantes, diuréticos o enemas

Tipo no purgativo. Durante el episodio actual de BN el individuo utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados tales como ayuno o ejercicio físico severo, pero no autoinduce vomito, ni usa laxantes o diuréticos.

Etiología

Causas bioquímicas de la Bulimia.

En pacientes con bulimia se han encontrado alteraciones en los niveles de insulina, peptido C, glucosa y hormonas tiroideas, pero son posiblemente ocasionados por las bruscas variaciones metabólicas secundarias a periodos de ayuno, alternando con grandes comilonas. Hay una observación de Pirke quien encuentra niveles disminuidos de neuropeptido Y en pacientes bulimicas lo que explicaría la patológica capacidad para ingerir grandes cantidades de comida en corto tiempo., si recordamos que el NPY es una sustancia activa, que posee efectos antagónicos con la leptina y que puede asimilarse a un factor estimulante del apetito.

En este orden de ideas si se logra demostrar que existe en los bulimicos una reducción en cantidad o actividad de serotonina, responsable del llamado carbohydrate craving, o ansia de comer carbohidratos, tendríamos explicada una clara hipótesis que nos permite entender la etiología de la bulimia.

Al respecto hay ya serios trabajos de Blundell quien describe niveles bajos de serotonina y de su metabolito el 5-HIAA en liquido cefaloraquideo de pacientes con bulimia,y que tienen relación además con la frecuencia de episodios compulsivos de comer.

Nosotros podemos especular entonces que cuando existen niveles bajos de serotonina, asociados a cuadro depresivo, el organismo se “automedica” ingiriendo grandes cantidades de comida, con lo que busca elevar los niveles de serotonina. Es esperanzador, confirmando lo anterior que ya hay trabajos promisorios utilizando inhibidores de la recaptación de serotonina publicados por Wallin (36) en el Acta Psiquiátrica escandinava, y lográndose una reducción en la frecuencia de los episodios bulimicos, (Lea También: Trastorno Compulsivo del Comer (TCC))

Sin embargo nos parece prudente distinguir:

Cuando se valora la historia clínica del paciente, entre la sobreingesta casual, por ejemplo en un banquete de celebración donde se puede ingerir mayor cantidad de comida de la habitual, donde las distintas comidas son escogidas, y saboreadas, y donde hay un ritual social que respetar. Eso es simplemente tener buen gusto y buen apetito un día determinado.

En la bulimia, los alimentos casi no se saborean. El bulímico devora, engulle la comida, pero no la “paladea”, no le saca el gusto.

Es también importante valorar con precaución la “medida” del paciente que califica como sobreingesta, para unos pueden ser cuatro filetes de carne, bien acompañados, mientras para otros pueden ser dos empanadas. Recordemos que el paciente con obesidad tiene tendencia a juzgar erróneamente las cantidades bien por defecto “ yo, apenas como : igual que un pajarito” o por exceso” tragué, mas que comí..”

Factores de riesgo

Fundamentalmente hay que dar valor al aspecto psicológico previo, y así sabemos que un tercio de pacientes con BN presentan antecedentes de cuadros depresivos previos al inicio de la enfermedad, y que se han descrito también cuadros de ansiedad y baja autoestima.

Existe una “personalidad bulímica?

Es dificil esquematizar, pero partiendo de una base clínica, se considera que la bulimia puede tener en principio tres modos de expresión:

El primero que comienza en anorexia; El segundo que puede llarse bulimia simple, y el tercero complicado con otros factores como adicciones, droga, promiscuidad, etcétera.

De esta manera se puede, reseñar una “silueta” de la personalidad bulímica así:

• Autoestima baja, dependencia de la figura corporal
• Error en la propia identificación..”No sé como soy…”
• Fluctuación del humor, con tendencia a la ansiedad, e irritabilidad
• Miedo a ser excluido (a) o rechazada por el “grupo”
• Ideas compulsivas, sobre la comida, la moda, la vida social
• Disociación entre el mundo real y otro tipo de mundo oculto, propio, en el cual lo predominante es la autoagresión a la menor dificultad.

Sin embargo el factor más importante a nuestro juicio es la misma obesidad, y más que ella la incorporación del concepto de “dieta”, un termino que nos parece inadecuado y es el motivo justamente para que en otras publicaciones nuestras (“Obesidad a la carta” (67), “Obesidad una autopista hacia el infarto“ (68), lo sustituimos por “planes nutricionales”, o “programas nutricionales” o mejor dicho “Consejos dietarios” Es excepcional encontrar BN en pacientes que no están haciendo o planeando hacer una “dieta”