Factores que modifican la Conducta Alimentaria

Capítulo III

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

El control del apetito en los trastornos de la conducta alimentaria:
Mecanismo fisiológico del control del apetito
Señales de saciedad

“Me es imposible doctor, si comienzo a probar el pan, el de maíz que es el que me gusta más, no puedo parar.. puedo comerme seis o siete o más si estoy angustiada, el otro día regresando del entierro de mi padre, encontré en el comedor el pan listo para el almuerzo familiar. Podrá Ud. creer que prácticamente me comí toda la bandeja ¿Qué enfermedad es esta?”

Factores que pueden modificar la conducta alimentaria

Los conceptos de hambre y saciedad son bien entendibles, pero hay una serie de circunstancias que pueden alterar los mecanismos del apetito y de la saciedad.

Un ejemplo es el típico “aperitivo” tan común en España; donde la idea es justamente estimular el apetito, con buen gusto: una copita de jerez seco lleno de aromas y sabor que estimulan el parasimpático haciendo secretar todas los productos del aparato digestivo, acompañados de algo “sabroso” como aceitunas o boquerones en vinagre o jamón serrano. Esto abre el apetito a cualquiera.

Pero si unos minutos antes de comer, se ingieren comidas dulces muy seguramente el efecto será opuesto.

Esto ha sido comprobado experimentalmente y ha dado lugar al concepto de efecto sacietogénico de los distintos nutrientes que es bajo para las grasas, intermedio para las proteínas y alto para los hidratos de carbono. Entre los factores que pueden modificar la ingesta tenemos:

Gustos familiares o heredados.

Es característico de las familias numerosas, donde el ritual de las comidas, su composición, calidad y cantidad se perpetúan a lo largo de los años. Se ha descrito alta correlación para las salsas, el café y la cerveza.

Palatabilidad.

Es clásico que los niños prefieran alimentos de sabor dulce a los salados o insaboros. Se especula que sea un efecto protector contra sustancias tóxicas, que característicamente poseen sabores amargos. La mujer es también más sensible al sabor amargo

Grado de nutrición.

La cantidad de comida ingeridas, -y esto ha sido comprobado experimentalmente- guarda relación con la necesidad de recuperación nutricional del peso perdido, se ha visto que niños en recuperación ponderal aumentan automáticamente la cantidad de comida ingerida hasta llegar a su peso normal, luego reducen drasticamente la ingesta.

Proporción de tejido adiposo y nivel de TG.

A través de la leptina, el organismo puede establecer un calculo de los depósitos de trigliceridos en el tejido adiposo y puede de esta manera modular la ingesta de comida así como el tipo de nutrientes que considere necesario.

Niveles hormonales.

El conocido sindrome de tensión premenstrual, en plena fase luteal, se acompaña de un incremento transitorio, a veces muy marcado del apetito. Son también reconocidos los cambios en peso y apetito que acompañan los eventos sexuales femeninos: menarquia, embarazo, lactancia, menopausia.

Factores del medio ambiente.

Hay informaciones algunas contradictorias sobre la influencia de las estaciones y de la mayor exposicion a la luz solar en los meses de verano sobre la conducta alimentaria. Se han encontrado preferencias por comidas descremadas “light”, en los meses de verano y de proteinas y grasas cuando hay menos luz (influencia de la melanotonina?)

Aspectos psicológicos.

Es bien conocido que la depresión altera el apetito, y que la ingestión de comidas dulces es para algunas personas el mejor antidepresivo. Seguramente los niveles de serotonina en el cerebro son los reguladores de estas conductas. Nosotros creemos (ver capitulo de pequeñas perversiones de la conducta alimentaria) que hay una clara relación entre el estado de animo y las variaciones en la cantidad o calidad de las comidas apetecidas o ingeridas.

Intención de adelgazamiento.

Como queremos enfatizar, son justamente loas personas que deciden iniciar un plan de adelgazamiento, particularmente si lo hacen mediante una “dieta” de tipo restrictivo – no prescrita por medico especialista- lo que motiva que luego de unos días, aparezcan señales de insatisfacción, de “hambre contenida”, que conducen a romper el plan, “disfrutar” de un atracón o “binge”, tener luego sentimientos de culpa, regresar al plan hipocalórico y reiniciar el circulo vicioso que puede desembocar, lo reiteramos en anorexia o bulimia nerviosas.

El control del apetito en los trastornos de conducta alimentaria

Mecanismos fisiológicos de control del apetito

Considerando que el control de la ingesta alimentaria o de energía es de hecho un componente del balance calórico, el control del apetito tiene enorme influencia en su regulación, ya que si este balance se hace positivo, se produce sobrepeso u obesidad.

La expresión del apetito puede hacerse: por mecanismos sensitivos que responden a las características de un alimento determinado- aspecto hedónico; respuesta fisiológica postingesta, pero pre-absortiva del tracto gastrointestinal, traducida por señales que reflejan cantidad y calidad del alimento ingerido; señales postabsortivas que se generan en el rápido turnover del alimento ingerido (glucógeno) y señales lipostáticas emanadas de la reserva adiposa.

Señales de saciedad

Son fundamentalmente inhibitorias, interrumpiendo el deseo de comer y provienen: del tracto gastrointestinal que está equipado con quimioreceptores especializados que envían información al cerebro a través del nervio vago. Luego en la fase postabsortiva los nutrientes que atraviesan la barrera intestinal y que son metabolizados constituyen otra serie de señales de saciedad.

Intervienen también:

La distensión gástrica postingesta y peptidos intestinales neurotrasmisores: GLP-1, CCK, amilina, enterostatina, bombesina, somatostatina y a nivel central NPY y leptina.

Comer compulsivamente.

Existe una dificultad en lograr una traducción adecuada del termino inglés binge eating que describe cumplidamente los episodios de ingesta descontrolada de grandes cantidades de alimentos en corto tiempo, y que literalmente sería “parrandero comilón”, Propone Coutinho (25) adoptar el término de “ataques de comer”, mientras que Appolinario, no considera adecuado “orgía alimentaria” y predice que prontamente estaremos conjugando el verbo “bingear” Nuestra propuesta es que lo denominemos como Trastorno Compulsivo del Comer (TCC)

Las primeras descripciones de comer compulsivamente corrieron a cargo de Hamburger y de Stunkard.

Repasando un viejo tomo de las Clínicas Medicas de Norteamérica, encontramos la descripción de Stunkard (26) quien clasifica los trastornos del comportamiento alimentario en tres tipos:

1). El”comedor nocturno”, 2). El “parrandero comilón y 3). El “comer sin saciarse”. Los dos primeros relacionados con problemas emocionales y seguidos de episodios de arrepentimiento y el tercero de origen puramente orgánico

El comedor nocturno, en lenguaje anglosajón NES Night Eating Syndrome, ha sido revisado recientemente (Cavaggioni, 1999 (27) según este autor, pese a que ha sido estudiado desde el punto de vista organicista y fisiológico, debe ser interpretado mas bien como una entidad psicosomática.

El NES está descrito como un trastorno del sueño, caracterizado por frecuente despertar con una apremiante sensación de ingerir, mejor “devorar” grandes cantidades de comida, situación que si no es satisfecha impide volver a conciliar el sueño.

Caracteristicamente el sujeto está plenamente conciente de sus actos y recuerda claramente al día siguiente todo el episodio. A diferencia de otros cuadros neurofisiológicos patológicos como el síndrome de Frolich todas las estructuras corticales que regulan el apetito están normalmente conservadas.

La teoría de Cavaggioni es que la necesidad, la voracidad por la comida no significa una respuesta fisiológica a sensación de hambre sino la manifestación de una alteración psiquica que puede explicarse por dos mecanismos posibles:

A) El alimento se convierte en un sustituto de un “vacío interno” angustioso. La comida actúa momentaneamente como un sedativo, que como no alcanza para compensar ese vacío, tiende a repetirse.

B) Un trasfondo emocional convierte el alimento en un objetivo malo, que debe ser destruido a toda costa, por lo que la voracidad se convierte en un elemento destructor, que anula el objeto indeseado.

El pronostico de estos pacientes, establecido su cuadro clínico es sombrío ya que ni siquiera normalizando electrofisiológicamente el sueño, se logra la curación. Al parecer se precisa un estudio y tratamiento psicológicos a largo plazo.

El prototipo del “parrandero comilón” es característico, tiene muchas semejanzas con los casos de alcoholismo “social”, a diferencia del comedor nocturno, este ingiere grandes cantidades de comida, pero en forma episódica, casi siempre coincidiendo con un stress, la caracteristica es comer excesivamente, desaforadamente en cortos espacios de tiempo y con un sentimiento de culpa y autocastigo posteriores, sin actos purgativos.

C) El “comer sin saciarse”, lo describe Stunkard en sujetos con lesiones organicas localizadas en el sistema nervioso central: el primer caso se presentó en un paciente con una encefalitis, El cuadro consiste en que se ingiere grandes cantidades de comida, sin que aparezca la sensación de saciedad. No hay relación con estados psicológicos previos o causas desencadenantes. (Lea También: La Anorexia como Trastornos de la Conducta Alimentaria)

El papel de los “snacks”.

En la práctica clínica, como queremos enfatizar, la mayoría de los trastornos de la conducta alimentaria no entran en las categorías extremas como la anorexia o la bulimia, Son las formas leves de anomalías del comportamiento alimentario,- como los Trastornos Compulsivo del comer TCC – las que se observan con mayor frecuencia, son las que nosotros creemos constituyen la base de la mayoría de situaciones de sobrepeso u Obesidad. Sabemos que estos TCC consisten habitualmente en una ingesta excesiva de hidratos de carbono, en especial dulces, y de alimentos ricos en grasas.

Los llamados “snacks”- hoy tan de moda- juegan aquí un papel muy importante. Wurtman del Instituto de Teconología de Massachusetts, analizó el comportamiento frente al consumo de “snacks”en una población de pacientes con sobrepeso, que manifestaban ser: “carbohidrato-dependientes”.

Se hizo una evaluación cuantitativa, que mostró una marcada preferencia por los “snacks” ricos en hidratos de carbono, consumidos principalmente en las ultimas horas de la tarde. Estos “snacks” eran ricos en grasas promediando un 43 a un 61% de las calorías totales, e hidratos de carbono simples hasta un 42 %.

En este estudio se comprobó tambien que estos pacientes muestran una marcada preferencia por todo tipo de alimentos dulces: (bombones, helados, chocolatinas, etc). Esta autentica adicción a los azúcares conduce a un consumo excesivo de grasas, ya que según los analisis nutricionales muchos postres dulces están compuestos tanto por azúcar como por grasas. Si “traducimos” lo anterior a una tabla, el resultado es el siguiente:

Tabla No. 1 Velocidad de absorción de acuerdo con las calorías

Espectro calórico: (Kcal/100 gr.)

El abandono del habito de fumar. Creemos que es de todos admitido que la Obesidad y el habito de fumar están inversamente relacionados. Es muy frecuente oir en nuestra consulta la frase de “Doctor, es bien claro: mi peso ha aumentado desde el día en que decidí dejar el cigarrillo”.

También es cierto que a muchos fumadores a quienes se les aconseja dejar de hacerlo, tienen como principal excusa, que el miedo a engordar les impide dejar el cigarrillo…Aunque estos hechos son ciertos, al parecer la eliminación del cigarrillo, solo afecta- según un estudio reciente- a 10 % en hombres y 13 % en mujeres y los aumentos de peso son del orden de 3 a 6 kilos. Pero de todos, es evidente que se precisa un plan de control de peso y del apetito en los pacientes que deciden dejar de fumar.

Al igual que el apetito de comer, la apetencia por el cigarrillo puede considerarse un modelo de conducta que incluye aspectos cognitivos, sensoriales y fisiológicos, que pueden en algun momento influir en las variaciones de apetito y consecuentemente de peso.

Además fumar es entonces una actitud que puede sustituir otros tipos de conducta: comer, por ejemplo. Y esto puede explicarse porque la nicotina (Tellier, 66) por un lado estimula los puntos sensitivos a nivel de orofaringe- relacionados con apetito- y por otro, siendo un potente agonista colinergico tiene efectos sobre el sistema nervioso central.

Así, se han encontrado receptores especificos para la nicotina a nivel cerebral, localizados fundamentalmente en tálamo. hipotalamo, hipocampo y corteza, y en las autopsias de fumadores, estas zonas aparecen hipertrofiadas.

Un hecho interesante de orden experimental, es que se ha observado cómo la administración de nicotina, produce una reducción consecuente de la apetencia por ingerir hidratos de carbono, en la practica esta relación parece comprobarse desde el extremo opuesto: para dejar de fumar, chupar un caramelo..es efectivo….

En consecuencia, cobra fuerza la hipotesis de que existen medidores neurohormonales entre la nicotina y el apetito, recordando que si se manipula la actividad de la serotonina (hay varios estudios con dexfenfluramina), se logra impedir la ganancia de peso post supresión del habito de fumar.